Эпидемиологические аспекты вич-сочетанного туберкулёза

ВИЧ и туберкулёз — это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всём мире.

В мире проживает около 40 млн. людей с ВИЧ/СПИДом. Только в 2003 году было инфицировано около 5 млн. На конец 2003 года частота новых инфекций и общая частота ВИЧ/СПИДа в различных частях света составляла: Западная Европа — 30−40 тыс. и 520−680 тыс.; Восточная Европа и Центральная Азия — 180−280 тыс. и 1,2 — 1,8 млн.; Северная Америка — 36−54 тыс. и 790 тыс. — 1,2 млн.; Карибы 45−80 тыс. и 350−590 тыс.; Латинская Америка 120−180 тыс. и 1,3 — 1,9 млн.; Северная и Восточная Африка — 43−67 тыс. и 470−730 тыс.; Субсахара — 3 — 3,4 млн. и 25 — 28,2 млн.; Восточная Азия и Океания 150−270 тыс. и 700 тыс. — 1,3 млн.; Южная и Юго-восточная Азия — 610 тыс.- 1,2 млн. и 4,6−8,2 млн; Австралия и Новая Зеландия 100−1000 и 12−18 тыс. соответственно [25]. По оценкам специалистов, Россия находится на гране катастрофы: распространение СПИДа достигает уровня пандемии в Африке [1]. По мнению В. Покровского, при сохраненных темпах эпидемии к концу 2007 года ВИЧ-инфекцией заразится более 5 млн. россиян [1].

Показано, что почти треть населения мира инфицировано M. Tuberculosis (МТБ) и у 5−15% из них развивается клиника туберкулёза в течении жизни [8]. ВОЗ оценила, что в 2001 г. было 484 000 новых ТВ случаев в Европе, что составило 6% от всех зарегистрированных случаев ТВ в мире. Более высокое распостранение M. tuberculosis отмечается в Юго-Западной Европе, а M. аvium в Северной Европе. Отмечено, что M. bovis является частой причиной смертности среди ВИЧ-инфицированных [16], а M. Kansassii преимущественно вызывает патологию у ВИЧ-отрицательных мужчин [14]. M. Kolditz и соавторами впервые описали 2 случая лёгочной патологии у ВИЧ-инфицированных, вызванной M. tilburgii [12].

Российская Федерация занимает девятое место в мире по заболеваемости туберкулёзом (ТБ) и имеет высокую его распространённость в течение последнего десятилетия (от 90 до 230 на 100 тыс. населения за 1998 — 2003 г. г.), при этом показатели вдвое превышают предыдущий десятилетний период [20]. Заболеваемость туберкулёзом снижается в странах западной и центральной Европы, но увеличивается в Восточной Европе.

В последние годы пик выявляемости случаев ТБ и смертности смещается в сторону молодого возраста. Существует корреляционная зависимость показателей заболеваемости, смертности от ТБ и социально-демографических, социально-экономических параметров. Однако в некоторых странах, например в Турции, не отмечено какой-либо взаимосвязи между распространением лёгочного туберкулёза и возрастом, полом, социальным статусом [3].

В целом, высокий уровень распространения ТВ связан с социально-экономическим кризисом, эпидемией ВИЧ и ростом лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулёза. Pritchard A.J., Hayvard A. S (2003) связывают подъём заболеваемости туберкулёзом, в первую очередь, с широким распространением ВИЧ-инфекции [21]. Это подтверждает ситуация в Восточной Европе, где идет значительный рост ВИЧ-ассоциированного туберкулёза. В некоторых странах вследствие ВИЧ-инфекции число больных туберкулезом возросло в четыре раза за последние десять лет [19]. ВИЧ-позитивные люди имеют высокий риск инфицирования и сокращенный инкубационный период ТВ, восприимчивы к реинфекции, включая реинфекцию с установлением мультирезистентности.

Во всем мире, 9% из 8.3 миллионов ежегодных новых случаев TB регистрируются среди ВИЧ-инфицированных и он занимает лидирующее положение в ряду причин смерти ВИЧ-инфицированных больных [6]. С туберкулёзом связана треть всех смертных случаев СПИДа, 99% которых наблюдаются в развивающихся странах.

