Суточное мониторирование артериального давления у лиц экстремальных профессий

Совершенствование методов лечения и динамического наблюдения больных с сердечной патологией и сопутствующими заболеваниями, приводящими к вторичному поражению сердечно-сосудистой системы, представляется сегодня особенно актуальным, если учесть высокую распространенность вышеуказанных заболеваний и несовершенство существующих ныне методов для полностью адекватной диагностики и лечения [2, 7, 10]. Особое значение приобретают вопросы адекватной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у лиц экстремальных профессий, чья трудовая деятельность связана с условиями многолетней, сменной работы, пребыванием на высоте, спусками в глубинные колодцы, физическими перегрузками.

Несмотря на существование систем, позволяющих проводить длительное мониторирование артериального давления и ЭКГ, на практике, к сожалению, в большинстве случаев основным методом выявления как повышенного, так и сниженного артериального давления (АД) и оценки эффективности проводимых корригирующих воздействий по-прежнему служат разовое или трех-четырехкратное определение АД по методу Н. С. Короткова и стандартная запись ЭКГ. Клиническое значение суточного мониторирования изучалось многими авторами [1, 2, 4, 6, 9−11]. При проведении исследования основными требованиями по-прежнему остаются обеспечение максимального комфорта при ношении пациентом аппарата, особенно в амбулаторных условиях, многопрофильность компьютерной обработки записей ЭКГ и АД, возможность интерпретации результатов исследования применительно к индивидуализации профиля суточного ритма АД и ЭКГ, возможность оценки эффективности терапии, уточнение функционального состояния контролирующих систем сердечно-сосудистой системы, прогнозирование перспектив лечения [3, 5, 7, 8].

Нами были обследованы 78 мужчин в возрасте от 25 до 55 лет, работающие в экстремальных условиях (многолетняя суточная сменная работа, физические перегрузки, подъемы на высоту, спуски в глубинные колодцы). При периодическом медицинском осмотре у обследуемых при стандартной ЭКГ были выявлены нарушения ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии — у 14 человек, транзиторная ишемия миокарда — у 5 человек, гипертрофия левого желудочка — у 21 обследуемого на фоне единично (при осмотре) зарегистрированного повышенного артериального давления до 160±12 мм рт. ст. Анализ предыдущих данных ежегодных периодических осмотров не выявил на протяжении пяти лет однонаправленных изменений АД и ЭКГ, в связи с чем утверждение, что степень выраженности изменений сердечно-сосудистой системы является параметром, позволяющим определить профессиональную пригодность, для этой группы пациентов оставалась спорной.

Проведен анализ серийных суточных записей ЭКГ и АД прибором фирмы Meditech, работающим по осциллометрическому принципу. Эхокардиография выполнялась на аппарате Logiq100.

По результатам мониторирования все обследуемые были разделены на группы:

52 человека с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Для этой группы было характерно отсутствие нарушений ритма и ишемических изменений на ЭКГ. По данным ЭхоКГ — вариант возрастной нормы. Средний возраст 36±9 лет. У обследуемых наблюдались транзиторное повышение АД, преимущественно в дневное время, и высокая вариабельность АД (более 15 — вариабельность систолического артериального давления; более 12 — вариабельность диастолического артериального давления). По результатам анализа спектральной плотности ритма сердца отмечалась выраженная симпатикотония в дневное время у всех обследуемых, у 49 из них симпатикотония сохранялась в ночные часы; очень сильно выражена она была у 26 пациентов. Среднее по группе LF/HF 3,4±2,1 для дневного периода, LF/HF 2,3±1,1 для ночного периода.

Полученные данные позволили оптимизировать лечение этой подгруппы пациентов благодаря введению в терапию седативных и транквилизирующих средств в сочетании с селективными бета-блокаторами. Повторное мониторировние выявило эффективность лечения не только на основании динамики артериального давления, но и по показателям спектрального анализа, что косвенно свидетельствует о восстановлении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Среднее по группе LF/HF 2,3±0,9 для дневного периода, LF/HF 1,3±0,6 для ночного периода.

Все пациенты этой группы после коррекции лечения были признаны трудоспособными по своей профессии;

• 21 человек с гипертонической болезнью I-II степени. Средний возраст 45±8 лет. Для этой группы было характерно транзиторное или стойкое повышение АД. У 8 обследуемых по результатам мониторирования выявлена ишемическая реакция на эпизод повышения АД, что позволило скорригировать антиангинальную и гипотензивную терапию. У 5 человек повышение АД сопровождалось нарушениями ритма по типу бигимении, у 3 — пароксизмом мерцательной аритмии. По данным эхокардиографии, у всех пациентов была выявлена гипертрофия левого желудочка;
• 5 человек с артериальной гипертензией различного генеза. Средний возраст 48±7 лет. Для этой группы характерно стойкое, преимущественно диастолическое повышение АД. По данным эхокардиографии, у пациентов этой группы также была выявлена гипертрофия левого желудочка.

Учитывая однонаправленность изменений в сердечно-сосудистой системе у пациентов из второй и третьей групп, мы считали возможным объединить их для анализа вариабельности сердечного ритма. У 9 обследуемых наблюдалась низкая вариабельность ЧСС (снижение SDRR менее 90, HRVti менее 18), что может быть признано неблагоприятным симптомом (прогнозом). Проведено более интенсивное лечение, включая ингибиторы-АПФ, нитраты, антагонисты кальция, мочегонные, ангиопротекторы. При повторном мониторировании, проведенном через 30 дней, у 5 человек на фоне продолжения терапии отмечен положительный клинический эффект: нормализация АД, некоторое увеличение вариабельности сердечного ритма (SDRR около 110±10, HRVti 22±4).

У 4 человек показатели оставались сниженными, что требует более пристального внимания к терапии и постановки этих пациентов на диспансерный учет. Результаты обследования и динамического наблюдения нашли отражение в рекомендациях относительно профессиональной деятельности пациентов.

Полученные результаты подчеркивают значимость суточного мониторирования артериального давления и сердечного ритма в лечении и динамическом наблюдении людей, работающих в экстремальных условиях, и, следовательно, позволяют продлить профессиональное долголетие и улучшить качество жизни всех обследуемых.