Пример диагностики декомпрессионного заболевания средней степени тяжести

Водолаз, ранее дважды болевший декомпрессионной болезнью, в вентилируемом снаряжении на илистом грунте стропил крупногабаритный объект. Глубина 42 м, экспозиция на грунте 43 мин. Декомпрессия проводилась по основному режиму. После выполнения предусмотренных режимом выдержек под водой на 15 и 12 м переведен в барокамеру для проведения декомпрессии на поверхности. Процесс перевода занял 8 вместо положенных 6 мин. Других нарушений режима декомпрессии не было. Температура в барокамере плюс 10 С. Через 40 мин после окончания декомпрессии водолаз почувствовал неловкость в правом коленном суставе, которая вскоре сменилась болью. Вопреки требованиям Правил за медицинской помощью обратился только через 2 ч, когда боль стала сильной (при ходьбе вынужден был прихрамывать). Других признаков заболевания не было.

Типичная клиническая картина (боль в коленном суставе, появившаяся через 40 мин после окончания декомпрессии и приведшая к нарушению функций сустава из-за запоздалого обращения за помощью) на фоне несколько осложненных условий спуска (илистый грунт, декомпрессия по основному режиму, задержка при переводе в барокамеру и низкая температура в ней), а также индивидуальные особенности водолаза, позволяет поставить диагноз — декомпрессионное заболевание средней степени тяжести.

Вопрос о необходимости проведения дифференциальной диагностики может встать при нетипичных условиях возникновения болезни, при нехарактерных симптомах и необычном времени их появления. Дифференциальная диагностика проводится водолазным врачом. При этом должны быть учтены анамнез (результаты опроса больного) и симптомы возможных неспецифических острых или хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной системы, органов дыхания, сердца, желудочно-кишечного тракта и других систем. С целью повышения объективности диагностики может использоваться ультразвуковая аппаратура для определения степени декомпрессионного газообразования в организме. Аппаратура должна использоваться в соответствии с инструкцией по ее эксплуатации.

Первая медицинская помощь при любой степени тяжести декомпрессионной болезни заключается в срочном проведении лечебной рекомпрессии. Рекомпрессия проводится по одному из трех режимов, указанных в табл. 1 приложения 2 Правил.

Режим 1 используется при легкой, режим 2 — при средней и режим 3 — при тяжелой степени декомпрессионного заболевания. Рекомпрессия должна быть проведена тем быстрее, чем тяжелее декомпрессионная болезнь.

При возникновении декомпрессионного заболевания на поверхности после окончания обычного водолазного спуска рекомпрессию необходимо начинать сразу же после установления диагноза и проводить ее со скоростью 10−20 м вод.ст./мин. Усиление болей или других симптомов декомпрессионного заболевания в ходе рекомпрессии не является основанием для ее замедления. После достижения максимального лечебного давления больному необходимо дать в размельченном виде одну таблетку аспирина (0,5 г) и обильное питье (чай, кофе, компот и т. п.). Одновременно принимаются меры к вызову водолазного врача.

При возникновении симптомов декомпрессионного заболевания во время проведения декомпрессии в воде необходимо перевести водолаза на две остановки глубже, выдержать на более глубокой остановке 15 мин и после этого перейти на режим, расположенный в таблице на строчку ниже того режима, по которому проводилась декомпрессия. При сохранении симптомов или их повторном появлении водолаза следует за 1−2 мин поднять на поверхность с остановки, обозначенной звездочкой в таблице (или с остановки, находящейся на меньшей глубине), и за 3−4 мин поместить в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии. Лечебная рекомпрессия проводится по режиму 3.

При возникновении симптомов декомпрессионного заболевания во время проведения декомпрессии по рабочему режиму в барокамере необходимо перевести заболевшего водолаза на лечебный режим, соответствующий тяжести заболевания. Если до этого водолаз пробыл на декомпрессии более 30 ч, пользоваться режимом лечебной рекомпрессии в полном объеме запрещается. В этом случае из-за опасности отравления кислородом воздуха рекомпрессия производится так же, как при лечении рецидива декомпрессионного заболевания.

