Паспортная часть. 
Острый панкреатит: причины возникновения, симптомы и признаки, диагностика, лечение

Ф.И.О.: Косарева Неля Анатольевна Возраст: 71 год Место жительства: г. Кинешма ул. Кирпичная д. 1А кВ. 45.

Место работы: пенсионерка Дата поступления в стационар: 15.07.2013 г.

Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приема пищи. Иррадиирует в поясницу и имеет опоясывающий характер. панкреатит поджелудочная железа лечение.

Anamnesis morbi.

Заболевание началось 9.07.13. мучали боли в эпигастрии, самостоятельно принимала но-шпу и фестал. Самочувствие ухудшилось 15.07.13. боль в животе усилилась, вызвала скорую медицинскую помощь. Была госпитализирована в хирургическое отделение.

Anamnesis vitae.

Родилась в г. Кинешма. Была вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставала. Бытовые условия удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает. Питание не регулярное.

Вредные привычки: отрицает. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственность: не отягощена.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Status praesens.

Общее состояние: удовлетворительное Положение: активное Сознание ясное, больной ориентирован во времени и в пространстве, адекватен в ответах, лицо спокойное.

Телосложение: рост 162 см, вес 60 кг.

Конституция нормостеническая Температура тела 36,6'С Кожные покровы: цвет обычный, сыпи, видимых опухолей не выявляется.

Влажность кожных покровов обычная, тургор достаточный. Оволосение по женскому типу. Ногти не ломкие, без исчерченности, обычной формы.

Видимые слизистые: губ, полости рта, носа, глаз влажные, без высыпаний.

Губы и полость рта розового цвета. Слизистые глаз белые. Язык влажный, обложен белым налетом.

Подкожная клетчатка: развита умеренно. Отеки не обнаруживаются.

Крепитации отсутствуют. Толщина подкожной клетчатки живота 2 см, бедра1 см, плеча 0,5 см.

Лимфатическая система:

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером с чечевицу, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером с горошину округлой формы, эластичной консистенции, не спаянные с окружающей тканью и между собой, безболезненные, кожные покровы над ними не изменены. Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, кожные покровы над ними не изменены.

Мышечная система: развита равномерно, симметрично. Тонус сохранен, мышечная сила хорошая, при пальпации мышцы безболезненны.

Костная система: форма черепа, позвоночника и конечностей нормальная.

При пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза — безболезненные.

Суставы:

Самостоятельных болей и болей при движении не обнаружено.

Конфигурация суставов правильная, припухлостей не обнаружено. Кожа над суставами и температура в норме.

Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объеме, свободные.

При пальпации суставы безболезненны, хруста, крепитаций не наблюдается.

Симметричные суставы одинаковы в объемах.

Выпот в суставах отсутствует.

Система органов дыхания Жалоб нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. При пальпации и перкуссии придаточные пазухи безболезненны. Голос хриплый, при разговоре и глотании болей не отмечается.

Легкие: боли в грудной клетке не беспокоят. Одышки, кашля, мокроты нет.

Кровохарканье и легочные кровотечения не отмечает.

Грудная клетка: при осмотре форма грудной клетки нормостеническая.

Надчревный угол около 90'.

Грудная клетка симметрична.

Ширина межреберных промежутков 1,5 см, направление ребер косое.

Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной.

Дыхательные движения симметричны, частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Окружность грудной клетки в покое 85 см, на максимальном вдохе 89 см.

Пальпация:

Грудная клетка при пальпации безболезненная, резистентность обычная, голосовое дрожание не изменено над симметричными участками легких.

Крепитация не отмечается.

Перкуссия:

При перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких.

Высота стояния верхушек легких 3 см. ширина полей Кренига 4,5 см.

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии — 5 межреберье по средней ключичной линии — 6 межреберье по передней подмышечной линии — 7 межреберье по задней подмышечной линии — 9 межреберье по средней подмышечной линии — 8 межреберье по лопаточной линии — 10 межреберье по околопозвоночной линии — 11 межреберье Подвижность нижних легочных краев:

по средней ключичной линии — 3 см по лопаточной линии — 3 см по средней подмышечной линии — 4 см Аускультация:

При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) нет. Бронхофония не изменена над симметричными участками легких.

