Восстановительное обучение больных с афазией в остром восстановительном периоде (в контексте логопедических исследований)

Проблема афазии и восстановительного обучения все больше привлекает внимание в области логопедии, нейропсихологии, лингвистики. Интерес к ней основан, с одной стороны, на важности ее изучения для углубления представлений о законах работы мозга, о связи речи с мозгом и так далее. С другой стороны, возрастающий интерес обусловлен ее социальной и практической значимостью в связи с вопросами восстановления полноценной жизнедеятельности таких больных. Идея восстановления речевой и других высших психических функций (ВПФ) при очаговых поражениях мозга, и, в частности, при афазии, основана на феномене компенсации. Согласно сложившейся теории компенсации, имеющей место в этих случаях [1], основными методами, с помощью которых она достигается, являются прямые и обходные. Прямые методы используются преимущественно в инициальной стадии заболевания, когда особенно актуален «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения.

Учитывая остроту афазических синдромов, наблюдаемых в острой постинсультной стадии, мы сочли целесообразным применение такого прямого метода компенсации как АВС. На первом этапе больным предъявлялись через наушники отдельные слова (не более 3 5) и, соответственно, не более 3 — 5 картинок. Подбирались наиболее упроченные в преморбидной жизни стимульные слова и предметы, универсальные для большинства людей, вне зависимости от образовательного ценза, социальной ориентации и специальности. Примерный материал для работы: чашка, ложка, яблоко, огурец, пальто и тому подобное.

Слуховые стимулы варьировались по степени громкости, при этом велось наблюдение за мимикой больного (отмечалась оптимальная для него громкость и темп следования стимулов). Выбирался оптимальный вариант. Зрительные стимулы (картинки) помещались в поле зрения больного.

На втором этапе больным предлагалось найти и показать картинку к услышанному слову. Больной должен был выбрать предмет, обозначаемый слышимым словом. Вначале число картинок ограничивалось двумя, затем оно постепенно увеличивалось. Одни и те же слова для устного и письменного восприятия предъявлялись многократно. Соблюдалось также условие синхронности подачи разных профилей слова (набора стимулов разных модальностей, обеспечивающих выработку ассоциаций между ними).

На третьем этапе ставилась задача добиться закрепления в памяти результатов стимуляции и применялись определенные методы ее решения. Так, больным предъявлялись слова (без картинок). Обучающий просил показать жестом, нарисовать или объяснить их значение каким-либо другим образом, включая вербальный (если он больному доступен). Таким образом, за счет устранения реальных зрительных опор осуществлялось сокращение действий по пониманию слова. Функциональная активация зрительных долей мозга снижалась, а височной доли слева возрастала. Это свидетельствовало о выработке алгоритма функции понимания слова, необходимого для вербального общения больного с окружающими.

На этом же этапе подключались задания написать отрабатываемые слова под диктовку. Это способствовало облегчению опознания и понимания слова на слух, уменьшалась степень выраженности отчуждения смысла слова, а также расширяло возможности речевой коммуникации за счет способности сообщить о чем-либо письменным словом.

Таким образом, обеспечивалась одна из основных задач восстановительной работы интеграция звеньев акта понимания речи за счет возврата (в той или иной степени) ассоциативных функциональных связей как между участками мозга («по горизонтали»), так и различными по иерархии полями внутри них («по вертикали»).

Результаты вербальной стимуляции. На первом этапе было констатировано, что 12 человек из общего числа больных отказались от использования наушников, и аудиоостимуляция проводилась с ними обычным дистантным способом. В работе с остальными больными наушники использовались и оказались эффективным средством концентрации слухового внимания, за счет чего получен прямой эффект улучшения понимания речи. Он усиливался синхронным предъявлением соответствующего вербальным стимулам визуального материала.

Согласно средним показателям на первом этапе больные приобретали способность показывать подряд 3 -5 картинок по словам-наименованиям.

По формам афазии показатели различались так: больные с моторной афазией, у которых нарушения понимания не являются основными, показали, как и ожидалось, более значимое продвижение, чем больные с сенсорной и сенсо-моторной афазией; больные с динамической афазией заняли промежуточное положение; 5 человек стали способными показывать предметы группами по 23 элемента; у 2-х больных появилась также способность соотносить воспринятые на слух слова-названия с их графическими эквивалентами; в качестве системного следствия у 42-х больных сформировалась способность выполнять простые устные инструкции, например, «Закройте глаза», «Откройте рот», «Дайте мне газету, книгу».

