О клинической подготовке врачей в средневековых университетах

Дайте ученикам хорошее клиническое образование и лишь после того пускайте в госпитали", — сказал в 1804 г., возражая против существовавшей системы подготовки медицинских кадров, знаменитый медицинский немецкий врач, организатор и аналитик П. Франк.

Сегодня подобное заявление может вызвать у врачей, не говоря уже о профессорах и руководителях высших учебных медицинских заведений, к которым оно в свое время было обращено, лишь недоумение — а разве может быть как-то иначе ?..

Но в истории высшего медицинского образования известен период, когда медицинские факультеты в университетах не имели клиник, а профессора не считали целесообразным обучать студентов практическим медицинским дисциплинам у постели больного. Вплоть до середины XVI столетия пребывание во всех без исключения университетах носило сугубо теоретический характер и складывалось из лекций, где студентам в прямом смысле слова читались канонические тексты выдающихся врачей древности и комментарии к ним, и диспуты на которых обсуждались отдельные наиболее важные проблемы.

Можно подвергнуть резкой критике университеты средневековья, давшие схоластическое образование и выпускавшие беспомощных в практическом отношении врачей-схоластов, когда будущие доктора готовились на медицинских факультетах университета, где практическая подготовка стояла на крайне низком уровне. Преподавание двух важнейших предметов, патологии и терапии… было в очень плохом состоянии. Студент допускался к больному только в виде исключения, обыкновенно же он изучал картину болезни, диагностику и лечение ее только при помощи теоретических лекций и книг. По этому поводу была нарисована карикатура «Сущность схоластической медицины», где изображены два доктора, одетых в традиционные академические тоги, яростно спорят по поводу текстов, держа в руках раскрытые большие фолианты, каждый доказывает другому преимущественно своего толкования. На больного они не смотрят, повернулись к нему спиной. И пока они ведут спор о текстах, смерть за их спиной, усмехаясь, уносит больного. Перечень весьма близких по содержанию и критической направленности цитат может быть без труда продолжен.

Однако возникает вопрос, почему при столь вопиющих недостатках университетского медицинского образования в средневековой Европе в подавляющем большинстве стран врачом можно было стать, только окончив медицинский факультет университета. Почему выпускники существовавших тогда же медицинских школ при больницах, например хирургических, готовивших исключительно специалистов практиков, считались медиками, что называется «второго сорта» и не имели права оказывать помощь вне контроля со стороны врача-схоласта? Остановимся чуть подробнее на этой проблеме, хотя она, как может показаться на первый взгляд, и не имеет прямого отношения к истории становления клинического преподавания. Но это лишь на первый взгляд, поскольку без четкого понимания особенностей системы подготовки врачей в средневековой Европе и университетского образования того времени невозможно разобраться в причинах возникновения и механизмах внедрения в учебный процесс практических форм обучения, а позднее и собственно клинического преподавания.

Итак, на медицинских факультетах университетов средневековой Европы клинического преподавания не велось, больной в учебном процессе не использовался, а все без исключения медицинские дисциплины читались сугубо теоретически по каноническим источникам. Но это, пожалуй, единственный непреложный факт, который можно почерпнуть из обилия информационного шума, наполняющего общедоступные историко-медицинские публикации.

Все остальное, включая критику в адрес университетского образования и существовавшей системы подготовки врачей, представляет собой не более чем спекуляции, неизбежные при попытке рассматривать и оценивать события и процессы с позиций другой культурной эпохи.

