Организация ухода за возбужденными больными

Работа медицинского персонала в условиях психоневрологических учреждений отличается от таковой в других больницах и имеет ряд особенностей. Эти особенности обусловлены главным образом тем, что многие психические больные не понимают своего болезненного состояния, а некоторые вообще не считают себя больными. Кроме того, у больных с расстроенным сознанием может наблюдаться резкое двигательное возбуждение. В связи с этим к медицинскому персоналу в психиатрических больницах предъявляют особые требования: постоянная бдительность, выдержка и терпение, находчивость, чуткое, ласковое отношение и строго индивидуальный подход к больным. Большое значение имеет согласованность в работе всего коллектива сотрудников отделения.

Знание всех деталей по уходу и надзору за психически больными является необходимым условием работы медицинской сестры в психиатрической больнице. Прежде всего следует остановиться на том, какими должны быть поведение медицинского персонала в отделении психиатрической больницы и отношение к психически больным.

Во-первых, медицинская сестра обязана хорошо знать не только всех больных отделения по фамилии, имени и отчеству, но и в какой палате находится больной, каково его физическое состояние на текущий день, знать общее число больных в отделении и причину отсутствия некоторых из них. Необходимо обращать особое внимание на больных, нуждающихся в специальном наблюдении и уходе. Об этом медицинская сестра узнает при обходе отделения, который делает врач, из сестринских дневников и пятиминутках. Во-вторых, необходимо точно узнать все назначения, сделанные врачом, и строго выполнять их в указанное время.

Обращение со всеми больными должно быть серьезным, вежливым, приветливым и участливым. Думать о том, что больные этого не понимают и не ценят, глубокое заблуждение. Однако не следует впадать в другую крайность: быть чрезмерно ласковым, слащавым в обращении с больными, разговаривать с ними заискивающим тоном. Это может раздражать и волновать больных. Нельзя отдавать явное предпочтение и уделять особое внимание одному из больных и пренебрежительно относиться к другим. Это так же не остается незамеченным и вызывает справедливое недовольство.

Если у больного начинается двигательное или речевое возбуждение или вообще наступает резкая перемена в состоянии, медицинская сестра обязана срочно поставить об этом в известность лечащего или дежурного врача. Среднему медицинскому персоналу не разрешается самостоятельно назначать лекарства или процедуры, перемещать больных из одной палаты в другую или даже в пределах одной и той же палаты.

В присутствии больных нельзя обсуждать состояние здоровья кого-либо из них, говорить о его заболевании, высказывать суждение о прогнозе. Категорически запрещается смеяться над больными, вести беседу в шутливом, ироническом тоне.

Следует помнить о возможных внезапных (импульсивных) агрессивных поступках больных, направленных против персонала или других больных. Вообще же агрессивные действия больных в отношении медицинского персонала — явление редкое. Ни в коем случае нельзя озлобляться, обижаться на больных за их агрессивные намерения или действия, которые объясняются болезнью. По выздоровлению часто можно слышать, как больной просит извинить его за поведение в прошлом.

В случае, если среди больных возникла ссора или драка, медицинская сестра должна принять срочные меры, что бы развести больных (для этого необходимо пригласить санитаров, можно прибегнуть к помощи сознательных больных), и сейчас же сообщить об этом врачу.

Не следует в присутствии больных оправдывать поведение одного или обвинять другого. медицинский санитар психоневрологический больница Самый бдительный надзор и наблюдение за психически больными — лучшее средство избежать несчастных случаев (самоубийств, самоистязаний, побегов, нападения на окружающих). Эти больные ни на минуту не должны исчезать из поля зрения санитаров. Если больной с мыслями о самоубийстве накрывается одеялом с головой, необходимо подойти к нему и открыть лицо, так как бывают случаи попыток к самоубийству под одеялом.

Иногда возбужденного больного приходится удерживать в постели до тех пор, пока ему не введут то или иное лекарство. Медицинская сестра не только должна точно узнать все приемы удержания беспокойного больного, но и уметь показать их санитарам и руководить санитарами, если это необходимо. В зависимости от силы возбуждения больного удержание его в постели может быть обеспечено 1−2 санитарами, а иногда для этого необходимо 3−5 санитаров. При сильном возбуждении больного кладут на кровать на спину, руки и ноги выпрямляют. С обоих боков кровати встают два санитара. Двое из них держат руки больного, фиксируя плечо и предплечье, двое — ноги, фиксируя бедро и голень. Иногда для удержания больного достаточно двух санитаров: один из них удерживает ноги, а другой — руки больного, предварительно скрестив их таким образом, что бы левая рука лежала на правой.

Если больной во время возбуждения пытается удариться головой или укусить окружающих, то, кроме фиксирования рук и ног, третий человек должен удерживать голову больного. Для этого санитар становится у изголовья кровати и плотно прижимает голову к подушке, предварительно перекинув через лоб больного полотенце. Во время удерживания нельзя причинять больному боль, поэтому лучше удерживать его через простыню или одеяло. Нельзя надавливать на живот и грудь больного, так как можно причинить боль или вызвать перелом ребер. В случае, если сильно возбужденный больной не дает приблизиться к себе, угрожая каким либо предметом, к нему следует подойти, держа перед собой развернутое и поднятое вверх одеяло, которое быстро накидывают на больного.

