Теория о первично-и вторично-рецидивирующих формах хронического панкреатита

Эта теория была разработана в Омской государственной медицинской академии и по существу является комбинацией из всех вышеуказанных теорий. С рядом положений данной теории можно не соглашаться, однако, на наш взгляд, в ней предпринят принципиально верный подход — проведен анализ современных теорий патогенеза ХП, имеющиеся противоречивые данные разведены в две принципиально различные формы заболевания для каждой из которых удалось объединить универсальные патологические механизмы.

Итак, авторами выделяются две клинические формы, имеющие различные патогенетические особенности [13].

Первично-рецидивирующая форма (I тип) ХП. Стартовый воспалительный процесс подобно ОП начинается в паренхиме с интраацинарной активации трипсина из трипсиногена. При этом высвобождающиеся из ацинарных клеток порции трипсина активируют новые молекулы трипсиногена, возникает цепная реакция. Повышение трипсина в крови стимулирует нейтрофилы, которые первыми устремляются в очаг воспаления, где выделяемые ими оксиданты, лизосомальные ферменты оказывают на клеточные элементы и соединительную ткань цитотоксическое и деструктивное воздействие. Оксиданты нейтрофилов в очаге воспаления активируют процессы ПОЛ клеточных, митохондриальных, микросомаль-ных мембран с нарушением их целостности и проницаемости и высвобождением из ацинарных клеток в окружающие ткани и кровь протеолити-ческих пищеварительных и лизосомальных ферментов. Последние, обладая агрессивными свойствами, активно включаются в механизм воспаления (повреждения) тканей ПЖ. Затем активность антиоксидантов снижается за счет их потребления на нейтрализацию свободных радикалов и вследствие деструктивного влияния на них лизосомальных ферментов. Это ведет к уменьшению их блокирующего влияния на процессы свободнорадикального окисления, что способствует, как и при ОП, развитию оксидативного стресса. Вслед за нейтрофилами в очаге воспаления происходит накопление мононуклеарных фагоцитов с выделением фибронектина, что знаменует собой переход острого воспалительного процесса в ПЖ в фазу репаративной регенерации с развитием фиброзных изменений. Во время ремиссии процесс фиброзирования продолжается длительное время [13].

Как видно, теория возникновения первично-рецидивирующей формы ХП весьма похожа на представления о соотношении некроза и фиброза М. W. Comfort и соавт. [84]. Существенным отличием является не указанный ранее М.W. Comfort и соавт. и предложенный авторами [13] механизм обострения этой формы ХП.

Обострение первично-рецидивирующей формы ХП происходит вследствие активации (самоактивации) находящихся в очаге хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов с высвобождением IL-8, который является хемоаттрактантом и стимулятором продукции оксидантов нейтрофилами. Последние, появляясь в очаге хронического воспаления, вызывают рецидив заболевания. Цитокиновый механизм обострения является альтернативным механизмом интраацинарной активации трипсина из трипсиногена [13].

Вторично-рецидивирующая форма (II тип) ХП. Воспалительный процесс начинается и длительное время происходит в интерстициальной ткани ПЖ, подобно хроническим интерстициальным воспалительным заболеваниям легких, при активном участии мононуклеарных фагоцитов и незначительном участии полинуклеарных фагоцитов. Инициация воспаления осуществляется иммунными комплексами, которые вырабатываются на неизвестные антигены, имеющие сродство с тканью ПЖ. Взаимодействуя через Fc-рецепторы мононуклеарных фагоцитов, они стимулируют выделение из их цитоплазмы различных медиаторов, повреждающих паренхиму (оксиданты), активирующих фибробласты (фибронектин) с интенсификацией фиброгенеза, и цитокины. Эта фаза воспаления у больных данной формой панкреатита протекает латентно и выраженными клиническими симптомами не проявляется, т. е. соответствует хроническому моноцитарно-инфильтративному (первично-хроническому) воспалению [30]. На каком-то этапе латентного течения вследствие инициации мононуклеарных фагоцитов иммунными комплексами или самоактивации интенсивно выделяется IL-8, обладающий хемотаксическим и стимулирующим нейтрофилы свойствами. При этом нейтрофилы появляются в зоне мононуклеарной инфильтрации (в очаге хронического воспаления ПЖ) и благодаря выделению активных медиаторов воспаления (оксиданты, лизо-сомальные ферменты, миелопероксидаза) вызывают обострение процесса [13].

Момент вовлечения в воспаление паренхимы ПЖ знаменует переход латентной формы в клиническую. Механизм обострения заключается в том, что в очаге воспаления из нейтрофилов высвобождаются цитотоксичные свободные радикалы кислорода, лизосомальные ферменты и т. д., способные разрушить как соединительнотканные структуры, так и ацино-циты. Через поврежденные мембраны ациноцитов возможен выход зимогенов с активацией лизосомальными ферментами трипсиногена и запуском каскада интрапанкреатической активации пищеварительных ферментов. Однако, распространенный фиброз ПЖ и атрофия паренхимы ограничивают как развитие высокой активности ПОЛ, так и объем высвобождающегося из ацинарных клеток трипсиногена. И в период обострения, и в фазу ремиссии происходит вьщеление мононуклеарными фагоцитами фибронектина, а следовательно, фиброзирующий процесс в ПЖ не прекращается [13].

Со ссылкой на Д. Н. Маянского [30] можно добавить, что после обострения во время ремиссии заболевания воспалительный процесс в ПЖ продолжает прежнюю «мононуклеарную траекторию». Очередное обострение будет связано со следующей активацией (самоактивацией) мононуклеарных фагоцитов с интенсивным выделением IL-8.