Первая и главная спекуляция заключается в том, что резкой критике подвергается система университетской подготовке врача в средневековой Европе, в то время как медицинские факультеты того времени врачей не готовили. Это утверждение не относится к открытиям последнего времени. Многие исследователи, в том числе и авторы цитировавшихся работ, сообщают, сто после 2−4 летнего обучения в университете выпускники медицинских факультетов для получения права на самостоятельную врачебную практику или докторского звания (в некоторых странах дававшего такое право автоматически) должны были пройти минимум одногодичную практическую стажировку в каком-либо лечебном учреждении или в течении нескольких лет ассистировать своему профессору в ходе его практики [16]. Наиболее четко существовавшая в средневековой Европе система подготовки врача, имеющего право, или выражаясь языком того времени, «лицензию» на самостоятельную практику, сформулирована А. Готлибом в статье «Университет» (Энциклопедический словарь Ф. А. Брокгауза и И.А. Ефрона): «По статусам медицинского Монпелье 1340 г. магистр atrium, поступив в схолары, делался бакалавром медицины через три года, по выдержании публичного испытания. Для получения „лицензии“ он еще два года учился и практиковался под руководством своего профессора: затем следовал еще строгий экзамен, после которого новому доктору вручали четырехугольный берет, золотой пояс, кольцо и книгу Гиппократа». И такой путь должны были пройти желавшие заниматься врачеванием в подавляющем большинстве стран Европы. Например, устав Венского университета 1389 г. требовал обязательной практической стажировки от всех соискателей учебной степени доктора медицины. Согласно известным указам Фридриха I Гогенштауфена (Барбаросса), практиковать на территории Священной Римской Империи Германской нации могли лишь те из выпускников, кто прошел практическое усовершенствование и сдал строгий экзамен на право заниматься врачебной деятельностью в Салернской медицинской школе. Безусловно, были и случаи, когда безответственные люди в стремлении как можно скорее обогатиться теми или иными путями добивались разрешения на практику, не имея никакого опыта работы с больными. Но это были лишь единичные случаи, представлявшие собой исключение из общепринятого правила. А правило заключалось в том, что подготовка врача в средневековой Европе состояла как бы из двух последовательных этапов — обучения на медицинском факультете университета и послеуниверситетской стажировки, под руководством опытного врача. Медицинские факультеты университетов обеспечивали лишь теоретическую подготовку, на основе которой желавшие посвятить себя медицинской практике, в ходе стажировки приобретали необходимые навыки и умения. И такая двухэтапная модель подготовки врача имела свои резоны.

Врачебная практика была хотя и основным, но далеко не единственным вариантом дальнейшего деятельности выпускников медицинских факультетов. Объем получаемой ими теоретической подготовке был достаточен для того, чтобы они могли работать практически в любой области тогдашнего естествознания. История сохранила имена многих выдающихся естествоиспытателей — астрономов, физиков, химиков, натуралистов, получивших образование на медицинских факультетах различных университетов Европы.

Вторая спекуляция относится к критике собственно университетского образования, его схоластичности. Причем многие авторы и прежде всего это касается отечественных историков медицины советского времени, даже не утруждали себя критикой схоластического характера университетского медицинского образования, просто констатировали его. Это, с их точки зрения, само по себе служило доказательством антинаучность: «Схоластика, — говориться в «Словаре русского языка» С. И. Ожегова, — средневековая идеалистическая, враждебная науке философия, опиравшаяся на догматы церкви и отличавшаяся крайней абстракцией. И тот факт, что слова «схоластика», «слохастический» употреблялось именно в такой значимости, полностью подтвердается тем контекстом, автором обсуждается особенности подготовки медиков в университетах средневековой Европы.

Однако, если познакомиться поближе с первоначальным истинным значением этого слова, крайне трудно избавиться от мысли, что они будто специально придуманы для того, что бы исключить возможность для критики университетов, но всяком случае в аспекте научной направленности педагогического процесса. Слово «Схоластика, — читаем мы, например, в Энциклопедическом словаре Ф. А. Брокгауза и И. А. Эфрона, — происходит от лат. schola… школа», даже ближе, от производного «scholasticus», употребляемое в качестве существительного, прилагательного сначала к учителям одной или нескольких, которые преподавали в основанных Карлом Великим монастырских школах, а также к учителям богословия; впоследствии оно было перенесено для всех, кто занимался науками, особенно философией". Последнее является весьма существенным. Медицинские факультеты средневековых университетов обеспечивали не просто теоретическую, а научную теоретическую подготовку будущих врачей. Они создавали возможность тем, кто решил заняться врачеванием, осознанно, на основе существовавших в то время научных представлений осваивать в ходе стажировки под руководством опытных практиков у постели больного методы диагностики и лечения. И в первую очередь именно этим подготовка на медицинских факультетах университетов отличалась от подготовки в практических медицинских школах, где ученики слепо нарабатывали конкретные приемы и навыки оказания помощи больным, где фактически обучали (в хорошем смысле слова) ремеслу. И поэтому не случайно, врачом, деятельность которого всегда творческий процесс, требующий от человека умения дать оценку ситуации, проанализировать ее, вычленить наиболее важные моменты, определить перспективы дальнейшего развития, можно было стать только пройдя курс обучения в университете. Поэтому не случайно, выпускники практических медицинских школ не только считались медиками «второго сорта», но и в действительности являлись специалистами «при враче», которые должны были выполнять принятые врачом решения.

