Рак толстой кишки (Carcinoma intestini crassi)

Рак толстой кишки встречается наиболее часто среди всех злокачественных новообразований кишок. На локализацию рака в прямой кишке приходится 70—80% случаев рака толстой кишки.

Клиника. Общим симптомом рака толстой кишки является прежде всего кишечный дискомфорт (снижение, часто избирательное, аппетита, отрыжка, иногда с неприятным запахом, чувство распирания, тяжести, а в дальнейшем боль в животе, чередование запора с поносом). Затем снижается общий тонус и работоспособность, отмечается исхудание, анемия, появляется или усиливается боль в животе, в кале появляется кровь. В некоторых случаях может развиться синдром подострой и острой непроходимости кишок.

При обследовании обнаруживают бледно-грязноватый оттенок кожи и видимых слизистых оболочек, исхудание, вплоть до кахексии. В большинстве случаев в одном из отделов толстой кишки пальпируется опухоль (поздний симптом).

В кале при локализации рака в дистальных отделах кишки часто определяются кровь и слизь. Микроскопически при распадающихся опухолях в исключительно редких случаях обнаруживаются отдельные раковые клетки.

Существенное значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование, в особенности метод ирригоскопии, а при раке сигмовидной и прямой кишок — ректороманоскопия.

Некоторые клинические особенности и характер дальнейшего течения рака толстой кишки связаны с локализацией опухоли.

Рак толстой кишки правосторонней локализации характеризуется болевым синдромом без выраженного нарушения продвижения содержимого, кишки. Довольно рано появляется синдром кишечного дискомфорта. Вначале это чувство тяжести, распирание и урчание в кишках через 3— 5 ч после еды. В дальнейшем присоединяются метеоризм, отрыжка, тошнота, а затем и выраженная боль справа и в пупочной области. Относительно рано нарастает слабость, развивается анемия без видимой кишечной кровопотери. Нередко отмечается повышение температуры тела, иногда с ознобом. Для рака слепой кишки со склонностью к изъязвлению характерны признаки общей интоксикации. В 25% случаев отмечается наклонность к запору, в то время как жидкий стул с примесью крови встречается относительно редко (главным образом, при раке поперечной ободочной кишки).

Примерно в трети случаев удается прощупать опухоль «в виде глыбы различной величины, плотной консистенции, обыкновенно не особенно чувствительной, по своему очертанию не напоминающей ни одного органа» (В.П. Образцов). При локализации опухоли в правом и левом изгибе толстой кишки, как и в области восходящей и нисходящей ободочной кишки, опухоль обычно труднодоступна для пальпации. Опухоль поперечной ободочной кишки в большинстве случаев пальпируется. Вначале она подвижна, смещается при пальпации вместе с кишкой.

В крови обычно рано отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, а при распаде опухоли — умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Рак толстой кишки левосторонней локализации характеризуется продолжительным малосимптомным течением с меньшей выраженностью болевого синдрома, хотя последний в ряде случаев может быть интенсивным. Более часто и резко выражено нарушение проходимости кишки, вплоть до развития частичной или полной непроходимости, вызывающей необходимость срочного хирургического вмешательства. Примерно з половине случаев отмечается запор, нередко запор сменяется поносом.

Более чем у четверти больных констатируется наличие крови в кале (на поверхности испражнений). Нередко, в отличие от геморроя, кровь выделяется до отхождения кала, иногда и вне дефекации в виде «плевков» кровянистой слизи, что особенно часто бывает при ректосигмоидальной локализации рака. Сравнительно поздно начинается исхудание и значительно реже или позже, чем при правосторонней локализации рака, развивается общая интоксикация и появляется лихорадка.

При локализации в сигмовидной кишке опухоль прощупывается относительно часто, в нисходящей — реже и в левом изгибе ободочной кишки — очень редко. Прощупывание бугристости в сигмовидной кишке возможно при наличии в ней каловых камней, и потому в сомнительных случаях повторную пальпацию следует проводить после очистительной клизмы. При раке прямой кишки очень характерно нарушение дефекации (запор, боль, ложные позывы). Кал часто выделяется маленькими «орешками» («овечий кал») и в виде тонкой ленты (лентообразный кал). На его поверхности обычно видна кровь, нередко слизь и гной. В ряде случаев отмечается чередование поноса и запора, а также «запорный понос» .

В некоторых случаях наблюдается выделение крови и слизи при отхождении газов и вне акта дефекаций, а иногда «кровавые слизистые плевки». Важное значение в диагностике рака прямой кишки имеет пальцевое исследование.

При лабораторных исследованиях отмечается нарастание анемии, постоянное увеличение СОЭ, положительная реакция на наличие скрытой крови в кале.

Важнейшими рентгенологическими признаками являются длительная и стойкая задержка контрастной массы, дефекты наполнения с неправильными краями, постоянное сужение кишки, не поддающееся воздействию спазмолитических средств, патологический рельеф слизистой оболочки кишки, который лучше выявляется методом двойного контрастирования (наполнение кишки контрастной взвесью и после ее удаления — газом) (рис. 33).

Течение рака толстой кишки обычно длительное, оно может осложняться постепенно нарастающей обтурационной непроходимостью кишок. Последняя развивается остро или подостро. В редких случаях наблюдается перфорация кишки. Иногда изъязвление опухоли может привести к профузному кровотечению. Возможно прорастание опухоли в соседние органы; сравнительно редко происходит метастазирование в лимфатические узлы брюшной полости, печень, кости. В некоторых случаях медленно развивается истощение, нарастает анемия и раковая интоксикация. Средняя продолжительность жизни больных 1—3 года.

Диагноз и дифференциальный диагноз на ранних этапах заболевания труден. Часто заболевание рассматривается как хронический колит, который действительно нередко длительное время предшествует развитию рака. Поэтому больные хроническим колитом, особенно страдающие упорным запором, должны быть под постоянным наблюдением.

Пальпируемую опухоль следует дифференцировать с каловыми камнями в сигмовидной кишке, полипозом (ректороманоскопия) и туберкулезным поражением слепой кишки.

Как указывал В. П. Образцов, «главное клиническое различие между раком и туберкулезом слепой кишки, не говоря уже о присутствии туберкулезных бацилл, заключается в том, что при раке мы не прощупываем самой слепой кишки, а прощупываем только опухоль, между тем как при туберкулезе в большинстве случаев мы отчетливо прощупываем самую слепую кишку со всеми ее характерными свойствами, с удержанием ее формы, эластичности и т. д. и лишь только с утолщенными и инфильтрированными стенками, причем инфильтрация постепенно уменьшается по направлению вверх, т. е. по направлению соli ascendentis» .

Рак прямой кишки следует дифференцировать в первую очередь с геморроем, сифилисом, анальными трещинами, что достигается с помощью осмотра, пальцевого исследования и ректоскопии. В неясных случаях прибегают к биопсии.

Прогноз в случаях раннего распознавания и своевременного хирургического вмешательства относительно благоприятен, так как рак толстой кишки метастазирует сравнительно поздно. Согласно данным А. М. Ганичкина, выживаемость больных в течение 5 лет после радикальной операции по поводу рака толстой кишки составляет около 70%.

Лечение. Ранняя операция, в остальном — симптоматическое. Применение химио — и лучевой терапии достаточно эффективно и может быть рекомендовано в неоперабельных случаях, а также для подкрепления результатов оперативного лечения.