Использование капецитабина как радиомодификатора в комбинированном лечении рака желудка

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КАПЕЦИТАБИНА, КАК РАДИОМОДИФИКАТОРА, В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА

Пахомов С.Р.1, Слугарёв В.В.2, Терентьев И.Г.1, Артификсова А.А.1, Смирнова Н. Н2, Канищева Н. В.2, Громова Г. Н.2.

Во всём мире рак желудка по распространённости занимает II место. В нашей стране у 42,6% выявляется IV стадия заболевания, а одногодичная летальность среди всех больных приближается к 56%. В связи с преобладанием распространённых стадий заболевания, отдалённые результаты хирургического лечения рака желудка остаются неудовлетворительными. Несмотря на улучшение ранней диагностики, было признано не в меньшей, если не в большей степени перспективным направление усилий на лечение распространенных форм заболевания, так как они составляют подавляющее большинство.

Внедрение в практику комбинированных операций позволило повысить резектабельность, однако существенно не сказалось на отдалённых результатах лечения в связи с низкими показателями выживаемости у больных с новообразованиями желудка, прорастающими в соседние органы. Новым подходом, направленным на повышение радикальности операции было внедрение в клиническую практику расширенных лимфодиссекций, однако учитывая раннее лимфогенное метастазирование рака желудка, даже при удалении лимфоколлекторов N2-N3, такая операция может иметь условно-радикальный характер и сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений.

Основной причиной неудач лечения является локальный рецидив опухоли в области её ложа и забрюшинных лимфоузлов, который после хирургического лечения возникает в 25−40% случаев. В последнее время начато исследование комбинированных подходов к лечению рака желудка, направленных на подавление роста субклинических метастазов и снижение имплантационной активности опухоли. Наиболее часто в качестве дополнительного воздействия используется лучевая терапия. Несмотря на большое количество предложенных режимов фракционирования, вопрос о преимуществе той или иной схемы облучения и её влиянии на осложнения лечения остаётся открытым.

Представляется целесообразным использование радиомодифицирующих агентов для увеличения лучевого поражения новообразования, в связи с высокой радиорезистентностью опухолей желудочнокишечного тракта. У целого ряда химиопрепаратов выявлен выраженный радиосенсибилизирующий эффект, однако основным недостатком их применения является высокая частота осложнений лечения. Одним из наиболее перспективных для применения в качестве радиомодификатора химиопрепарата является капецитабин, который селективно активируется в опухолевой ткани до 5-фторурацила, обуславливающего радиосенсибилизирующий и цитостатический эффект. Таким образом, становится возможным достижение более высокой, чем при внутривенной инфузии, концентрации 5-фторурацила в опухоли при отсутствии его поступления в нормальные ткани, что приводит к снижению частоты побочных эффектов и увеличению радиосенсибилизирующей активности. Использование капецитабина, как радиомодификатора, в комбинированном лечение рака желудка в доступной нам литературе не встречалось.

Под нашим наблюдением находилось 30 пациентов (основная группа), которые прошли предоперационный курс лучевой терапии по схеме динамического фракционирования дозы, разработанной в МНИОИ им. Герцена [1] (первые 3 дня РОД 4 Гр, далее 9 дней РОД 2 Гр) на фоне приёма капецитабина в суточной дозе 1650 mg/m2 в качестве радиомодификатора [2]. Хирургическое вмешательство выполнялось через 10 дней после окончания облучения. 27 пациентам была выполнена радикальная операция с лимфодиссекциеей по D2: 22 больных — гастрэктомия, 5 — дистальная субтотальная резекция. У 3 больных выявлена диссеминация процесса во время операции. Результаты лечения данной группы больных мы сравнили с аналогичными показателями у 20 пациентов, прошедших облучение по той же схеме без использования радиомодификатора (контрольная группа). В контрольной группе больных у 8 пациентов выполнена гастрэктомия, у 8 — дистальная резекция, у 4 — эксплоративные вмешательства в связи с диссеминацией.

Таблица 1. Частота осложнений комбинированного лечения на фоне курса лучевой терапии по схеме СДФ на фоне приёма капецитабина и при облучении по той же схеме без использования радиомодификатора.

Частота и характер лучевых осложнений на фоне курса предоперационнйо лучевой терапии у пациентов основной и контрольной группы представлен в таблице 1. Курс комбинированного лечения все пациенты перенесли удовлетворительно. Основным проявлением негативных реакций на фоне облучения были вегитососудистые осложнения и желудочнокишечные проявления I — II степени тяжести, которые легко купировалась на фоне симптоматической терапии. Нейтропения и лимфопения имели преходящий характер, показатели крови полностью восстанавливались к моменту операции. Отклонения биохимических анализов крови в связи с курсом лучевой терапии не наблюдалось. Прекращения облучения в связи с лучевой реакцией не было. Статистически значимых различий в частоте лучевых осложнений на фоне курса облучения среди больных основной и контрольной групп не выявлено.

Во время операции каких либо специфических особенностей, связанных с облучением не отмечено. Частота послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной групп не отличалась от таковой при только хирургическом лечении, летальных хирургических осложнений не было.

При гистологическом исследовании препаратов опухоли желудка после курса лучевой терапии с использованием капецитабина на фоне облучения, лучевой патоморфоз I степени выявлен у 3 (15.8%), II степени — у 10 (52.6%) и III степени — у 6 больных (31.6%). При облучении без радиомодификатора I степень патоморфоза выявлена у 10 больных (62,5%), II — у 2 (12,5%).

Таким образом, использование капецитабина, как радиомодификатора на фоне предоперационного курса лучевой терапии не влияет на выраженность лучевых реакций на фоне облучения и не утяжеляет течения послеоперационного периода. При гистологическом исследовании выявлено увеличение степени лучевого повреждения опухоли. Первый опыт применения капецитабина в качестве радиомодификатора при комбинированном лечении рака желудка показал перспективность данного метода.

комбинированный операция опухоль лимфодиссекция.

• 1. Чисов В. И., Дарьялова С. Л., Вашкамадзе Л. А. Комбинированное лечение рака желудка. //Хирургия. — 1997. — № 6. — С. 4 — 9.
• 2. Vaishampayan U. N., Ben-Josef E., Philip P. A. et al. A singel-institution experience with concurrent capecitabine and radiation therapy in gastrointestinal malignancies. // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. — 2002. — Vol. 53. — № 3. — P. 675−679.