В случае вынужденного подъема водолаза с грунта на поверхность без соблюдения режима декомпрессии срочно должна быть проведена лечебная рекомпрессия в барокамере. При выборе режима лечебной рекомпрессии следует руководствоваться данными рисунка зон декомпрессии, исходя из глубины и экспозиции на грунте.

Если аварийный водолаз находился в зоне А, то лечебная рекомпрессия, как правило, не проводится. Исключение составляют следующие случаи:

осуществлялись повторные спуски в зоне, А с декомпрессией по рабочим режимам;

при работе водолаза на грунте на него воздействовали неблагоприятные факторы, ускоряющие насыщение организма азотом (тяжелая физическая работа, повышенные концентрации углекислого газа, высокая температура воды и др.).

В этих случаях после экстренного подъема на поверхность водолаза в течение 3−4 мин раздевают и помещают в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 1. При потере водолазом сознания под водой или после подъема на поверхность лечебная рекомпрессия проводится по режиму 2 во избежание осложнений, связанных с возможной баротравмой легких. После безостановочного подъема водолаза из зоны Б его также в кратчайший срок (до 3−4 мин) помещают в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 2. При неэффективности режимов 1 и 2, когда в течение 30 мин под давлением 5 или 7 кг/см² симптомы заболевания не исчезают, необходимо перевести водолаза на режим 3.

Если аварийный водолаз оказался в зоне В, то его вначале поднимают по основному режиму декомпрессии до остановки на глубине 18 м. Безостановочный подъем возможен с декомпрессионных остановок, расположенных на глубинах 18 м и менее. При этом на остановке, с которой будет совершен безостановочный подъем водолаза, должна быть завершена выдержка, предусмотренная основным режимом декомпрессии.

Для перевода аварийного водолаза, потерявшего сознание, с грунта до остановки на глубине 18 м необходимо направить под воду страхующего водолаза. В обязанности страхующего водолаза в этом случае входит:

определение состояния аварийного водолаза (наличие или отсутствие сознания и дыхательных движений);

принятие возможных мер по снабжению пострадавшего воздухом;

подготовка пострадавшего к транспортировке (распутывание, возвращение в нормальное положение при переворачивании и т. п.);

транспортировка и страховка аварийного водолаза при проведении декомпрессии под водой до глубины 18 м;

завершение собственной декомпрессии установленным порядком после подъема аварийного водолаза на поверхность.

На поверхности аварийный водолаз быстро (за 3−4 мин) помещается в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 3.

Если из зоны В водолаз всплыл, пропустив все остановки, то его необходимо в кратчайший срок (за 3−4 мин) поместить в барокамеру и подвергнуть лечебной рекомпрессии по режиму 3. Рекомпрессия в этом случае должна проводиться с максимальной скоростью, невзирая на состояние барофункции ушей и придаточных пазух носа. Повторное погружение водолаза на грунт в таких ситуациях менее целесообразно, так как чревато непредвиденными осложнениями.

Перед помещением аварийного водолаза в барокамеру с целью быстрейшего начала лечебной рекомпрессии снимаются только громоздкие узлы снаряжения и водолазу предоставляется возможность дышать атмосферным воздухом. Водолазная рубаха (гидрокомбинезон, гидрокостюм) снимается или разрезается в барокамере. При этом все мероприятия по оказанию первой медицинской помощи по восстановлению дыхания и кровообращения проводятся в барокамере. При отсутствии барокамеры у места спуска заболевшего водолаза надо немедленно доставить к месту ее нахождения.

Во время транспортировки пострадавшему рекомендуется давать для дыхания кислород при помощи кислородного дыхательного аппарата или ингалятора (при отсутствии угрозы или признаков отравления кислородом). Больного должно сопровождать лицо, допущенное к медицинскому обеспечению водолазов.