Эти результаты оценены нами как следствие вторичной функциональной интеграции височной и зрительной компонентов мозговой реализации слова на основе возвращения упроченных ассоциативных связей в левом (доминантном по речи) полушарии мозга. Одновременно было констатировано то, что больным не требовалось для показа предметов по слову дополнительных зрительных и тактильных анализаторных опор.

У всех больных, за исключением 3-х человек, появились способности самоконтроля, проявившиеся в попытках исправить ошибки в собственной устной и письменной речи, стабилизировалось настроение.

На втором этапе в качестве прямого положительного эффекта констатировано закрепление в памяти результатов использованного метода. Больные стали показывать жестом, рисовать, записывать или объяснять словами значение слова, воспринятого на слух, без зрительного подкрепления. Из этого нами сделан вывод, что активация зрительных долей мозга в результате научения снижалась. В качестве системного следствия отмечена способность больных писать не только отрабатываемые, но и другие слова, мотивированные ситуаций.

Такой результат понят нами как свидетельство того, что метод оказался эффективным для осуществления функциональных интеграций, усиливающих основную вербальную зону мозга левую височную, то есть больные обретали способность, близкую к нормативной, понимать слово. Системные следствия проявились в укреплении личностной стабилизации и появлении попыток коммуникации с окружающими по собственной инициативе.

На третьем этапе у 32-х больных появилась способность использовать воспринимаемые на слух слова в диалоге. В частности, были освоены ответы на вопросы словами «да», «нет» утвердительным или отрицательным жестом.

Этот результат свидетельствует об образовании у больных не только слухо-зрительных, но и слухо-зрительно-речедвигательных ассоциаций.

Системные следствия состояли в дальнейшем росте способностей к адаптации к изменившимся условиям жизни, в сознательной оценке ситуации и собственных потребностей, возникших в связи с перенесенной болезнью.

На заключительном этапе больные, дополнительно к приобретенным речевым навыкам, проявляли способность предметной классификации. Расширились и способности словесной коммуникации за счет использования не только отдельных слов, но упроченных коммуникативно значимых выражений (могу, хочу, люблю и тому подобных). Как системное следствие выступало улучшение психологического статуса, а также произносительных возможностей: звуки становились менее искаженными, литеральные парафазии более стандартными и постоянными. Выявилась зависимость положительной динамики восприятия речи от наиболее частых форм афазии (моторной и сенсо-моторной). Результаты восстановительного обучения у 30-ти больных контрольной группы, работа с которыми велась без слуховой и других видов сенсорной стимуляции (стандартным способом), оказались существенно ниже. Значимые положительные изменения наблюдались лишь у 9-ти человек из 30-ти больных.

Приведенные результаты в целом свидетельствуют о том, что использованные методы работы, состоящие в полимодальной стимуляции сенсорных систем и связей между ними, обеспечили функциональную интеграцию звуковой оболочки слова, обозначаемого словом предмета, графического эквивалента, и артикуляционного модуса слова. Возможность этого мы понимаем как «возвращение» к интегративному ассоциативному функционированию височно-затылочно-теменно-премоторных отделов левого (доминантного по речи) полушария мозга.

Можно сделать следующие выводы:

• 1. Одним из наиболее результативных способов оптимизации восстановительного обучения в остром постинсультном периоде является включение в программу обучения метода АВС стимуляции, рассчитанного на оживление невербальновербальных зрительно-слуховых ассоциаций.
• 2. Применение метода АВС возможно при условии вывода больных из состояния загруженности сознания.
• 3. Восстановление навыков пользования словом предполагает выработку его интегративного единства, включающего акустические, зрительные и речедвигательные параметры, игравшие в онтогенезе решающую образующую роль. Метод АВС оптимально отвечает этой задаче.

Выявлена высокая результативность восстановительной работы с использова-нием метода АВС, направленного на возвращение больным способность понимать и говорить слова.

4. Проведенное исследование доказывает целесообразность и продуктивность введения АВС в систему восстановительной работы с больными в острой постинсультной стадии.

инсульт речевой обучение.

• 1. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. М. 1964
• 2. Визель Т. Г. К вопросу о природе афазии // Дефектология. 2010. № 5. С. 65 71.
• 3. Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М., 1972.