Изменения плаценты при гестозе

Плацента

Сущность многосторонних изменений при гестозе заключается прежде всего в первоначальном поражении сосудистой системы плаценты и повышении ее проницаемости для антигенов плода. Сосудистая система плаценты является линией первой защиты против проникновения антигенов плода в кровоток матери.

Известно, что с 20-й недели беременности начинаются активный рост промежуточных ворсин и смена типа стромы на более плотную. Недостаточность второй волны инвазии цито-трофобласта нарушает процесс дальнейшего формирования ворсин плаценты, несмотря на прогрессирование беременности. Развивается вариант хаотичных и склерозированных ворсин. Происходят беспорядочное ветвление мелких ворсин, которые не соответствуют типичным терминальным ворсинам, гиповаскуляризация этих ворсин, избыток соединительной ткани в строме, что препятствует их синусоидальной трансформации. Отсутствуют типичные синцитиокапилляры, мембраны и компенсаторный ангиоматоз. Доминирует стромальный компонент при явном отстаивании развития капиллярного русла, а также эпителиального покрова ворсин.

Вариант хаотичных склерозированных ворсин сопровождается повышенной проницаемостью плацентарного барьера для антигенов плода, что сопутствует тяжелому гестозу и гипертензии беременных, многоплодной беременности, задержке роста внутриутробного плода, а также его антенатальной смерти. Эта патология, по мнению G. Schweikhart и соавт. (1986), отдаленно напоминает гиперзрелость плаценты, хотя по сути является тяжелой формой патологической незрелости плаценты [Милованов А. П., 1999].

Наличие фибриноида, расположенного между материнской кровью и плацентарными тканями, имеет материнское происхождение, так как чаще всего фибриноид обнаруживают на поверхности поврежденного синцитиотрофобласта. По современным представлениям, фибриноид представляет собой не только продукт секреторной деятельности цитотрофобласта гликопротеидовой природы, но и антигены плода, протеины материнской крови (адгезирующие белки), а также компоненты экстрацеллюлярного матрикса. Накопление фибриноида более выражено в центральной части плаценты, в краевых зонах, где имеется завихрение тока материнской крови, которая достигает хориальной пластинки и возвращается к базальной мембране. Фибриноид в составе базальной мембраны осуществляет защитный иммунологический механизм, не допуская контакта с фетальными клетками. Межворсинчатый фибриноид является продуктом тесного взаимодействия материнских компонентов крови (лизированные эритроциты, тромбоциты, фибрин, плазма) и плацентарных клеточных компонентов. Основная задача межворсинчатого фибриноида заключается в закрытии дефектов эпителиального покрова ворсин. Обнаружение внутриворсинчатого фибриноида в микроканалах плаценты при гестозе отражает прорыв матрикса стромы ворсин и выраженную плацентарную недостаточность [Милованов А. П., 1999].

Патология структуры плаценты сопровождается при гестозе маловодием, что также свидетельствует о плацентарной недостаточности. Из известных клинико-морфологических форм маловодия (париетальный мембранит, атрофия децидуальных клеток) для гестоза характерна дизонтогенетическая форма — сохранение мезенхимальных ворсин плодного пузыря, что является подтверждением неполноценности первой волны инвазии синцитиотрофобласта в стенки децидуальных сосудов (6— 8 нед гестации). Дизонтогенетическая форма маловодия характерна для гестоза, заболеваний почек (хронический пиелонефрит или хронический гломерулонефрит), а также для артериальной гипертонии и гипотонии, анемии, бронхиальной астмы.

А. П. Милованов первый доказал, что при этой патологии имеют место персистенция мезенхимальных ворсин, неполное слияние decidua capsularis с эндометрием матки. Ворсины с плотной гиалинизированной стромой являются препятствием для транспорта воды и мочевины из околоплодной жидкости в капилляры матки, а также блокируется транспорт пролактина в сторону околоплодного пространства.

Нередко гестоз развивается на фоне хронической инфекции в матке. В таких случаях олигогидрамнион сопровождается воспалительным поражением плодных оболочек, некрозом амниотического эпителия оболочек и плаценты, которые продуцируют компоненты амниотической жидкости. Возможен локальный разрыв плодных оболочек. Массивная гибель амниального эпителия приводит к существенным сдвигам гормонально-простагландинового баланса, дефициту синтеза простагландинов класса Е и вазоконстрикторному воздействию на сосуды матки. Возникает также недостаточность пролактина, который участвует в гормонально-простагландиновой регуляции.

О. В. Зайратьянц и соавт. (2002) подчеркивают, что наиболее характерными признаками изменения плаценты при гестозе являются массивное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве, выраженные компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте (в 100% случаев), патологическая незрелость — вариант с преобладанием хаотичных незрелых ворсин (73—80%), атрофия и склероз крупных ворсин (60%). Авторы считают, что современная интенсивная терапия (массивная инфузионная, антиагрегантная и антикоагулянтная) приводит к тому, что в органах-мишенях (головной мозг, печень, почки) значительно реже наблюдаются обширные инфаркты, кровоизлияния и некрозы, но всегда сохраняются морфологические признаки гестоза в маточно-плацентарном ложе и плаценте. При этом морфологические изменения в плаценте коррелируют со степенью тяжести гестоза.

Таким образом, при гестозе макроскопически выявляют плаценты небольших размеров с наличием геморрагических (красных) инфарктов.

При микроскопическом исследовании обнаруживают:

• * тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств;
• * признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий;
• * отек стромы ворсин;
• * увеличение количества фибриноида, который «замуровывает» часть ворсин;
• * некротические изменения в плаценте;
• * преобладание хаотичных склерозированных ворсин;
• * признаки интенсивных компенсаторных реакций (ангиоматоз, синцитиальные почки, рост новых молодых ворсин, расширение диаметра капилляра в ворсине).

Однако при быстром росте дополнительных ворсин в условиях сниженного кровоснабжения и нарушенного кровотока капилляр ворсины сохраняет центральное расположение и не приближается к стенке, как это имеет место в зрелых терминальных ворсинах. Поэтому обменные процессы, диффузия кислорода и углекислого газа, проникновение необходимых питательных веществ полностью не компенсируются.

Опережающее (преждевременное) созревание плаценты происходит в условиях изосенсибилизации (образования антител). И если при нормальной беременности плацента нейтральна в антигенном отношении, в условиях развившегося гестоза она становится иммунологически активной. Появляются специфические антитела к плаценте, которые в конечном итоге могут способствовать ее отторжению по типу чужеродного трансплантата (преждевременная отслойка плаценты).

Преждевременная отслойка плаценты относится к специфическим осложнениям гестоза, при этом возможны тотальная отслойка всей плаценты и пропитывание матки жидкой кровью, что всегда свидетельствует об исключительной тяжести гестоза.

При гестозе в различной степени снижаются функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного роста), выделительная (маловодие), защитная (риск внутриутробного инфицирования), гормональная.

Снижение продукции гормонов белковой природы (ХГ, ПЛ), а также специфических белков беременности отражает ослабление взаимной адаптации матери и плода.

В субплацентарной зоне миометрия имеют место свидетельства неполной гестационной перестройки маточно-плацентарных эндометральных и миометральных сегментов. Спиральные сосуды плацентарного ложа сохраняют мышечный и эластический слои либо на всем протяжении сосуда, либо в его отдельных участках. Эти изменения всегда являются доказательством гестоза.

Изменения созревания плаценты не в соответствии с должным гестационным сроком сопровождаются нарушением нейтрализации ИК, что еще более усугубляет опасность преждевременной отслойки плаценты и внутриутробной смерти плода. Эти обстоятельства не позволяют врачу применять тактику, направленную на предупреждение преждевременных родов. Истощаются защитно-приспособительные механизмы, вплоть до наступления внутриутробной смерти плода. Длительное течение гестоза может привести к тяжелым и нередко необратимым дистрофическим изменениям в жизненно важных органах и регулирующих системах, что опасно для жизни женщины.