Воспалительные околокорневые кисты челюстей у детей и подростков

Воспалительные околокорневые кисты челюстей у детей и подростков.

Воробьёвская А.Г., Лоухина О.В.

Актуальной проблемой стоматологии детского возраста является диагностика и лечение одного из самых распространённых осложнений заболевания зубов — воспалительных кист челюстей.

Околокорневые кисты челюстей являются очагами хронической инфекции и приводят к серьёзным осложнениям общего здоровья ребёнка, а также могут быть причиной возникновения острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей.

Воспалительные околокорневые кисты челюстей у детей встречаются часто и составляют 7−12% от общего числа заболеваний челюстно-лицевой области (Л.А. Григорьянц с соавт. 1997 г.) и 95% от всех кист зубочелюстной области (Г.А. Зедгенидзе с соавт. 1962 г.). Одонтогенные воспалительные кисты челюстей в детском возрасте встречаются достаточно часто, в основном в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. У детей в 90% случаев они локализуются в области молочных моляров или первого постоянного моляра чаще на нижней челюсти.

С каждым годом проблема воспалительных околокорневых кист не только не перестаёт быть актуальной, но и приобретает первостепенное значение. Возрастной порог заболеваемости постоянно снижается, что уже не удивляет в связи высокой интенсивностью кариозного процесса, который обусловлен низким уровнем гигиены полости рта у детей, характером питания (преобладание углеводистой пищи), низким иммунным статусом, экологическими проблемами и хроническим стрессом. В последние годы у 12,5% детей кисты проявляются с 4−5 летнего возраста. В зависимости от локализации кисты период её бессимптомного течения до появления клинических признаков может продолжаться от нескольких месяцев до 1−2 лет и более. У 33% детей кисты верхней челюсти проявляются в 12−15 лет.

Воспалительные околокорневые кисты развиваются из очага хронического воспаления в периапекальных тканях, имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани с участками грануляционной, инфильтрированной лимфоидными элементами. Внутренняя поверхность кисты покрыта слоем плоского эпителия, без признаков ороговения. Киста наполнена слегка желтоватой жидкостью, которая может опалесцировать на свету, что объясняется содержанием в ней кристаллов холестерина.

При клинически выраженном воспалении жидкость мутнеет в следствии нагнаивания кисты. В отдельных случаях содержимое кисты становиться гнойным. Особенностью патогенеза корневых кист, развившихся от молочных зубов, являются взаимосвязь оболочки кисты с зачатком постоянного зуба. При увеличении размера кисты зачаток зуба либо смещается к соседним зубам или к краю челюсти, либо коронка формирующегося постоянного зуба погружается в полость кисты, а корень с зоной роста остаётся за пределами оболочки.

Киста верхней челюсти растёт в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует дно верхнечелюстной пазухи. В одних случаях киста смещает дно пазухи не более чем на 1/3 и почти не деформирует её полость, что определяется её прилеганием к верхнечелюстной пазухе. Это бывает при кистах малого размера диаметром 1−2 см.

Киста диаметром 2,5 см и больше оттесняет пазуху на Ѕ и более её размера, сужает её полость, но не нарушает целостности дна пазухи. Одонтогенные воспалительные кисты либо прилегают к верхнечелюстной пазухе, либо оттесняют её. Этот признак расположения кист на верхней челюсти определяет выбор метода лечения.

Наиболее часто течение кист бессимптомное и такие кисты обнаруживаются случайно на рентгенограмме челюстных костей.

Воспалительные кисты могут развиваться, проявляясь симптомами доброкачественной опухоли, и ведущим признаком заболевания будут медленное и безболезненное увеличение кости в объёме. Деформированный участок кости покрыт неизменённой по цвету слизистой оболочкой, сосудистый рисунок которой, может быть, несколько подчёркнут. В месте наибольше выраженного вздутия кости располагаются 1 или 2 разрушенных или ранее лечённых зуба, корни которых проецируются в кистозную полость.

При кисте большого размера костная стенка челюсти истончается и при пальпации ощущается её податливость, симптом «прогибания». Чаще поводом для обращения к врачу является обострение воспаления, нагноение кист, при котором больной жалуется на боль в области челюсти (зуба), припухание десны, общее недомогание. У таких больных может быть асимметрия лица, гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки, симптомы острого гнойного периостита. Перкуссия причинного зуба обычно болезненна, а сравнительная перкуссия соседних зубов безболезненна. Причинный зуб может быть подвижен.

