О компетентности терминальных больных

Компетентность больных — одна из главных составляющих полноценного информированного согласия. Она означает, что больной может понимать сущность и последствия заболевания, а также характер и последствия предлагаемого лечения. Если больной понимает информацию о заболевании, значит, он компетентен дать согласие или отказаться от лечения. Неосведомленный больной не может считаться компетентным в своих решениях.

Больной может быть признан некомпетентным из-за технического заболевания или умственной отсталости, старческого слабоумия, приема лекарств, боли, приема алкоголя и т. п. Но признание того факта, что он умственно неразвит или находится в психиатрической больнице, еще не означает, что он некомпетентен.

Больная Е., 60 лет, была госпитализирована в психиатрическую больницу с диагнозом шизофрения. Когда у нее был обнаружен узел в грудной железе, она не дала согласия на биопсию. Ее отказ обосновывался тем, что ее тетя умерла после удаления груди и поэтому она боялась операции. На судебном слушании больная подтвердила свой отказ от процедуры из-за того, что «она вмешается в ее половую сферу, лишит ее способности иметь детей и помешает стать киноартисткой». Суд решил, что, несмотря на спутанность сознания, она в «светлые времена» возражала против операции и поэтому была компетентна в своем решении. Суд специально подчеркнул, что отказ больной от биопсии не был следствием бредовых идей и что она знала о возможности смерти в результате отказа.

Все взрослые больные считаются компетентными, если не доказано обратное. Поэтому любой врач, стремящийся лечить больного без согласия, должен сначала доказать его некомпетентность. Отказ от процедуры, даже если он и кажется «нерациональным», еще не доказывает некомпетентность.

Может ли компетентный взрослый больной отказаться от лечения, даже если он умрет без него? Да. Компетентные взрослые могут отказаться от любого лечения, включая неотложное, реанимационное, искусственное питание и гидратацию. Если закон наделяет больного правом соглашаться с лечением, он равно узаконивает его право на отказ.

Также существуют ограничения на право компетентного больного отказаться от лечения? Теоретически они могут возникнуть в случае столкновения интересов государства с индивидуальным выбором. Это может быть 1) при необходимости в острой ситуации сохранения жизни, 2) для защиты интересов третьих лиц и 3) для предупреждения самоубийства. Рассмотрим их подробнее.

1. Сохранение жизни Здесь вопрос может возникнуть лишь при подозрении на некомпетентность больного. Как указал Массачусетский Верховный Суд: «Конституционное право личности — это выражение святости права пациента на свободный выбор и самоопределение как фундаментальных составляющих жизни». Другими словами, жизнь без свободы — это не тот миг жизни, который должно защищать государство.

2. Защита интересов третьих лиц Пожалуй, это одна из самых злободневных проблем, встающих перед медиками и больными. Чаще всего она возникает в случаях, когда необходимо настаивать на лечении, если, например, смерть родителей будет иметь отрицательный психологический и финансовый эффект на их детей.

3. Предупреждение самоубийства Отказ от лечения не означает, что больной стремится умереть. Скорее, он не хочет подвергаться определенному лечению и хочет принять смерть как следствие этого решения. De facto, здесь нет смертоносного средства, употребляемого для самоубийства, не по воле больных развилась их болезнь или осложнения, от которых они умирают.

А как обстоит дело с поддержанием жизни у некомпетентных больных? Кто имеет право на отказ от лечения в этом случае? Это одна из самых противоречивых областей медицинского права. Общественность, суды, врачи начали понимать, что и некомпетентные больные не должны лишаться права на отказ от лечения только из-за того, что не способны выразить свое желание. Нужен способ, позволяющий им сделать это.

Во многих учебниках по медицинской этике приводится случай судебного разбирательства в Нью-Джерси в 1976 г. Карен Анна Квинлан, 27 лет, находилась в «хроническом вегетативном состоянии». Она нуждалась в постоянном лечении и могла сразу умереть после удаления респиратора. Осматривавшие ее врачи заключили, что она страдает неизлечимым заболеванием мозга и никогда не выйдет из коматозного состояния. Ее родители настаивали на прекращении искусственного дыхания, однако врачи отказывались сделать это. Отец настаивал, чтобы его назначили опекуном, но суд отказал ему в этом.

После апелляции Верховный Суд штата Нью-Джерси решил, что в подобных случаях следует назначать опекуна, который должен своей волей защитить врачей от гражданской ответственности за прекращение лечения. Для облегчения этой задачи суд установил, что если семья настаивает на прекращении лечения, а пациент не способен вернуться в нормальное, «разумное состояние», и больничный комитет по этике, состоящий из врачей, юристов, социальных работников и священника, согласился с заключением консилиума, тогда лица, принявшие решение о прекращении лечения, будут свободны от гражданской и уголовной ответственности.

Двумя годами позже Верховный Суд штата Массачусетс рассматривал «дело» Дж. Сайкевича, 67 лет, обитателя дома престарелых. Сайкевич болел острым лейкозом. Медицинский эксперт показал, что лишь 30−50% больных лейкозом, получавших химиотерапию, добиваются ремиссии на 2—6 месяца. Лица старше 60 лет хуже переносят такое лечение, а эффект у них ниже, чем у более молодых лиц. Побочные эффекты лечения могут ухудшить состояние Сайкевича, без лечения больной умрет спокойно, без мучений, через несколько недель. Суд назначил опекуна больного, а врачам рекомендовал отказаться от химиотерапии. В отличие от Суда в Нью-Джерси, где дело решал этический комитет больницы, Верховный Суд Массачусетса относит такие дела к компетенции линейных судов. Главное же в решении двух высших судов — это признание, что не всегда в интересах терминального некомпетентного больного правильно настаивать на проведении лечения. Врачи и семья (или опекун) совместно, основываясь на определенных критериях, могут принять решение об отказе от лечения.