Основные средства и организация проведения пункции и катетеризации подключичной вены

Медикаменты и препараты:

раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) — 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия — 50 мл;

антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);

клеол.

Укладка стерильных инструментов и материалов:

шприц 10−20 мл — 2;

иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);

игла для пункционной катетеризации вены;

внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;

леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;

общехирургический инструментарий;

шовный материал.

Стерильный материал в биксе:

простыня — 1;

пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре — 1 или большие салфетки — 2;

маска хирургическая — 1;

перчатки хирургические — 1 пара;

перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).

Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.

После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.

Обезболивание Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина — у взрослых.

Общая анестезия:

• а) ингаляционный наркоз — обычно у детей;
• б) внутривенный наркоз — чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).

Выбор доступа Предложены различные точки для чрескожной пункции подключичной вены (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Однако, проведенные топографо-анатомические исследования позволяют выделить не отдельные точки, а целые зоны, в пределах которых возможно пунктировать вену. Это расширяет пункционные доступы к подключичной вене, так как в каждой зоне можно наметить несколько точек для пункции. Обычно выделяют две такие зоны:

1) надключичная и 2) подключичная.

Протяженность надключичной зоны составляет 2−3 см. Границы ее: медиально — на 2−3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально — на 1−2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5−0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40−45 градусов по отношению к ключице и под углом 15−25 градусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе, которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис.4).

Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.

• 1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5−4,0 см (в среднем, 1−1,5 см).
• 2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.

Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.

Однако, вследствие того, что у человека форма надключичной ямки постоянно изменяется, определенные трудности может представлять надежная фиксация катетера и защита повязкой. Кроме того, в надключичной ямке нередко скапливается пот и, следовательно, чаще могут возникать инфекционные осложнения.

Подключичная зона (рис.3) ограничена: сверху — нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально — вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально — вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу — линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.

Рисунок 3. Подключичная зона:

1 — точка № 1; 2 — точка № 2.

Угол наклона иглы по отношению к ключице — 30−45 градусов, по отношению к поверхности тела (к фронтальной плоскости — 20−30 градусов). Общий ориентир при проведении пункции — задне-верхняя точка грудино-ключичного сочленения. При пункции вены подключичным доступом наиболее часто используют следующие точки (рис.4):

точка Обаньяка, расположенная на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети;

точка Вильсона, расположенная на 1 см ниже середины ключицы;

точка Джилса, расположенная на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.

Рисунок 4. Точки, используемые для пункции подключичной вены.

1 — точка Йоффе; 2 — точка Обаньяка; 3 — точка Вильсона; 4 — точка Джилса.

При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8−8,0 см (в среднем 5,0−6,0 см).

В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:

в верхнюю полуокружность подключичной вены впадают крупные венозные ветви, грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки;

выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром;

закрепить катетер и асептическую повязку в подключичной области намного проще чем в надключичной, условий для развития инфекции здесь меньше.

Все это привело к тому, что в клинической практике чаще производится пункция подключичной вены из подключичного доступа. При этом у тучных больных следует отдавать предпочтение тому доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров.