Методы исследования глотки

При заболеваниях глотки обследование начинается с анамнеза и выяснения субъективных симптомов. Одновременно производится наружный осмотр шеи и пальпация ее обеими руками симметрично с обеих сторон. При этом особое внимание уделяется выявлению прощупываемых лимфоузлов, их болезненности, плотности и подвижности, наличию болезненных зон, опухолей, аневризм, костных выступов позвоночника, шиловидного отростка и проч.

При фарингоскопии более удобен окончатый шпатель, так как он имеет более тупые края и меньше скользит по поверхности языка. Необходимое отдавливание языка книзу и кзади производится обязательно без высовывания языка, причем конец шпателя помещается не глубже чем на среднюю треть языка. Голова и шея больного должны располагаться прямо, во избежание ложного впечатления об асимметрии или выпячивании правой и левой стенок глотки. Лучшему осмотру глотки способствует глубокое дыхание и отвлечение внимания пациента. При этом обращается внимание на нарушения симметрии мягкого нёба, задней и боковых стенок глотки и их окраски; для оценки подвижности мягкого нёба обследуемому предлагается произносить звук Э. Более полный осмотр миндаликов и нижнего полюса их требует перемещения конца шпателя в сторону от средней линии языка и прижатия книзу сначала одного, а затем и другого его края. При отодвигании зондом края передней дужки латерально осматривается поверхность миндалика и определяется спаянность его с дужками. Для выявления содержимого лакун используется прием надавливания у места прикрепления миндалика к глоточной стенке.

Для этого, когда язык отдавлен шпателем, вторым тупым шпателем (или тупым концом другого инструмента), осторожно и постепенно надавливают на переднюю дужку. Миндалик при этом оттесняется к средней линии в большей или меньшей степени, в зависимости от наличия или отсутствия спаек. Его боковая поверхность несколько поворачивается кпереди («тонзиллоротация»), и из лакун выделяется их содержимое (гной, творожистые массы). Без должной осторожности этот прием не только вызывает боль, но может нанести травму и даже спровоцировать воспалительную реакцию. Однако при надлежащей технике он весьма полезен. Глубина лакун и их направление определяются зондированием. При обнаружении налетов подозрительных на дифтерию, применяется бактериологическое исследование их; в случае подозрения на фузоспирохетоз — бактериоскопия, а при подозрении на злокачественную опухоль производится цитологическое исследование пунктата или гистологическое исследование биопсированной ткани.

Осмотр носоглотки производится с помощью соответствующего по размеру подогретого носоглоточного зеркала, которое подводится под язычок в то время, когда язык отдавлен шпателем. Лишь при очень больших размерах носоглотки более удобно пользоваться не носоглоточным, а гортанным зеркалом. При различных наклонах зеркала, вводимого за нёбную занавеску без соприкосновения со слизистой оболочкой, удается лучами от лобного рефлектора осветить и осмотреть хоаны, устья евстахиевых труб, свод носоглотки и ее боковые стенки. Нередко осмотр носоглотки не удается, произвести из-за рефлекторного сокращения нёбной занавески и нёбных дужек. В таких случаях терпеливое приучение обследуемого к такому осмотру, отвлечение его внимания, советы дышать носом иногда позволяют уловить момент для введения зеркала за маленький язычок в фазе расслабления нёбной занавески и быстро осмотреть носоглотку. Если это все же не удается, то приходится прибегать к анестезии глотки повторным смазыванием 2% раствором дикаина и закапыванием нескольких его капель в нос, что удобнее сделать при запрокинутой назад голове или в лежачем положении обследуемого.

Однако бывает, что интенсивные глоточные рефлексы и утолщенная нёбная занавеска все-таки мешают осмотреть носоглотку даже и после анестезии. В таких случаях приходится применять сильное оттягивание нёбной занавески кпереди введенным за нее широким металлическим крючком, который перед введением зеркала передаётся в руку стоящему сбоку помощнику. Таким крючком может служить проволочный гортанный ватодержатель, если изогнуть в виде крючка его петлеобразную проволочную ручку, а рукой держать его конец, предназначаемый обычно для навертывания ваты.

