Вирусные гепатиты. 
Парентеральные гепатиты

Вирусные гепатиты — одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 млрд. человек, а постоянными носителями вируса являются около 350 млн. жителей земного шара. Возбудителем вирусных гепатитов (ВГ) является фильтрующийся вирус. К настоящему времени открыты и описаны вирусы — возбудители гепатитов А, В, С, Е, D и G (последний открыт в 1995 г.).Вирус гепатита В (ВГВ) относится к гепаднавирусам, содержит ДНК. На его оболочке находится поверхностный антиген — HBsAg, чрезвычайно важным свойством которого является способность вызывать образование антител, предохраняющих от последующего заражения гепатитом В. Это стало основой создания вакцин против ВГВ. Гепаднавирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают персистирующую инфекцию, которая нередко приводит к развитию рака печени. Источники инфекции ВГВ — больные острым и хроническим гепатитом В, а также острые и хронические носители вируса.

Большое эпидемиологическое значение имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении гепатита отмечается преобладание бессимптомных форм. При этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному числу из-за сложностей организации и проведения обследований. В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появляется задолго (до 8 недель) до клинических проявлений и изменения биохимических показателей (повышения активности аминотрансфераз). Вирус содержится и в других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче. Заражение происходит при переливании крови и ее производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых медицинскими инструментами многоразового пользования. Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. Кроме того, заражение может быть результатом нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, бритье). Известны случаи заражения ВГВ бытовым путем (зубные щетки, бритвы). Особо выделяют половой путь заражения.

Клиника вирусного гепатита В. Инкубационный период — от 40 до 180 дней. Гепатит В начинается с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до нескольких недель. У некоторых больных отмечается субфебрилитет, у трети пациентов бывают боли в суставах, костях, мышцах. Описаны также диспептический, астеновегетативный и смешанный варианты преджелтушного периода. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи. В конце преджелтушного периода отмечается увеличение печени, повышается активность АлАТ, темнеет моча, а кал теряет свою окраску, приобретая серобелый цвет. Желтушный период характеризуется длительностью и стойкостью клинических симптомов. При появлении желтухи, которая достигает максимума на 2−3й неделе, состояние больных ухудшается: нарастают слабость, вялость, угнетение настроения, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяжелых формах болезни появляются признаки геморрагического синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, микрогематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно пропорциональна тяжести болезни, хотя иногда тяжелые формы заболевания наблюдаются и при слабо выраженной желтухе.

Вирусный гепатит В характеризуется длительной желтухой (до 5 недель), преобладанием тяжелых форм, высоким процентом осложнений, в т. ч. в виде острой печеночной недостаточности. Исходом гепатита В может быть выздоровление, либо затянувшаяся до трех месяцев реконвалесценция, либо затяжная форма (до 6 мес.), которая чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями печени (например, у медиков — токсикоаллергический гепатит). У взрослых около трети случаев гепатита В протекает бессимптомно. Наибольшую диагностическую ценность имеет выявление HBsAg, который обнаруживается в сыворотке крови, и выявление IgMантител, уровень которых особенно высок в острой стадии гепатита. Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и выработку иммунитета к ВГВ, а также является маркером успешной вакцинации. Если у больного положительные результаты анализов на HВsAg сохраняются в течение шести месяцев и более, пациент считается хроническим носителем ВГВ. Хронический гепатит В может протекать бессимптомно как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, как синдром хроничекой усталости. Наиболее частым итогом эволюции гепатита В является первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25% больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу. При профессиональном гепатите В больные могут умереть от других причин (например, от цирроза печени) раньше, чем разовьется первичный рак печени. Таким образом, у взрослых инфекция, вызванная ВГВ, может протекать как с клиническими признаками, так и бессимптомно, но заканчивается, как правило, выздоровлением. Хроническое носительство развивается у 6−10% взрослых, перенесших острую ВГВ инфекцию. Частота выявления парентеральных гепатитов (в частности гепатита В) зависит от наличия различных факторов риска: среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей — чаще, чем среди взрослых, в городах — чаще, чем среди жителей сельской местности, что, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медицинских работников, обслуживающих данные группы больных. Известно, что показатели заболеваемости гепатитом В у медицинских работников выше, а маркеры гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больным.

Вирусный гепатит С (ВГС). Вызывается РНК-содержащим вирусом, который в крови находится в очень низкой концентрации. Источником инфекции могут быть больные желтушными, безжелтушными и субклиническими формами болезни. ВГС передается в основном парентерально аналогично вирусному гепатиту В. Чаще распространяется при переливании крови и ее компонентов. Инкубационный период гепатита С продолжается 50−85 дней. Острая фаза болезни часто протекает легко в виде безжелтушной формы, но, несмотря на это, дает высокий процент хронизации (хронический гепатит, носительство). Хронический гепатит С у каждого четвертого больного завершается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома. Диагностика ВГС сводится к определению антител к вирусу С, суммарных или класса М.

У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов имеют определенные особенности клинического течения. По к ним относятся: более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз; развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсикоаллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсикоаллергический гепатит); наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени. Отсюда — более тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный прогноз. Доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и проч.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность.

В то же время в крови больных ВГС обнаруживается в очень больших количествах (до 1012 инфекционных доз в 1 мл). Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника. Среди пациентов профцентра, которым подтвержден диагноз профессионального вирусного гепатита, были хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи-реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексо-терапевты, стоматологи, эндокринологи, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры.

Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут получить после бессимптомно протекающей инфекции суперинфекцию — вирусный гепатит D. Вирус гепатита D может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ-инфекцию. Если заражение вирусами В и D происходит одновременно, то развивается миксгепатит, который характеризуется коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем его течение и исходы мало отличаются от вирусного гепатита В. Суперинфекция вируса гепатита D у больного хроническим гепатитом В или у хронического носителя гепатита В проявляется острым началом, высокой лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечноасцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения гепатита D относят и очень высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени.