Результаты исследования и обсуждение

У 49 (94,2%) женщин в анамнезе было несколько абортов, самопроизвольных выкидышей и/или осложненных родов. Статистически значимых различий в группах не выявлено. Что касается экстрагенитальных заболеваний, то они чаще встречались у пациенток 2-й группы (с ДВС-синдромом) (табл. 1).

Как видно из табл.1, практически здоровыми в 1-й группе были 10 (32,3%) женщин, во 2-й группе — лишь 4 (19%). В группе с системной кровоточивостью (группа 2А) у каждой женщины имелось по2−4 заболевания, которые различались с выявленной патологией в 1-й группе по нозологическим формам. Чаще всего (у 5 больных, или 23,8%) во 2-й группе встречались хронические заболевания почек и железодефицитная анемия, у 4 (19%) диагностирована варикозная болезнь венозной системы. В 1-й группе с одинаковой частотой (16,1%) отмечались патология сердечно-сосудистой системы и ожирение; лидирующую позицию (19,4%) занимала железодефицитная анемия. У 5 женщин 1-й группы выявлены хронические вирусные гепатиты В и С (у 1 пациентки с исходом в цирроз печени).

Как видно из табл. 2, у всех женщин имелась патология, осложняющая течение беременности, однако характер и тяжесть ее в сравниваемых группах были различными. Одинаково часто (12,9%) у больных 1-й группы были диагностированы патология прикрепления плаценты, рубец на матке и внутриутробная инфекция. Для больных с системной кровоточивостью как проявлением ДВС — синдрома (группа 2А) были характерны тяжелые формы гестоза (28,6%), генерализованные формы внутриутробной инфекции у плода (19%), сопровождающиеся синдромом внутриутробной задержки его развития (19%).

Соматическая патология и факторы, осложняющие течение беременности, в известной мере определили и характер осложнений в родах и в послеродовом периоде (табл. 3). В1-й группе почти у четверти пациенток были отмечены слабость родовых сил и плотное прикрепление плаценты. Во 2-й группе лидирующими осложнениями были акушерский травматизм и острая гипоксия плода, обусловленная сниженными адаптивными возможностями из-за тяжелой формы фетоплацентарной недостаточности.

Как видно из табл.3, основными причинами кровотечений у женщин в1-й группе были гипотония матки и патологическая плацентация (по 25,8%). В группе 2А доминирующей причиной кровотечения явился акушерский травматизм (42,9%). У женщин группы 2B клинические проявления ДВС — синдрома ассоциировались с тяжелой акушерской патологией, основу которой составила преэклампсия.

Наибольшая темповая скорость кровопотери и ее объем имели место у больных с системной кровоточивостью и другими клиническими проявлениями акушерского ДВС-синдрома (табл. 4). В этих случаях отмечен также более длительный период от начала кровотечения до принятия решения о применении rFVIIа.

Применение rFVIIа дало быстрый и выраженный гемостатический эффект у 42 (80,8%) больных и лишь у 7 (13,5%) при продолжающемся кровотечении было принято решение о повторном введении препарата.

Причины, фон и особенности МАК определили различную эффективность гемостатической терапии. У женщин 1-й группы не зарегистрировано ни одного случая летального исхода (табл. 5). Матку удалось сохранить у80,6% женщин, гистерэктомия произведена лишь у4 больных с маткой Кювелера и у 2 женщин с истинным приращением плаценты.

Во 2-й группе эффективность применения препарата rFVIIа была ниже. Умерли 4 (19%) больные из 21, что связано с тяжелой полиорганной недостаточностью в период, предшествующий введению rFVIIа (группа 2В). Значительно чаще во 2-й группе наблюдались и неблагоприятные перинатальные исходы (8 случаев, или 38,1%). Матку удалось сохранить лишь у5 женщин.

Объективным показателем эффективности купирования геморрагического синдрома служит снижение объемов кровопотери после инфузии rFVIIа. По данным, показатель остаточной кровопотери был сравнительно низким в 1-й и 2-й группах (около 14% от объема исходной кровопотери), но значительно возрастал (в 3,1—3,7 раза) у больных с тяжелой органной дисфункцией.

Оптимальная эффективность rFVIIа по всем рассмотренным критериям была достигнута при МАК в связи с локальным (маточным) кровотечением, а также при системной кровоточивости, сопутствующей акушерскому ДВС — синдрому (у 45, или у 86,5% больных). Более низкий гемостатический эффект наблюдался при применении препарата на фоне полиорганной недостаточности, при которой повторные инфузии rFVIIа у 3 из 7 пациенток не привели к купированию кровотечения.

При изучении показателей коагулограммы у пациенток 1-й группы за 1—7 дней до развития МАК выявлены достоверно выраженная гипофибриногенемия (в сравнении с физиологической нормой для этого срока беременности) и повышение активности АТIII. Можно предположить, что эти изменения способны снизить степень так называемой физиологической гиперкоагуляции у беременных и могут явиться фоном для формирования тяжелого геморрагического синдрома в родах. Гипотоническое кровотечение в наблюдениях сопровождалось тромбоцитопенией, гипокоагуляцией по протромбиновому тесту и продолжающимся снижением концентрации фибриногена.