После этого больного укладывают в постель и удерживают, как описано выше. При переводе возбужденного больного из одного помещения в другое так же надо правильно удерживать его. Для этого существует несколько приемов, которые применяют в зависимости от характера возбуждения и силы больного. Если больного ведет санитар, то он должен подойти к больному сзади, скрестить его руки и идти рядом с ним. Больной может оказать сопротивление: пытаться вырваться, ударить головой. Во избежание этого скрещенные руки больного надо приподнять, тем самым будут ослаблены движения плеч и головы больного.

При сильном возбуждении больного могут вести два санитара. В этом случае каждый санитар берет больного за одну руку около кисти и плеча над локтевым суставом. Руки больного отводят в стороны. При уходе за больными эпилепсией следует помнить, что ввиду своеобразия характера они часто вступают в длительные конфликты с окружающими больными, что может привести к агрессии. Медицинская сестра должна вовремя уметь отвлечь больного, успокоить его. Если больной все же остается злобным, напряженным, необходимо сказать об этом врачу. Во время дисфории (расстройство настроения), которая может продолжаться несколько часов или дней, к больному не следует часто обращаться, стремиться вовлечь в какие-нибудь занятия, так как он в это время крайне раздражителен и злобен. Лучше обеспечить больному полный покой. Большие трудности возникают при уходе за психопатами, которые нередко являются нарушителями режима отделения, часто вступают в ссоры с окружающими больными. В подобных случаях приходится строго поговорить с ними, призвать к порядку. Если же беседа не помогает то таких больных приходится фиксировать. При затянувшемся возбуждении допустима кратковременная фиксация больного к кровати. Фиксация, во-первых, прямо ограничивает возможности больного причинять вред себе и окружающим. Те больные, которые боятся потерять контроль над своими действиями, воспринимают фиксацию как надежную замену слабым внутренним сдерживателям. Это успокаивает больного, что и служит одним из основных механизмов положительного влияния фиксации. Резко возбужденный больной иногда только после фиксации может расслабиться. Во-вторых, фиксация дает возможность для спокойного общения персонала с возбужденным больным, для выполнения лечебных и диагностических мероприятий. Когда возможность импульсивных действий исключена, больной может наконец получить столь необходимое человеческое внимание. В-третьих, создается относительное сенсорное однообразие, что, как и в случае изоляции, показано больным с непереносимостью большого объема сенсорной информации и генерализованными реакциями на раздражители. Этот механизм особенно важен, когда больного приходится фиксировать в изоляторе.

Осложнения фиксации большей частью соматические: ссадины и другие травмы от контакта с ремнями, манжетами или кроватью, аспирация желудочного содержимого или пищи, расстройства мочеиспускания и дефекации в результате постоянного лежачего положения. При длительной фиксации возможны пролежни, мышечные атрофии, деминерализация костей, другие расстройства метаболизма, поэтому должное внимание необходимо уделять ЛФК и питанию.

Фиксация — источник неприятных переживаний для больного, персонала отделения. Фиксацию следует назначать только после подробного обсуждения; показания к фиксации, ее эффект, соображения лечащего врача — все это должно быть подробно записано в истории болезни.

Меры физического стеснения в психиатрическом стационаре применяются в тех случаях, когда, по мнению психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющего непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации. В Законе регламентируется применение мер физического стеснения при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре. Физическое стеснение применяется только с целью предотвращения агрессии больного, когда, по мнению психиатра, иными методами (применение психофармакологических средств) предотвратить; эти действия невозможно. Например, при выраженном психомоторном возбуждении назначение седативных или иных психофармакологических средств может уменьшить, но далеко не всегда полностью предотвратить возможность опасных действий больного. В Законе указывается и на формы физического стеснения. Имеются в виду разработанные в психиатрии наименее травматичные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживания больного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос материи, ремней, которыми верхние конечности закрепляются выше лучезапястных суставов, нижние — выше голеностопных. Пациент может быть прификсирован в кровати также в области пояса, груди на уровне подмышечных впадин. Применяются специальные кровати, оснащенные ремнями, позволяющими быстро осуществить фиксацию с наименьшим риском травматичности и причинением минимальных неудобств для больного. При этом больной может быть изолирован в отдельной палате. В некоторых случаях такая изоляция бывает достаточной и позволяет обойтись без мер физического стеснения. До применения мер удержания если они необходимы, вначале целесообразно попытаться уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, которым он доверяет. В отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного иммобилизацию его необходимо провести немедленно. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации, а именно: в журнале применения мер физического стеснения и в истории болезни. Запись делается врачом непосредственно после осуществления физического стеснения или фиксации больного. Она должна содержать мотивировку применения такой меры, описание психомоторного возбуждения, представляющих опасность поступков, а также конкретных мер физического стеснения и четкое указание времени начала и окончания их применения.