Что же касается упоминавшейся карикатуры на врачей схоластов, рассуждавших о «высоких материях» у постели умирающего, то разве сегодня меньше спорят на консилиумах современные клинически подготовленные специалисты и разве всегда результатом этих споров становится выздоровление пациента ?

Медицинские факультеты университетов средневековой Европы давали научное образование. И мы не можем принять, на первый взгляд, напрашивающиеся возражения по поводу того, что нельзя назвать научным образованием переписывание на лекциях источников, заучивание наизусть текстов Гиппократа, Галена, Ибн-Сины и бесконечные дискуссии на диспутах по отвлеченным, не имеющим отношения к практике и реальной действительности вопроса. Не можем принять потому, что речь идет о средневековье, о совершенно иной культурной эпохе, к которой не могут и не должны применяться современные и близкие для нас критерии научного поиска. Средневековою науку как один из элементов средневековой культуры характеризует представления об истине веры, веры в то, что все сущее создано Богом, и в изначальную целесообразность созданного. Окружающая действительность воспринималась и рассматривалась человеком средневековья как не объективная, а как символ Божества. Целью средневековой науки как одного из средств постижения всего сущего, были таким образом выявление и констатация символов Бога, попытка постичь премудрость создателя. В медицине такими символами и одновременно откровениями Создателя считались канонические тексты великих врачей древности, а поэтому комментирование, штудирование и заучивание наизусть составляли в средние века один из компонентов научного образования и научной деятельности. К тому же тексты великих врачей прошлого, изучавшиеся тогда в университетах, хотя и не содержат сведений по компьютерной томографии, иммунофорезу и перекислому окислению липидов, до сих пор поражают точностью клинических описаний и глубиной мысли. И в этом смысле могут служить примером и для современных научных и учебных медицинских произведений.

Но мы остановились на особенностях средневековой науки не только затем, чтобы предвосхитить возможные упреки и возражения. Представления того времени о науке вообще и универсальных центрах изучения и преподавания наук прямо противоречили идее предметного практического преподавания с использованием больного в университетах. Возникнуть такая идея, а тем более воплотиться в жизнь могла лишь при условии изменения существовавших представлений. Поэтому не случайно, что первые попытки ввести в учебный процесс на медицинских факультетах университетов больного относятся к эпохе Возрождения, к тому периоду истории человечества, когда в недрах средневековой культуры начали появляться представления об истине чувства, о реальности существования лишь того, что можно увидеть, услышать или потрогать руками.

Основанная на чувственном объективизме, практическая устремленность человека Возрождения, его убежденность в необходимости подтверждать свои умозаключения конкретными фактами, а не цитатами из канонических книг привели к внедрению в учебный процесс на медицинских факультетах европейских университетов идеи наглядности преподавания. Начало этому процессу было положено анатомами, химиками и натуралистами, а во второй четверти XVI столетия такая попытка была предпринята и отдельными преподавателями медицины .

«Учить можно не иначе, как посещая больных… Источник медицинской науки — только у постели больного», — писал профессор Падуанского университета Джованни Баттиста Монтано (Monti, Monte, Montanos, da Monte, Montanus Giovanni Battista, 1498−1551 гг.) — первый университетский профессор, начавший проводить со студентами занятия у постели больного [6]. Приведенные слова, как нельзя лучше характеризуют изменения, происшедшие в сознании передовых мыслителей Возрождения. «Источник медицинской науки» для них — не в древних фолиантах, а «только у постели больного», а раз так, то в университетах как центрах изучения и преподавания наук «учить можно не иначе, как посещая больных…». Для этого Монтано добился разрешения на использования для целей преподавания нескольких коек в городском госпитале Св. Франциска [12]. К этому времени Монтано уже имел репутацию прекрасного практического врача, поэтому неудивительно, что проводившиеся им клинические доклады с демонстрацией больных сразу же привлекли к себе внимание и получили широкое признание как и у студентов, так и у лиц, уже окончивших медицинский факультет, причем не только Падуанского университета. Все это вместе взятое позволило историкам назвать Монтано основоположником и создателем «современной концепции клинического преподавания».

Вместе с тем, нисколько не умаляя заслуг этого безусловно выдающегося врача и педагога, нам бы хотелось высказать несколько замечаний по поводу существующих оценок его нововведений. Монтано был действительно первым профессором, который предпринял попытку ввести в учебный процесс на медицинских факультетах университетов больного. Но насколько корректно называть проводившиеся им занятия клиническим преподаванием, а тем более считать их прообразом современной концепции такового преподавания?

