Роль акушерки при ведении второго периода родов

В периоде изгнания организм роженицы испытывает большое напряжение: нервная, сердечнососудистая и мышечная системы, органы дыхания и другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. В связи с этим у женщин с заболеваниями сердца, сосудов, легких и других органов во втором периоде может наступить расстройство сердечной деятельности и газообмена. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода, поэтому наблюдение за состоянием роженицы во втором периоде родов должно быть усилено .

Акушерка систематически наблюдает за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, справляются о ее самочувствии (нет ли головокружения, головной боли, расстройства зрения и др.), сосчитывает пульс, измеряет артериальное давление. Необходимо тщательное наблюдение за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпацией определяет степень сокращений матки и расслабление ее вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния пограничного кольца. Обращает внимание на состояние нижнего сегмента матки (нет ли его истончения и болезненности).

В периоде изгнания акушерка проводит повторное наружное акушерское исследование, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования определяет отношение головки к различным плоскостям малого таза. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности.

Во втором периоде родов акушерке следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги; опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно больше, чем в первом периоде родов, до излития околоплодных вод. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода; с целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать, но и сосчитывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10—15 мин. Полученные данные записывают в историю родов.

Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Кровянистые выделения могут сигнализировать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Примесь мекония к водам при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

В периоде изгнания роженица лежит на кровати Рахманова в удобном для неё положении, на спине. К концу периода изгнания роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кровати акушерка приподнимает; возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, что способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

С момента врезывания головки акушерка должна быть готова принимать роды. Она моет руки, как перед операцией. Затем обмывает наружные половые органы роженицы, внутреннюю поверхность бедер, седалищную и анальную область слабым раствором марганцовокислого калия, высушивает их стерильной марлей и смазывает 5% йодной настойкой; анальную область закрывает стерильной марлей или пеленкой. Под крестец роженицы подстилает стерильную простыню.

После подготовки роженицы акушерка повторно протирает руки спиртом, надевает стерильный халат и перчатки.

Во время врезывания головки акушерка ограничивается наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки.

Как только головка прорезалась (не уходит вглубь после потуги), приступает к акушерскому пособию — приему родов. Помощь акушерки необходима потому, что прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и производит перерастяжение его. Головка подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. В связи с этим у роженицы может возникнуть разрыв промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения.

Поэтому акушерка, принимающая роды:

• а) производит защиту промежности от повреждений;
• б) бережно выводит плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Для выполнения этих задач акушерка соблюдает следующие условия.

• 1. Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно. Постепенное прорезывание головки способствует растяжению тканей промежности без повреждений.
• 2. Головка должна прорезываться наименьшим (для данного предлежания) размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность.

Акушерке необходимо учитывать, что при прорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стенками родового канала.

При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой (9,5 см, окружность 32 см). Этим размером головка должна проходить через вульварное кольцо.

Акушерка стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки (во время врезывания всякие манипуляции излишни):

• а) сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, способствуя постепенному прорезыванию ее;
• б) предупреждает преждевременное разгибание головки. Задерживая преждевременное разгибание головки, акушерка способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии.

Технически указанные требования выполняются следующим образом.

1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки. Акушерка три пальца правой руки располагает на прорезывающейся головке. Касаясь головки мякотью пальцев, акушерка во время потуги задерживает быстрое продвижение головки и предупреждает ее преждевременное разгибание. Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстро продвигающуюся головку, помогают левой рукой. Для этого кисть левой руки располагают на лобке, ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное продвижение.

Многие акушерки поддерживают промежность ладонной поверхностью правой руки. Однако лучше, если рукой промежности не касаются. Надавливание на промежность ведет к нарушению кровообращения, разминанию тканей и способствует возникновению разрывов.

В паузах между потугами пальцы левой руки остаются на головке, а правая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производит так называемый заем тканей. Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется ее избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заем тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки.

2. Выведение головки. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться. С этого момента и до выведения всей головки роженица дышит ртом, руки ее сложены на груди. Ритмичное глубокое дыхание (без задержки) ртом помогает преодолеть потугу. Акушерка еще раз объясняет смысл запрещения потуг и необходимость выполнения всех других рекомендаций. Осторожно освобождает теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку захватывает всей левой рукой и постепенно осторожно ее разгибает, в то же время правой рукой сводя с головки ткани промежности. При постепенном разгибании над промежностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок.

После рождения головки акушерка проверяет, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, петлю пуповины осторожно натягивает и снимает с шеи через головку; если же пуповину с головки снять не удается, ее перерезает между двумя зажимами.

3. Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка поворачивается лицом к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предлагают потужиться; во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; плечики встают в прямой размер таза и прощупываются через вульварное кольцо. Прорезывание плечиков требует особенного внимания потому, что при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и может наступить разрыв промежности. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико акушерка прижимает к лобковой дуге и после этого осторожно сводит промежность с заднего плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, разрешается следующий прием.

Головку акушерка захватывает обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (концы пальцев не должны касаться шеи плода, потому что при этом возникает опасность сдавливания сосудов и нервов). Затем головку осторожно оттягивает книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого головку кверху и над промежностью выкатывается заднее плечико. Вывести заднее плечико можно и следующим приемом:

Головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечиков ткани промежности.

4. Рождение туловища. После рождения плечевого пояса акушерка обеими руками осторожно обхватывает грудную клетку плода и направляет туловище кверху; при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений. Вслед за рождением ребенка начинается последовый период, требующий особого наблюдения. Около роженицы неотлучно находится врач или акушерка. Тотчас после окончания периода изгнания приступают к первичной обработке (туалет) ребенка.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пелёнки сверху ребёнка покрывают ещё одной пелёнкой, чтобы не допустить его переохлаждения. Производят осмотр и оценку ребёнка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 минут. Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю, предварительную оценку по 5 признакам физического состояния новорождённого:

• -частоты сердцебиения — при помощи аускультации;
• -дыхания — при наблюдении за движениями грудной клетки;
• -цвета кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый;
• -мышечного тонуса — по движению конечностей;
• -рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

После появления первого крика и дыхательных движений, отступя 8−10 см от пупочного кольца, акушерка обрабатывает пуповину спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекает и перевязывает толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой. Культю пуповины смазывает 5% раствором йода и на неё накладывает стерильную повязку.

Нельзя использовать для перевязки пуповины тонкую нитку, так она может прорезать пуповину вместе с её сосудами. Тут же на обе ручки ребёнка надевает браслетки с обозначением пола ребёнка, фамилии и имени матери, даты рождения и номера истории родов.

Дальнейшую обработку новорождённого (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производят только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудно остановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца. Роженице выпускают мочу с помощью катетера, в/в вводят метилэргометрин 1,0 мл 0,02% раствора и приступают к ведению третьего (последового) периода родов.

акушерка роды затылочный предлежание.