При настоятельной необходимости, например, если предполагается опухоль, инородное тело и пр., наиболее полный осмотр носоглотки производится зеркалом после предварительной анестезии и оттягивания нёбной занавески двумя резиновыми трубками (от дуоденального зонда или катетера), проведенными через нос, носоглотку и рот. Осмотр производится, когда носовой и ротовой концы резиновой трубки, сильно оттянутые кпереди, туго завязаны узлом над верхней губой. Во избежание ущемления при завязывании резиновых трубок верхняя губа защищается несколькими слоями марли, помещаемой в виде валика между входом в нос и краем губы. Широкое раскрытие носоглотки при этом позволяет не только осмотреть ее гортанным зеркалом, но и вводить в нее инструменты для необходимых манипуляций, в частности для биопсии, под контролем зрения.

При обследовании нижнего отдела глотки по методике, применяемой при ларингоскопии, осматривают язычную миндалину, боковые стенки глотки и переход ее в пищевод. Однако именно последний отдел, как и грушевидные синусы, иногда не удается достаточно хорошо осмотреть из-за спастических глоточных рефлексов. В таких случаях приходится прибегать к анестезии дикаином (2%) или кокаином (5%) путем смазывания или пульверизации этими растворами гортанного отдела глотки и входа в гортань. Если и после этого, даже при интенсивном вытягивании языка, нижний отдел глотки осмотреть не удается, то следует оттянуть гортань кпереди специальным массивным тупым крючком (по размерам и форме напоминающим гортанный ватодержатель), помещенным на гортанную поверхность надгортанника до передней комиссуры голосовых связок. При полной анестезии гортани сильное оттягивание ее этим крючком кпереди должно производиться левой рукой обследующего, в то время как правая устанавливает и держит гортанное зеркало; язык больного, завернутый в марлю, оттягивает помощник или сам больной. В случае неудачи осмотр нижнего отдела глотки может быть произведен только прямым способом с помощью имеющегося в эзофагоскопическом наборе шпателя. Более удобен ларингоскоп (директоскоп) Ундрица или ларингоскоп, применяемый в анестезиологии для интубации трахеи. Этими инструментами обеспечивается возможность производства в нижнем отделе глотки многих манипуляций, в частности биопсии.

Рентгеноскопия и рентгенография шеи в боковой и передне-задней проекциях находят широкое применение при уточнении диагноза многих заболеваний, сопровождающихся деформациями глоточных стенок, позвоночника, шиловидного отрезка, а также при опухолях и инородных телах верхнего и нижнего отделов глотки. При обследовании носоглотки полезна и аксиальная ее проекция. Для диагностики опухолей носоглотки или аденоидов используются и жидкие рентгеноконтрастные вещества, закапываемые через нос (йодолипол). С целью уточнения локализации инородных тел или опухолей по отношению к глотке применяется и томографическая методика, а также введение через естественные пути, раневые каналы или свищи контрастных взвесей и металлических ориентиров в виде зондов.

Хотя пальпация глотки и должна производиться очень быстро, так как ведет к задержке у обследуемого дыхания и тягостным ощущениям, все же при соответствующем опыте врача она очень полезна при определении положения инородных тел, опухолей, инфильтратов, их плотности, подвижности. При пальпации боковых стенок среднего и нижнего отделов глотки ценные данные дает одновременное ощупывание другой рукой соответствующих отделов шеи (определяются плотные образования и в окологлоточном пространстве, например удлиненный шиловидный отросток). Врач становится справа и сбоку от сидящего на табурете пациента, левой рукой он прижимает к себе его голову, а указательным пальцем правой руки, одетой в тонкую перчатку, производит ощупывание, ориентируясь в носоглотке на край сошника, в ротоглотке — на дужки и миндалины, а в гипофарингсе — на черпаловидные хрящи и черпало-надгортанные складки.