Анализ сохранившихся данных показал, что курс практической медицины в Падуанском университете не включал в себя как минимум четырех важнейших компонентов этого феномена. Во-первых, студенты выступали на занятиях в клинике исключительно в роли наблюдателей и слушателей, между ними и профессором не предусматривалось даже диалога. Таким образом, не обеспечивалось выполнение основного принципа практического преподавания — участия студентов в клинических разборах: в выявлении и анализе наблюдаемых проявлений болезни, в обсуждении диагноза, прогноза и выбора необходимых терапевтических мер. Во-вторых, не проводилось обучения навыкам работы с больным: правилам поведения у постели больного, опроса и других форм обследования пациента. В-третьих, тематического подбора больных не существовало и его необходимость, по-видимому, не осознавалось.

Клинические демонстрации осуществлялись вне какой-либо продуманной содержательной связи с основным систематическим курсом практической медицины, который продолжал преподаваться сугубо теоретически. Таким образом, занятия в клинике превращались в некое театральное действо, ограничивались демонстрацией врачебного искусства профессора. В-четвертых, курс практической медицины и особенно занятия в клинике не были организационно, ни содержательно согласованы с преподаванием других предметов медицинского факультета. Клиническое преподавание может эффективно осуществляться лишь при условии, что студент до занятий в клинике успешно освоил курсы базовых теоретических дисциплин: анатомии, физиологии, патологии и т. п.

Однако, еще раз повторимся, это ни в коем случае не должно восприниматься как критика в адрес того, что делал Монтано. Реальные заслуги Монтано в истории высшего медицинского образования столь значительные, что он просто не нуждается в мнимых. Он первый ввел использования больного для преподавания практических медицинских дисциплин в университетах и тем самым положил начало становлению клинического преподавания. Но именно становлению, а не самому клиническому преподаванию.

Имеющиеся в нашем распоряжении документы и литературные источники неопровержимо свидетельствуют, что возникло клиническое преподавание далеко не сразу, что потребовалось, по меньшей мере еще два с лишнем века для того, чтобы были постепенно осознаны и внедрены в учебный процесс на медицинских факультетах университетов все названные выше его обязательные элементы составляющие — двести с лишнем лет поисков и противостояния, достижений и неудач. Двухэтапная модель подготовки врача и средневековая традиция университетского медицинского образования еще долго господствовали в Европе, а попытки преподавания практических медицинских дисциплин с использованием больного еще долго встречали неприятие и даже активное противодействие.

После смерти Монтано в 1551 г. занятия со студентами в госпитале в Падуанском университете прекратились. Инициатива Монтано не нашла поддержки у университетской профессуры. Усилия одного человека оказалось явно недостаточно, чтобы поколебать устои многовековой традиции. Также очень недолго просуществовали подобные формы обучения практической медицины, внедренные вскоре после Монтано в середине XVI века, на медицинских факультетах университетов в Падуе и Генуе.

Правда, в 1578 г. в результате настойчивых требований со стороны группы немецких студентов, обучавшихся в Падуе, клинические демонстрации в госпитале Св. Франциска были возобновлены в этом году Венецианский сенат, курировавший Падуанский университет, назначил двух в недалеком прошлом выпускников этого университета Альбертино Боттони (Bottoni Albertino. — 1596) и Марко дельи Одии (Marco, Mario, degli Oddy — 1526−1592 г.) на должности профессоров практической медицины для проведения занятий у постели больного в городском госпитале. Боттони взял на себя обходы со студентами и клинические разборы больных, лежавших в мужской палате госпиталя, Одди — в женской .

Однако, даже несмотря на то, что это была не частная инициатива профессора, а вполне официальное решение руководителей университета еще при жизни Одди и Боттони стали раздаваться жалобы со стороны университетской профессуры, что преподавание в госпитале будто бы отвлекает студентов от посещения других лекций. Поэтому неудивительно, что после их смерти в 90-х годах XVI столетия практические формы обучения в Падуе оказались вновь выведены за рамки университетского этапа подготовки врачей, а на базе университетской клиники возникла практическая медицинская школа «Schola de parbus et urinus». Вместе с тем идея привлечения больного, с целью обучения студентов медицинских факультетов университетов не погибла. Даже тех нескольких десятилетий, в течении которых Монтано, Одди и Боттони вели занятия у постели больного, оказались достаточно для появления сторонников такого метода преподавания практической медицины. В Падуе им не удалось закрепиться достигнутых позиций, но они нашли понимание и поддержку в университетах протестантской Голландии.