Система органов кровообращения Выпячивании и пульсации в области сердца и больших сосудов шеи нет. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на расстоянии 2−3 см от левой срединно-ключичной линии кнутри, положительного характера, площадью 3 кв. см, умеренной силы, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

правая — на 1,5 см кнаружи от грудины справа, по 4 межреберью;

верхняя — на уровне 3 межреберья по левой окологрудинной линии;

левая — по срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца 12 см, длинник 15 см.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см.

Абсолютная тупость не изменена.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов, акцента 2 тона на легочной артерии и его расщепления нет. Артериальное давление 180/80 мм.рт.ст. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях с частотой 90уд.мин., нормального напряжения, полного наполнения, достаточной величины, ритмичный.

Система органов пищеварения Аппетит снижен. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Неприятного привкуса во рту не ощущает. Метеоризма нет. Отхождение газов свободное. Стул регулярный, оформленный, цвет коричневый, запах обычный, примеси слизи и крови нет.

Осмотр:

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розового цвета, без высыпаний и изъязвлений, не кровоточит; заеды в уголках рта отсутствуют.

Зубы: имеются кариозные.

Язык сухой, обложен белым налетом; трещин, язв, припухлостей не отмечено.

Зев обычной окраски, влажный, без налета.

Миндалины не увеличены, розовые, без налета.

Глотка обычной окраски, слизистая гладкая, блестящая.

Живот:

Форма живота правильная, асимметрии нет, активно участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо без видимой деформации. Пупок втянут. Кожные покровы в области живота окрашены обычно без пигментации. Расширения подкожных вен нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота:

Тонус мышц обычный, живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Дефектов в области пупочного кольца не отмечено, состояние прямых линий живота без изменений. Зон кожной гиперестезии нет. Левосторонний френикус-симптом положительный, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье отрицательны.

Перкуссия:

Звук над всей областью живота соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация живота:

Ясно прослушивается кишечная перистальтика; шум трения брюшины и Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.

Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области диаметром 2 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.

Слепая кишка в правой подвздошной области в виде цилиндра, гладкая, безболезненная, подвижная, диаметром около 3 см.

Восходящая ободочная пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.

Терминальный отрезок подвздошной кишки и аппендикс не пальпируются.

Желудок:

Видимого увеличения желудка не отмечается. Нижняя граница желудка определяется методами перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультафрикции на 3 см выше пупка.

Поджелудочная железа:

В области поджелудочной железы отмечается болезненность; симптом Мейо-Робсона положительный.

Печень:

Видимого увеличения и пульсации печени не отмечается.

Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница:

по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;

по правой парастернальной линии — на 6,5 см ниже реберной дуги;

по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком;

по левой парастернальной линии — на уровне реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: 14−13−12 см:

Нижний край печени острый, поверхность гладкая, эластической консистенции, безболезненный.

Желчный пузырь:

Не пальпируется.

Селезенка:

При осмотре области селезенки диффузного и ограниченного выбухания не отмечается. Не пальпируется. Размеры селезенки перкуторно:

длинник — 8 см;

поперечник — 6 см.

Система органов мочевыделения Мочеиспускание свободное, безболезненное; частота мочеиспускания днем 6 раз, ночное отсутствует. Дизурии нет.

Диурез обычный. Болей в области почек нет. Изменений в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация и перкуссия почек не проводились.

Эндокринная система Аппетит у больного снижен, жажда не беспокоит. Слизистые оболочки не пигментированы. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена. Она расположена по обе стороны щитовидного хряща, на уровне его нижнего края.

Пальпаторно щитовидная железа мягкая, безболезненная, смещается при глотании, не пульсирует.

Нервная система и органы чувств Память ослаблена, сон хороший. Нарушений в чувствительной сфере не выявлено. Слух, обоняние, вкус не нарушены.

Status localis.

Отмечается болезненность в верхних отделах живота, перитонеальных симптомов нет.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование Учитывая жалобы больного на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приема пищи, иррадиирущие в поясницу и имеющие опоясывающий характер. Принимая во внимание историю настоящего заболевания, исходя из данных осмотра, можно поставить предварительный клинический диагноз: острый панкреатит. Осложнений нет.

