Этиология и патогенез

Морфологическим субстратом ЖКБ являются конкременты желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи — биллирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиенты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90%), пигментных или известковых конкрементах. Их размеры широко варьируют от 1−2 мм до 3−5 см. Форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, реже — желчные пути. Выделяют три основных причины их образования: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ основное значение имеет не столько величина гиперхолестеринемии, сколько изменение соотношения в желчи концентрация холестерина, фосфолипидов (лецитина), и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т. е. Пересыщенной холестерином, который легко выпадает из нарушенного коллойда желчи в виде кристаллов, при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. Чаще желчнокаменная болезнь развивается у больных с такими заболеваниями как обмен веществ, диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Повреждение стенки желчного пузыря также имеет немаловажное значение в генезе ЖКБ. У подавляющегося большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию её эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в виде кристаллов основных частей желчи, находившихся до этого в колойдном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что способствует камнеобразованию. Образовавшиеся камни в желчном пузыре способствуют нарушению оттока желчи из желчного пузыря тем самым, вызывая болевой приступ (приступ печеночной колики). Длительный застой желчи играет определённую роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего конкремента, их длительное нахождение в просвете пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, биллирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием жирной, соленой пищи, а также сидячий образ жизни, наследственная предрасположенность.

План лечения При остром приступе печеночной колики, при отсутствии симптомов перитонита проводится консервативное лечение, направленное на купирование болей в желчном пузыре или желчных протоках. С этой целью в/м вводят спазмолитики (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают ин фузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0−2,5 л. раствора в сутки. При часто повторяющихся тяжелых приступах проводится хирургическое лечение в период ремиссии. Применяется так же эндоскопическая папилотомия.

Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом количестве.

Если в течение двух суток состояние больного не улучшается, не смотря на проводимое интенсивное лечение, проводится оперативное лечение с целью предотвращения гангренозного, перфоративного холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.

При латентной форме заболевания основой лечения является диетотерапия (диета № 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание до 5−6 раз в сутки, минеральные воды). При болях показано холод на область желчного пузыря, спазмолитические средства.

Применяются физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение и минеральные ванны.

При отсутствии признаков обострения — санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец и др.).

Назначено лечение:

Консервативное:

• — Режим постельный
• — Стол 5
• — Купирование болевого синдрома — папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.
• — Лёд на область правого подреберья.
• — Дезинтоксикационная терапия — щелочные минеральные воды, внутривенное капельное введение раствора Рингера 400, 5% р — ора глюкозы 400 мл, витамины — B1, B6 по 3,0

Дневник.

16.10.2000 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет. Отмечает значительное уменьшение болей по сравнению с моментом начала заболевания.

Температура — 36,7. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, мало болезненный. При глубокой пальпации в правой подреберной области — слабо выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Симптом Ортнера «+».

Физиологические отправления самостоятельные.

17.10.2000 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье.

Температура — 36.6. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, кроме правой подреберной области, где отмечается болезненность. Физиологические отправления самостоятельные.

18.10.2000 г.

Общее состояния удовлетворительное. Жалоб на ноющие боли в правом подреберье не предъявляет.

Температура — 36.6. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления самостоятельные.

Эпикриз Больная Х. 58 лет поступила в хирургическое отделение 06. 10. 2000 г. с жалобами на интенсивные продолжительные приступообразные боли в правом подреберье, через 2 часа после приема пищи. Иррадиирующие в поясницу. С диагнозом ЖКБ. О калькулезный холецистит.

В стационаре проведено обследование.

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики.

Проводится консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома, снятие интоксикации, нормализацию АД.

Состояние больной улучшилось. Показаний для экстренной хирургической операции нет. Показана плановая операция, холецистоктомия.