Хронический гепатит В

Во всем мире насчитывается более 300 млн лиц, хронически инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ). Согласно данным мировой статистики, HBV-инфекция, прежде всего за счет хронических форм, входит в первые 10 причин смертности населения.

Хронический гепатит В чаше всего развивается у больных с прогредиентным течением острого гепатита В, сочетающегося с дискордантно высокой репликативной активностью HBV, и реже с первичной хронизацией HBV-инфекции [9] (рис. 8.2.).

При хроническом гепатите В следует выделять два варианта — с высокой и низкой репликативной активностью вируса. Наличие HBeAg в крови спустя 6 мес и дольше от начала болезни подтверждает развитие хронического гепатита В с высокой репликативной активностью (HBeAg-позитивный хронический ГВ). Наличие репликации оказывает решающее влияние на выбор тактики лечения. Наступление к этому времени сероконверсии с прекращением свободной циркуляции HBeAg и появлением анти-НВе при сохранении HBs-антигенемии характеризует развитие хронического гепатита В с низкой репликативной активностью (HBeAg-негативный хронический ГВ).

Согласно принятой классификации, при последнем варианте предусмотрено дополнительное его разграничение в зависимости от уровня АлАТ. Нормальные или близкие к норме показатели АлАТ соответствуют персистирующему течению HBV-инфекции с интеграцией вируса в гномом гепатоцита без активного иммунного цитолиза (интегрированный тип хронического гепатита В), Сохранение высокого уровня АлАТ при отсутствии признаков активной HBV-инфекции требует исключения присоединения других вирусов гепатотропного действия (интегрированный микст-гепатит В+С, B+D, В+А и др.). Цитолиз гепатоцитов с повышением, а ктивности АлАТ может быть обусловлен отягощением преморбидного фона, развитием HBV-инфекции у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфецированных, повторными приемами некоторых лекарственных средств и др. Критерии разграничения репликативного и интегративного типов хронического гепатита В приведены в табл. 8,3.

Таблица 8,3.

Репликативный и интегративный типы хронического гепатита В (критерии классификации) [9].

Примечание: *HBVe- -штамм.

Данные критерии большей частью позволяют разграничить репликативный и интегративный варианты хронического гепатита В. Однако классификационные критерии не всегда бывают абсолютными и требуют уточнения. Так, отсутствие в крови HBeAg может соответствовать штамму HBV, лишенному способности синтезировать HBeAg (HBVe-штамм). К особенностям хронического гепатита В, вызванного HBVe-штаммом, следует отнести: отсутствие клинического улучшения при наступлении сероконверсии HBeAg-анти-НВе, сохранение повышенного уровня АлАТ при исключении микст-гепатита, обнаружение в крови HBV-ДНК, нередко о высокой концентрации > 50 пг/50 мкл. Такой вариант хронического гепатита В может быть обозначен как HBeAg-негативный гепатит, протекающий с сохранением репликативной активности. Йнтегративный тип хронического гепатита В, как более поздний и более стабильный, регистрируется чаще, чем репликативный.

В классификации хронического гепатита В раздельно выделяют клинически манифестные формы и латентную — хроническое носительство HBsAg. Диагностика хронического носительства основывается на выявлении длительной HBs-антигенемии, продолжающейся не менее 6 мес, при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений HBV-инфекции. Концентрация HBsAg у носителей колеблется в широких пределах от 1 до 20 нг в 100 мкл крови. У хронических носителей HBsAg и крови часто обнаруживаются антитела к HBeAg класса G. У хронических носителей с высоким содержанием HBeAg в крови обнаруживаются HBeAg и HBV-ДНК, характеризуя сохраняющуюся репликативную активность вируса. HBeAg-негативные носители HBsAg в своей массе представляют существенно меньшую потенциальную опасность заражения. Вместе с тем нельзя не учитывать, что среди них могут оказаться лица с мутантным е-минус штаммом HBV. У таких носителей методом ПЦР в крови, обнаруживается высокое содержание HBV-ДНК, что подтверждает их потенциальную возможность явиться источником заражения.

Первичнохронический гепатит в основном соответствует врожденному гепатиту В новорожденных с перинатальным заражением от инфицированной матери. При перинатальном пути заражения Первичнохронический гепатит В развивается у 90% детей. По данным С. П. Соринсон (1998), безжелтушные или стертые желтушные формы гепатита В у наркоманов следует расценивать как первичнохронический гепатит, обусловленный глубоким подавлением иммунного ответа.

Хронический гепатит В должен рассматриваться как потенциально обратимый. При рациональной системе лечении, а иногда и спонтанно, у части больных наблюдается полное исчезновение вирусных антигенов в крови. Сохраняющиеся при этом антитела — анти-НВс класса IgG, анти-HBs — свидетельствуют лишь о перенесенном в прошлом гепатите В, что соответствует понятию HBV-пастинфекции.

Особую группу представляют больные хроническим гепатитом В, у которых сформировался цирроз печени. В свое время Е. М. Тареев (1982) подчеркивал, что хронический гепатит должен рассматриваться как промежуточное звено между острым сывороточным гепатитом и циррозом печени, а в значительной мере и гепатоцеллюлярной карциномой.

Критерии диагностики хронических форм гепатита В принципиально те же. что и острых. Специфические маркеры HBV имеют решающее значение и в диагностике хронических форм гепатита В. Диагноз хронического гепатита В репликативного типа подтверждают стабильная циркуляция HBeAg, обнаружение HBV-ДНК в высоких концентрациях (> 50 пг/50 мкл), выявление в сыворотке крови анти-НВс класса не только G, но и М, в относительно меньшей концентрации. Сохраняющаяся циркуляция анти-НВс IgM, особенно в значительной концентрации, в определенной степени соответствует индексу высокой активности патоморфологичееких изменений печени. Из дополнительных серологических тестов для хронического гепатита В, протекающего с высокой активностью репликации, характерно также обнаружение антител к HBV-полимеразе и повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов HBeAg-анти-НВе, Хронический гепатит интегративного типа протекает с персистирующей HBs-антигенемией разной концентрации при отсутствии HBeAg. HBV-ДНК в низкой концентрации (< 50 пг/50 мкл) в ремиссию может отсутствовать. Закономерно выявляются анти-НВе, большей частью в стабильно низких титрах без тенденции к их нарастанию. Анти-НВс обнаруживаются в основном класса G, анти-НВс IgM чаще отсутствуют или выявляются в небольших количествах (табл. 8.4).

Таблица 8.4.

Маркеры вируса В в репликативную и интегративную фазы развития HBV-инфекции [2].

Анти-HBs, а равно анти-pre-S1 и анти-pre-S2, при хроническом гепатите В репликативного и интегративного типов отсутствуют, подтверждая незавершенность инфекционного процесса.