Обоснование выбора конкретных фармакологических групп

При определении групп препаратов необходимо руководствоваться тем, какие патофизиологические механизмы легли в основу развития заболеваний.

Лечение должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания. Определение группы препаратов происходило на основании данных национ альных рекомендаций по лечению.

Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая — улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ или ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения КЖ. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти Блокаторы в-адренергических рецепторов (БАБ) Рациональным обоснованием к применению блокаторов в-адренергических рецепторов является блокада симпатико-адреналовой системы (САС). Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, и, начиная со II ФК начинают преобладать негативные дезадативные свойства катехоламинов. В связи с этим применение БАБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной ХСН (II-IV ФК). Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения БАБ в лечении больных ХСН — это улучшение прогноза и снижение смертности.

В настоящее время доказано, что БАБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы — РААС, эндотелиновую, систему цитокинов. БАБэто не только средства, блокирующие влияние катехоламинов на в-адренергические рецепторы, но комплексные нейрогормональные модуляторы, оптимально дополняющие эффекты иАПФ.

Выбор препаратов данной группы был обусловлен рядом определенных характеристик.

• -уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;
• -при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;
• -уменьшать гипертрофию миокарда;
• -оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
• -уменьшать степень ишемии миокарда.

Таким образом, наряду с улучшением прогноза БАБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций.

БАБ должны применяться у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Также все больные ИБС должны получать в-адреноблокаторы для предотвращения инфаркта миокарда, контроля ишемии, повышения выживаемости. в-Адреноблокаторы являются препаратами выбора у больных стабильной стенокардией.

Антагонисты кальция. АК — неоднородная группа препаратов. Их делят на две подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные. В фамакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилатации, что повышает симпатический тонус и способствует развитию тахикардии той или иной степени; такое действие АК может быть нежелательным. Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией. В некоторых ситуациях дигидропиридиновые АК становятся средствами первого выбора, когда противопоказан прием других антиангинальных препаратов.

В фармакодинамике недигидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты, способность замедлять атриовентрикулярную проводимость. Эти свойства сближают их с ББ. Недигидропиридиновые препараты обладают антиаритмическими свойствами в отношении наджелудочковых аритмий. Однако их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости. Описанные выше особенности определяют специфику назначения разных АК отдельным группам больных.

В целом АК оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект.

Антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации. В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за b-блокаторами.

Нитраты. Основным в механизме действия нитратов является венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. Поэтому более точное название этой группы антиангинальных средств — нитровазодилататоры. Кроме дилатации вен, нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения, что снижает посленагрузку на оба желудочка сердца. Наконец, нитраты уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий.

Успешно могут использоваться различные комбинации препаратов: ББ + нитраты; ББ + АК (дигидропиридины); нитраты + АК.

Мною была выбрана вторая комбинация. Это обусловлено недостатками нитратов: сравнительно частое появление побочных эффектов, в первую очередь, головной боли; развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм. Также при стенокардии напряжения II ФК нитраты назначают прерывисто, перед предполагаемыми физическими нагрузками, но не для системного лечения.

Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов, и они могут использоваться как препараты — аналоги.

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных СС является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови — липид-нормализующая терапия.

По данным динамического ангиографического контроля при длительном лечении доказано свойство эт…

Диуретические (мочегонные) средства При наличии ХСН II, А стадия, II ФК по классификации ОСС) явление периферических отеков еще не выражено, поэтому применение препаратов данной группы не оправдано.

Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся (как 20 и более лет назад) во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме (уровень доказанности А).

Я считаю, что назначение сердечных гликозидов в данной ситуации является недостаточно оправданным из-за большой вероятности развития гликозидной интоксикации. Старческий возраст и снижение функции печени являются факторами, понижающими толерантность к сердечным гликозидам. Проведенные исследования доказали, что при применении сердечных гликозидов у женщин чаще возникает интоксикация и смертельные осложнения, что связано с более высокими концентрациями, в частности, дигоксина, создающимися в крови при приеме одинаковых доз, чем у мужчин.

Нужно учесть, что ХСН ФКII относится к начальным стадиям сердечной недостаточности. Назначение сердечных гликозидов рекомендовано только при более высоких функциональных классах.

Антагонисты рецепторов к АГ II.

К этой группе лекарств относятся препараты, эффект которых при ХСН изучается более 10 лет.

Исходя из имеющихся сегодня данных, АРА можно назначать дополнительно к иАПФ, хотя предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию иАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс АРА.

Наиболее важное значение имеют различия в регуляции ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов АГ II таких биохимических параметров, как ангиотензин IV и брадикинин. Одна из функций ангиотензина IV в организме — синтез ингибитора тканевого активатора плазминогена; повышение его концентрации под влиянием блокаторов рецепторов АГ II может привести к снижению фибринолитической активности крови. При применении иАПФ происходят существенное снижение уровня ангиотензина IV и как следствие повышение фибринолитической активности. иАПФ в большей степени способствуют развитию капиллярной сети в сердце, чем блокаторы рецепторов АГII. Последние не оказывают существенного влияния на активность кинин-калликреиновой системы, поэтому в отличие от иАПФ практически не оказывают антиишемического и цитопротективного действия. Учитывая ишемическую природу ХСН, такой эффект необходим для достижения поставленных в лечении целей.

Согласно национальным рекомендациям по лечению ХСН оптимальным является назначение и АПФ, а при их непереносимости — блокаторов рецепторов ангиотензина II. В анамнезе пациентки нет данных о непереносимости иАПФ, поэтому предпочтение будет отдано и АПФ.