Первая врачебная помощь предусматривает в дополнение к лечебной рекомпрессии проведение медикаментозного лечения.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь включает выбор режима лечебной рекомпрессии, соответствующего тяжести декомпрессионного заболевания, и проведение рекомпрессии в сочетании с медикаментозным лечением.

Допускается замена лечебного режима, выбранного на этапе первой медицинской или первой врачебной помощи, в случае его недостаточной эффективности, на другой режим. При наличии показаний разрешается использование кислородного режима 4.

При любой степени тяжести заболевания для предупреждения сгущения крови показан аспирин по 0,5 г в размельченном виде через каждые 6 ч в течение 2−3 суток. При тяжелой степени дополнительно необходимо ввести гепарин (20 000 ед. однократно внутривенно в первые часы заболевания).

Во всех случаях показано обильное питье на протяжении всего периода лечебной рекомпрессии. При тяжелой степени декомпрессионной болезни жидкость вводится также внутривенно. Для этого в барокамере необходимо установить систему для длительных внутривенных вливаний.

Вводятся изотонический раствор хлорида натрия и 5%-ный раствор глюкозы по 1−2 л в сутки. До начала перфузионной терапии и в процессе ее проведения следует применять эуфиллин (5−10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно, капельно), оказывающего сосудорасширяющее действие, особенно в отношении коронарных, мозговых и почечных артерий. С целью десенсибилизирующего воздействия следует ввести внутримышечно димедрол (1%-ный раствор, 1−2 мл). В целях улучшения тканевой перфузии, уменьшения проницаемости капилляров и увеличения сердечного выброса целесообразно назначение преднизолона 0,015−0,03 г (внуривенно капельно). Для предупреждения осложнений, связанных с выраженной активизацией свертывающей системы крови, может применяться фибринолизин в соответствии с инструкцией по его использованию. Длительность применения фибринолизина должна устанавливаться в зависимости от результатов биохимических анализов крови (фибриноген, протромбин, толерантность крови к гепарину). При параличах и парезах показано введение церебролизина по одной ампуле (1 мл) внутимышечно один раз в день и гаммалона (аминалона) по 0,5−1,25 г три раза в день. С целью улучшения тканевых процессов может применяться кокарбоксилаза в чередовании с аденозинтрифосфатом внутримышечно. Каждый препарат вводится по показаниям через день по 1−2 мл.

В процессе лечения декомпрессионной болезни по показаниям применяют сердечные, бронхолитические и диуретические средства, а также антибиотики и сульфаниламидные препараты.

При болях в мышцах, суставах и костях на этапе декомпрессии показано применение местных тепловых физиотерапевтических процедур (парафин, грелки).

Для профилактики легочной формы отравления кислородом при использовании режима 3 (особенно при лечении рецидивов) больному следует назначать аскорбиновую кислоту по 0,1 г четыре-пять раз в день и витамин Е по чайной ложке один раз в день.

В случае пареза или паралича тазовых органов показаны катетеризация мочевого пузыря, очистительные клизмы и паранефральная блокада, проводимая по обычной методике. Для предупреждения пролежней больного необходимо периодически переворачивать с бока на бок и на спину, протирая кожу в области поясницы и крестца спиртом. Постельное белье такому больному необходимо менять в барокамере по мере необходимости, но не реже одного раза в сутки.

Наиболее частым осложнением в процессе лечения декомпрессионного заболевания является его рецидив (повторное появление признаков заболевания). В случае возникновения рецидива в процессе или после окончания режимов лечебной рекомпрессии проводится повторная лечебная рекомпрессия по конечной части режима 3.

Начинать повторную рекомпрессию следует незамедлительно, не дожидаясь усиления симптомов. Компрессию проводят воздухом со скоростью 10−20 м вод.ст./мин до заметного улучшения состояния больного. В процессе повышения давления через каждые 10 м вод.ст. делают остановку на 5−10 мин. В это время внимательно наблюдают за состоянием больного.