В первые часы после инфузии rFVIIа прекращение или уменьшение кровотечения сопровождалось усугублением тромбоцитопении и гипофибриногенемии. Данные сдвиги определялись на фоне резкого сокращения ПВ свертывания, усиления тромбинемии и заметного снижения активности одного из наиболее значимых физиологических антикоагулянтов (АТIII).

Эти изменения свидетельствуют о системном повышении прокоагулянтных свойств крови наряду с умеренным снижением ее антикоагулянтного потенциала, приводящим в подавляющем большинстве случаев к клинически выраженному гемостатическому эффекту. Спустя сутки и в более отдаленные сроки после возникновения МАК выявленные изменения, как правило, уменьшались, определялся лишь умеренный гипокоагуляционный сдвиг по АПТВ и ПВ.

При исследовании системы гемостаза у женщин 2-й группы выявлены однонаправленные более глубокие нарушения изучаемых показателей гемокоагуляции в период, предшествующий тяжелому кровотечению, и во время него.

При развитии МАК обращали на себя внимание выраженность тромбоцитопении (уменьшение количества тромбоцитов в среднем до 88,3•109/л) и потребления АТIII (снижение активности в среднем до 72% нормы), а также гипокоагуляция по ПВ, что наряду с имеющейся тромбинемией может расцениваться как лабораторная верификация ДВС — синдрома. На фоне гемостатической терапии МАК, включающей трансфузии донорских тромбоцитов и введение rFVIIа, содержание тромбоцитов в крови возрастало в среднем в 1,43 раза (р<0,1), в то время как концентрация фибриногена уменьшилась на39% (р<0,02). Эти данные существенно отличаются от результатов, полученных в 1-й группе, в которой снижение содержания фибриногена было не столь заметным, а число тромбоцитов уменьшалось умеренно.

Эти данные, а также факт уменьшения антикоагулянтного потенциала (по активности АТIII) при МАК на фоне ДВС — синдрома и приема rFVIIа в среднем до 69,1% обусловливают в этой группе больных более высокий риск формирования или усиления органной дисфункции, связанной с блокадой микроциркуляции, что описано и подтверждено в ряде публикаций, посвященных изучению асептических и инфекционно-септических вариантов ДВС-синдрома.

АТIII, как известно, относится к наиболее значимым ингибиторам системы свертывания крови. На его долю приходится около 80% общего антикоагулянтного потенциала.

При уменьшении активности АТIII в плазме крови ниже 70% риск патологического тромбообразования прогрессивно возрастает, и он тем больше, чем значительнее дефицит данного антикоагулянта.

Снижение активности АТIII до уровня 30—50% физиологической нормы приводит к генерализованной, ничем не сдерживаемой тромбинемии и массивным тромбозам в сосудах любого калибра. В этом случае период полужизни АТIII резко укорачивается и может составлять лишь несколько часов (особенно при использовании лечебных доз гепарина).

В соответствии с современными рекомендациями, падение активности АТIII ниже 70% при разных видах патологии требует проведения заместительной терапии с целью его возмещения до физиологической нормы (80—120%). Для преодоления дефицита АТIII могут использоваться коммерческие препараты этого антикоагулянта, например антитромбин III человеческий или свежезамороженная плазма. Однако следует учесть, что массивные трансфузии последней (из расчета 20—25 мл/кг) могут привести к гиперволемии и создают опасность интерстициального отека легких, особенно при наличии почечной недостаточности и при прекращении кровотечения.

В этих случаях возможен маневр, предусматривающий комбинированное применение препарата АТIII и свежезамороженной плазмы (в дозе 7—10 мл/кг). Есть основания предполагать, что поддержка устойчивого баланса прои антикоагулянтных систем гемостаза у больных с системной кровоточивостью после использования rFVIIа позволит снизить риск возникновения или потенциального усиления полиорганной недостаточности.

Возвращаясь к реакциям системы гемостаза на введение rFVIIа у женщин с акушерским ДВС-синдромом и МАК, следует отметить, что у данной группы больных среднее ПВ не укорачивалось, но в большинстве случаев удлинялось или оставалось на исходном уровне. В частности, у 3 больных группы 2А и у 4 — группы 2 В применение rFVIIа не привело к укорочению ПВ, в отличие от закономерного гиперкоагуляционного сдвига этого показателя, определяемого у женщин с гипотонией матки без ДВС — синдрома.

В последующем, в течение 1—5 дней после возникновения МАК, у 17 выживших пациенток из 21 все исследуемые показатели гемостаза имели тенденцию к нормализации, за исключением перманентной тромбинемии, умеренной тромбоцитопении и гипокоагуляции по АПТВ.

Важно учитывать, что применение rFVIIа при массивном кровотечении сопровождается дальнейшим потреблением тромбоцитов и фибриногена, что согласуется с современным объяснением механизма его гемостатического действия. Однако для снижения риска развития или вероятного усиления полиорганной недостаточности при остром акушерском ДВС — синдроме необходимо предпринимать усилия для возмещения дефицита не только субстратов и факторов свертывания, но и физиологических антикоагулянтов. Оптимальной тактикой в период после использования rFVIIа представляется применение на протяжении 3—7 дней коррекционно-заместительной терапии свежезамороженной плазмой (в дозе 7—10 мл/кг) в сочетании с препаратом АТIII до восстановления активности последнего ориентировочно до 100—120% от нормального уровня.