Могут быть жалобы на выбухание слизистой оболочки, создающие неудобства при жевании. При прорастании кисты в нижний носовой ход может возникнуть затруднение носового дыхания.

Жалобы на чувство тяжести в средней зоне лица, головную боль на стороне поражения, выделения из носового хода, нарушение носового дыхания характерны для нагноившейся кисты, прорастающей в верхнечелюстную пазуху. Также больной может предъявлять жалобы на парестезии и боли по ходу тройничного нерва. Иррадиация возможна в область орбиты, ухо и височную область. Часто симптомы обострения воспалительного процесса сопровождаются повышением температуры тела до 38−39.

Иногда больных беспокоят: чувство онемения и покалывания в области угла рта, участка слизистой оболочки альвеолярного отростка. Эти жалобы связаны с компрессией кистой ствола нижнего альвеолярного нерва.

В стадии ремиссии воспалительных явлений на кожных покровах лица и шеи нет, можно иногда обнаружить свищевой ход с гнойным отделяемым.

Рентгенологически воспалительные околокорневые кисты выявляются в виде очага просветления округлой или овальной формы, окружающей корень. Причинный зуб будет разрушен или ранее лечён, в сменном прикусе в полости будут проецироваться зачатки постоянных зубов, оттеснённые оболочкой кисты. Наиболее информативным методом исследования кист является ортопантомограмма. При кистах верхней челюсти она должна сочетаться с контактной рентгенограммой челюсти в боковой проекции. Контактные внутриротовые рентгенограммы для диагностики кист неинформативны.

Лечение. Используют общепринятые методы хирургического лечения цистотомию и цистэктомию. Выбор метода зависит от возраста ребёнка, локализации и размера кисты. При молочном прикусе и в период смены зубов задачей оперативного вмешательства является создания условий для остановки роста кисты регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. При корневых кистах нижней челюсти развившихся от молочных зубов, больным проводят цистотомию, а на верхней челюсти только при кистах небольшого размера (диаметром 1,5 см), цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в полость кисты проецируются корни соседних зубов. При кистах от постоянных зубов верхней и нижней челюстей проводят цистэктомию с резекцией верхушки корня после соответствующей подготовки зуба (при диаметре кисты не более 1,5 см), т. е. как у взрослых. Цистотомию обычно осуществляют в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием.

Цистэктомия показана в любом возрасте при кистах верхней челюсти, оттесняющих верхнечелюстную пазуху. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. Ребёнка госпитализируют. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Прогноз благоприятный.

На кафедре стоматологии детского возраста ВГМА им Н. Н. Бурденко был проведён анализ диагностики и лечения воспалительных околокорневых кист челюстей у детей за период с 1998 по 2007 годы. Всего было обследовано 140 детей в возрасте от 4 до 15 лет. Из них: мальчиков — 77, девочек — 63. Детей в возрасте от 4 до 6 было — 13, от 7 до 9 — 32, от 10 до 12 — 48, от 13 до 15 — 47.

Кисты в области корней фронтальных зубов верхней челюсти обнаружены у 47 детей, нижней челюсти — 8. В области жевательных зубов на верхней челюсти — 11, а на нижней — 61. Обширные кисты с охватом 3−4 зубов обнаружены у 8 детей: на верхней челюсти — у 5 пациентов, на нижней челюсти — у 3 пациентов. У 2-х больных в возрасте 15 лет обнаружена киста от верхнего клыка, и у одной диагносцирована киста носонёбного канала. У 2-х детей 10−12 лет фолликулярная киста от 7 зуба.

Причиной развития кисты у всех больных явился хронический верхушечный периодонтит: у 87 — кариозного происхождения, у 53 — травматического.

У 117 больных кисты обнаруживались случайно во время рентгенологического обследования. 23 ребёнка обратились с диагнозом: острый гнойный периостит, у 15 функционировали свищи и только 8 пациентов обратились с жалобами на наличие припухлости и деформации альвеолярного отростка челюсти. Всем больным проведено хирургическое лечение: цистотомия — 77 больным, цистэктомия — 63. Осложнений после операции не выявлено.

Таким образом, для своевременной диагностики околокорневых кист у детей и подростков имеет большое значение тщательное обследование и осмотр не только кариозных зубов и зубов под пломбами, но и необходимо обращать внимание на состояние альвеолярных отростков челюстей. Основным методом диагностики по-прежнему остаётся рентгенография. Причём желательно, чтобы каждому ребёнку при обращении к стоматологам всех специальностей выполнялась ортопантомограмма.