После остановки, на которой за 5−10 мин наступит отчетливое улучшение состояния больного, давление повышают еще на 10 м вод. ст., но не более чем до 70 м вод.ст./мин. При этом во избежание отравления кислородом воздуха выдержка под избранным избыточным давлением от 22−42 м вод.ст.-3 ч, под давлением от 42−50 м вод.ст. — 2 ч, под давлением 55−60 м вод.ст. — 1 ч, под давлением 65−70 м вод.ст.- 30 мин. После исчезновения или заметного ослабления симптомов заболевания больной выдерживается под избранным давлением дополнительно 1 ч, но не более указанного выше лимита времени для данной глубины. Превышать этот лимит запрещается даже при отсутствии выраженного эффекта в процессе повторной лечебной рекомпрессии. После окончания выдержки под избранным давлением декомпрессия проводится по конечной части режима 3, причем продолжительность выдержек на каждой из остановок увеличивается в 1,5 раза.

Пример. В процессе декомпрессии по воздушному режиму лечебной рекомпрессии 1 под давлением 4 м вод.ст. возник рецидив декомпрессионной болезни (появились боли в коленных суставах). Давление было повышено воздухом до 14 м вод.ст.; после 10-минутной выдержки состояние больного не улучшилось. Давление было повышено воздухом до 24 м вод.ст.; через 5 мин пребывания под этим давлением боли в коленных суставах заметно уменьшились. Давление было повышено воздухом до 34 м вод.ст.; через 20 мин пребывания под давлением 34 м вод.ст. симптомы заболевания исчезли. Больной под этим давлением был выдержан еще 60 мин, после чего приступили к декомпрессии по конечной части режима 3. Первая остановка под давлением 32 м вод.ст., выдержка 53 мин (35 мин 1,5); вторая остановка под давлением 30 м вод.ст., выдержка 75 мин (50 мин 1,5) и т. д.

Запущенные, хронические или не полностью вылеченные декомпрессионные заболевания могут сопровождаться различными осложнениями. Наиболее часто поражается нервная и костная системы. Это проявляется потерей или изменением кожной чувствительности, возникновением параличей, парезов (частичных параличей), нарушением функций тазовых органов. Со стороны костной системы наблюдаются остеонекрозы (омертвение участков кости), остеопорозы (рассасывание костного вещества).

Лицам, выполняющим обязанности по медицинскому обеспечению водолазных спусков и работ, особенно не имеющим медицинского образования, в сложных условиях водолазных работ при дефиците времени определенную сложность представляет правильная постановка диагноза и быстрый выбор режима декомпрессии при внезапных специфических заболеваниях — острой декомпрессионной болезни и баротравме легких, особенно при сочетании их с другими заболеваниями и травмами. С такой же сложностью приходится сталкиваться и при назначении симптоматической медикаментозной терапии, которая основана именно на симптомном (синдромном) принципе.

Для облегчения этого процесса после рассмотрения всех возможных заболеваний водолазов нами предложены:

• — типовая схема принятия решения при лечебной рекомпрессии;
• — таблица диагностики профессиональных водолазных заболеваний;
• — таблица симптоматического медикаментозного лечения водолазных заболеваний.

Основным средством предупреждения декомпрессионного заболевания является правильный выбор и строгое соблюдение режимов декомпрессии в соответствии с требованиями инструкции. Во время декомпрессии в конце каждой выдержки, продолжительность которой более 10 мин, водолазу следует изменить положение тела и сделать несколько легких физических упражнений руками и ногами. Делать такие упражнения в начале очередной выдержки запрещается. Особое внимание следует уделять выбору режимов декомпрессии при повторных погружениях. Необходимо также не нарушать режим труда и отдыха, соблюдать сроки допуска к спускам после перенесенных заболеваний, установленные ВКЭК, лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения или водолазным врачом (фельдшером) здравпункта. Следует также систематически заниматься видами спорта, развивающими выносливость к продолжительным физическим нагрузкам, осуществлять закаливание организма (адаптировать организм к резкой смене высоких и низких температур).