Наиболее сложная ситуация по распространению ВИЧ-ассоциированного туберкулёза складывается в Африке, где ежегодно регистрируется 200 000 новых случаев коинфекции ВИЧ и ТБ, которая является основной причиной смертности в этом регионе [17]. Эпидемиологическая ситуация, складывающаяся в Африканском регионе, накладывает отпечаток и на страны центральной Европы. Из всех зарегистрированных эпизодов ВИЧ в Великобритании к концу 2001 21% случаев был приобретён в Африке и 90% из них были инфицированы гетеросексуальным путём [24].

В настоящее же время угрожающая ситуация с ВИЧ-сочетанным туберкулёзом складывается в Азии, Восточной Европе, Латинской Америке [30].

В Российской Федерации 1% всех новых случаев ТВ были ВИЧ-позитивными, и 35% взрослых со СПИДОМ умерли от ТВ. Туберкулёз в форме СПИД-индикаторного заболевания был зарегистрирован в РФ в 2000 г. у 753 человек [2].

Заболеваемость ВИЧ-сочетанным туберкулёзом и смертность, как ожидается, значительно увеличатся в будущем. Причем, по прогнозам ВОЗ, можно ожидать стабилизации и уменьшения распространения туберкулёза в большинстве регионов к 2015 году, исключая Африку и Восточную Европу, где эпидемия будет нарастать.

Эпидемиологические исследования подтверждают, что туберкулёз, как и ВИЧ-инфекция, является мультифакторным заболеванием по риску заражения. В странах восточной и центральной Европы, эпидемия ВИЧ и ТБ сконцентрирована среди определенных групп высокого риска, главным образом среди пользователей внутривенных наркотиков. Больше чем две трети недавно диагностированных случаев ВИЧ — инфекции в Восточной Европе — среди наркопотребителей. Их число увеличивается из-за глобальной торговли наркотиками, безработицы и бедности. Отмечено, что потребление наркотиков ВИЧ-инфицированными является одним из факторов риска развития у них лёгочного туберкулёза [27]. Наркопотребители группа риска не только по ВИЧ-инфекции и ТВ, но и, как показывают некоторые исследования, по мультирезистентности к противотивотуберкулёзной терапии [19].

Как за рубежом, так и в России значимая группа высокого риска ТВ — заключенные, особенно в переполненных местах содержания. Доказано, что риск ТВ-инфицирования и развития заболевания выше среди заключенных, чем среди общего населения.

По официальным данным, мигрирующее население составляет 2.7% и 1% от европейского и неевропейского населения соответственно [23]. И европейские и неевропейские мигранты вносят вклад в распространение ТВ и ВИЧ эпидемии. В Корее, например, заболеваемость ТБ значительно выше среди иностранных рабочих, чем среди коренного населения [11].

Пользователи медицинских услуг и работники службы здравоохранения часто имеют риск инфицирования M.tuberculosis. Установлено, что нозокомиальная передача ТВ среди ВИЧ-позитивных пациентов в Европе явилась причиной вспышки с высокой летальностью [19]. В России работники здравоохранения также являются группой риска по заболеваемости ТБ. Так в Самаре инфицированность ТБ среди медперсонала в десять раз выше, чем среди общего населения (741,6 на 100 тыс.2002г.) [9]. Причем риску заражения подвергаются не только медработники непосредственно обслуживающие больных, но и медперсонал лабораторий, работающий с инфицированным материалом.

Последние исследования показывают, что на рост заболеваемости туберкулёзом влияет и поздняя диагностика ВИЧ-инфекции. Так, в США и Великобритании наблюдается высокий процент пациентов, которые не знали о том, что заражены ВИЧ, когда им был поставлен диагноз туберкулёза [22].

Риск развития туберкулёза у ВИЧ-инфицированных на 30% выше и максимален при ВИЧ-инфекции с давностью от 4 до 6 лет и после 9 лет инфицирования [28]. Отмечено, что ВИЧ-инфекция является наиболее сильным фактором риска для перехода туберкулёза из латентной формы в стадию активности. ВИЧ способствует как эндогенной реактивации, так и экзогенной реинфекции M. Tuberculosis [10].

Роль туберкулеза в прогрессировании ВИЧ-инфекции считается спорной. Ряд авторов отмечают прямую зависимость между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией [2]. Считается, что ТВ может неблагоприятно влиять на развитие СПИДА в инфицированных коинфекцией индивидуумах, стимулируя репликацию ВИЧ непосредственно M. Tuberculosis, а также клеточными компонентами и/или посредством продукции цитокинов [18]. Однако данные утверждения основаны, главным образом, на исследованиях in vitro и на еще незавершенных эпидемиологических исследованиях.

Изучение ситуации в индустриально-развитых и развивающихся странах показывает неоднозначные результаты о влиянии ТБ на распространение ВИЧ. Выявлено, что ВИЧ-прогрессия наиболее интенсивна в странах с предопределяющими условиями для распространения туберкулёза, по сравнению с территориями, где широко доступна противотуберкулёзная терапия.

Нет однозначного мнения о приоритетности той или иной тактики по предотвращению ВИЧ/ТБ. Currie C.S.M, Williams B.G. (2003) сравнили эффективность химиотерапии активного туберкулёза с тремя стратегиями по предотвращению: высокоактивной антиретровирусной терапией, лечением скрытой туберкулёзной инфекции и сокращением передачи ВИЧ [7]. Было показано, что даже в регионах с высокой распространённостью ВИЧ, выявление и лечение активного туберкулёза — наиболее эффективный способ минимизировать число случаев туберкулёза, и смертных случаев [7]. Высокоактивная антиретровирусная терапия может быть эффективна, но только с очень высокими уровнями охвата ВИЧ-инфицированного населения. Стратегия лечения латентной туберкулёзной инфекции сравнительно неэффективна. Однако некоторые авторы считают приоритетным направлением в сдерживании эпидемии ВИЧ-сочетанного туберкулёза профилактическое лечение латентной инфекции. Так в США возобновлён интерес к лечению латентной инфекции, как стратегии по контролю за туберкулёзом [5].

Сокращение передачи ВИЧ относительно неэффективно в предотвращении туберкулёза и смертных случаев более чем за 10 лет, но гораздо эффективнее во времени больше 20 лет [7]. Таким образом, в странах с высокой распространённостью ВИЧ, программы контроля за туберкулёзом должны делать акцент на лечение активного туберкулёза, а чтобы гарантировать эффективный контроль в более длинном сроке, методы предотвращения туберкулёза должны носить комплексный характер.

Подобно туберкулёзу, лечение ВИЧ-инфекции требует режимов мультитерапии, при этом формируется лекарственная устойчивость. Подобные условия обуславливают необходимость объединения программ контроля этих двух болезней и фокусирования усилий на ранней диагностике и приверженности лечению.

В этой связи разработаны экспериментальные проекты ДОТ-ВAAРT (строго контролируемое лечение с высокоактивной антиретровирусной терапией). Подобный проект был запущен в Бостоне, Гаити для ВИЧинфицированных пациентов с лекарственной резистентностью вследствие неконтролируемой терапии [4]. Возможно, подобные модели могут быть эффективными в странах с бедными ресурсами. Эффективность внедрения программ по предотвращению ВИЧ/ТБ показана в России. В Санкт-Петербурге совместные усилия контроля предотвращают эпидемию ТБ среди ВИЧ-инфицированных [29].

S. Limaye, J. Quin (2004) рекомендуют проводить скриннинговое обследование пациентов с МБТ на ВИЧ-инфекцию, а особенно пациентов из групп высокого риска [15]. Исследования, проведённые в Таиланде, обосновывают необходимость скриннинга на ВИЧ и семейных контактов больных ТБ: отмечено, что распространённость ВИЧ была больше среди контактов ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулёзом, чем среди семейных контактов ВИЧ-негативных [25].

Очевидно, что ранний диагноз ВИЧ и ТБ, доступность антиретровирусной и противотуберкулезной терапии могут ограничивать передачу, уменьшать сочетанную заболеваемость и смертность, улучшать качество жизни.

Возможно, действенной мерой контроля за распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза могут стать центры добровольного консультирования и обследования на ВИЧ и ТБ с отработанной тактикой лечения активного туберкулёза и профилактической терапии.

Таким образом, сочетание двух инфекционных эпидемий ВИЧ и ТБ представляет в последние годы глобальную проблему для здравоохранения практически всех стран мирового сообщества, затрагивая их социально-экономические ресурсы и предопределяя поиск новых подходов к предотвращению распространения этих заболеваний.

эпидемиологический туберкулез инфекция терапия.