План обследования больного Общий анализ крови Определение группы крови и резус-фактора Определение реакции Вассермана Кровь на ИФА к ВИЧ (СПИД) Моча общий анализ Кал на яйца глистов и лямблии ЭКГ ФЛГ Эндоскопическое исследование Биохимическое исследование крови УЗИ Результаты дополнительного исследования больного Биохимическое исследование крови:

Билирубин: общий — 9,6мкм прямой — 2,3 мкм непрямой — 7,3 мкм остаточный азот — 21,7 ммоль/л общий белок — 61г/л.

ACаT-48.

АЛаТ-14.

мочевина — 6,9 ммоль/л креатинин — 0,083 мкм тимоловая проба — 4 амилаза-34мг К — 3,5.

Na — 133.

Общий анализ крови:

Эритроциты — 4,0−10 /л Нв-122 г/л Цветной показатель — 0,91.

Лейкоциты-12,0 10 /л.

Нейтрофилы: П — 5%, С — 83%.

Лимфоциты — 10%.

Моноциты — 2%.

СОЭ — 43 мм/ч Общий анализ мочи.

Цвет — с/ж Реакция — кислая Удельный вес — 1010.

Белок — 0.

Эпителий плоский — ед Лейкоциты — 4−6.

Соли: ураты +++,.

мочевая кислота ++.

Анализ крови на RW: отрицательный Эндоскопическое исследование:

Пищевод свободно проходим, желудок содержит умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом хорошо. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая гиперемирована с очагами атрофии в антральном отделе. В теле желудка по задней стенке выраженное выбухание за счет давления кисты поджелудочной железы. Привратник проходим. Луковица ДПК не изменена, сосбаривается недостаточно хорошо.

Заключение

: Гастрит с очагами атрофии в антральном отделе. Сдавление извне в средней трети тела желудка.

УЗИ брюшной полости:

Печень на осмотренных участках значительно уплотнена, однородна. Нижний край +5 см из-под реберной дуги. КВР 167 см.

Желчный пузырь 79 33 мм, стенки плотные 3 мм, в просвете осадок. Желчные протоки не расширены, холедох до 6 мм. Pancreas имеет жидкостное образование 110 78 113, стенки до 3 мм, разрыхлены, в просвете взвесь. Чуть ниже визуально несколько жидкостных образований до 33 мм, рядом с ними петли кишечника. Под левой долей печени узкие полоски жидкости и жидкостное образование 68 37 45, стенка 5 мм, рыхлая, в просвете слабо неоднородное содержимое.

По левому флангу, вероятно забрюшинно, визуально инфильтрация, которая распространяется от описанного выше жидкостного образования до подвздошной области, включая практически анахогенную полоску 88 52 20 мм, частично, жидкостное.

В брюшной полости следы жидкости.

Селезенка без особенностей. Селезеночная и воротная вены не расширены.

Почки средних размеров, слой паренхимы достаточный.

ЭКГ: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.

Окончательный клинический диагноз: острый панкреатит.

Синдромы: болевой: Приступообразные умеренно интенсивные боли в эпигастрии Постоянные интенсивные боли в эпигастрии. Острые боли в эпигастрии. Иррадиирут в поясницу, опоясывающего характера.

Лечение Больному показано:

• — постельный режим
• — стол № 3
• — динамическое наблюдение за состоянием больного.

Медикаментозное лечение:

NaCl 0,9% - 400,0 в/в капельно.

Баралгин 5,0.

Холод на живот Глюкоза 5% - 400,0.

Инсулин — 4 ед в/в.

р-р новокаина 0,25 — 50,0.

АКК — 100,0.

Кеторол — 2,0 3 р.д. в/м.

NaCl 0,9% - 400,0.

5-ФТУ — 10,0 в/в.

NaCl 0,9% - 400,0.

Панангин — 10,0.

Амикацин — 1,0.

Лазикс — 2,0.

Абактал 5%.

Глюкоза 5% - 200,0 в/в.

Глюкоза 5% - 400,0.

Инсулин — 4 ед в/в.

Витамин В6 — 5,0.

Папаверин 2,0 3р.д. в/м.