Инфекционно-аллергические кератиты. 
Кератиты: классификация, этиопатогенез, клиника, осложнения, лечение и профилактика

Фликтенулезный кератит является следствием туберкулезной интоксикации. Фликтена представляет собой субстрат неспецифического воспаления, в ней нет возбудителя болезни. Она состоит из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток, напоминая папулу. Пузырек под влиянием пролиферативных процессов преобразуется в узелок. Различают несколько видов фликтенулезного кератита: поверхностный фликтенулезный, глубокий инфильтрированный, фасцикулярный, паннезный, некротический.

Преимущественно встречаются фасцикулярный кератит или «странствующая» фликтена. При этом образуется краевой инфильтрат с прогрессирующим краем, обращенным к центру. Инфильтрат распространяется в сопровождении сосудов, напоминая комету. Процесс сопровождается выраженным роговичным синдромом и повышенной чувствительностью роговицы. Заболевание протекает сезонно, длительностью 1−2 месяца. Лечение направлено на устранение аллергических проявлений и десенсибилизацию. Общее лечение у фтизиатра (стрептомицин, фтивазид и др.).

Вирусные кератиты

Офтальмогерпес занимает центральное место среди других вирусных заболеваний глаз по частоте распространенности и тяжести исходов. Первые обобщения по частоте распространенности герпесвирусных заболеваний глаз и сопоставления с эпидемиологическими исследованиями в других странах позволили предположить, что число больных офтальмогерпесом составляет примерно 400−500 тысяч в год.

В последние годы внимание исследователей направлено на изучение тяжелого офтальмогерпеса, часто рецидивирующего, нередко приводящего к значительной потере зрения и к слепоте.

Эти исследования позволили выявить целый ряд причинных и последовательных факторов тяжелого течения, улучшить этиологическую диагностику и повысить эффективность лечения, как за счет расширения арсенала противовирусных средств, так и путем активного применения средств и методов патогенетической терапии.

Известно, что вирус простого герпеса (herpes simplex) относится к числу фильтрующихся, нейродермотропных вирусов, которые присутствуют в организме человека с раннего детства, попадая контактно-бытовым и воздушно-капельным путем. Об инаипированносги вирусами герпеса можно судить по высокому титру специфических антител. Обычно, большинство детей рождаются с антителами благодаря высокому содержанию их у матерей. В течение первого полугодия жизни ребенка они исчезают, вследствие чего возникают наибольшая чувствительность к вирусу. Почти все взрослые люди остаются здоровыми носителями вируса и постоянно являются источникам заражения.

Активация вируса и снижение сопротивляемости организма происходит под влиянием таких факторов, как лихорадочное состояние при различных инфекциях, охлаждение, эмоциональные стрессы, вакцинации, перегревание, ультрафиолетовое облучение. нейроэндокринные сдвиги и др.

Заболевание нередко имеет характер системного поражения: кожи. слизистой оболочки, центральной и периферической нервной системы, печени, глаз. Герпетический кератит представляет собой проявление нейроинфекции в глазу силу свойств вируса и реактивности организма больного.

В связи с полиморфизмом клинических проявлений герпетический инфекции глаз были разработаны различные классификации этого заболевания. На наиболее приемлемой является классификация Ю. Ф. Майчука (1973;1980).

Согласно этой классификации различают: первичный герпес при котором в организме нет к данному вирусу антител и постпервичный герпес. когда инфицирование уже произошло и образовалось некоторое количество антител.

По клинической картине различают:

Везикулезный кератит. При этой форме на роговице в любом ее отделе из-за отслоения эпителия серозной жидкостью появляются единичные или множественные пролифирующие серые пузырьки. Они со временем лопаются, образуя язвочки. Чувствительность роговицы понижается. Регенерация эпителия идет медленно, в связи с нарушением трофики. Если в процесс вовлекается передняя пограничная мембрана, то после кератита остается помутнение роговицы.

Древовидный кератит. Эта форма возникает первично в виде эпителиального кератита, но, обычно, распространяется вглубь стромы. Распространение инфильтрата, как правило по ходу нервных стволов. В процесс вовлекается сосудистая оболочка, преципитаты, чаще мелкие, располагаются перифокально, соответственно патологическому процессу в роговице (нередко расположение преципитатов создает картина древовидной формы, точно соответствуя инфильтратам в поверхностных слоях). В половине случаев отмечаются складки десцеметовой оболочки.

Если процесс, распространяясь в строме роговицы, в то же время захватывает большую часть поверхности, создавая картину географической карты, возникает так называемый картообразный кератит.

Так же, как древовидный с поражением стромы, эта форма заболевания относится к глубоким и сопровождается большим или меньшим участием в патологическим процессе сосудистого тракта.

Картообразный кератит, вследствие наличия значительных деэпителизированных участков роговицы, больше других форм подвержен осложнением в виде вторичной бактериальной или грибковой инфекции. Обе формы заболевания сопровождаются болями, блефароспазмом, особенно, при присоединении тригеминалгии. В то же время эти формы болезни наиболее легкие в диагностике. Характерные для них изменения в поверхностных слоях роговицы присущи только офтальмогерпесу.

Стромальные кератиты бывают 3-х видов. Один из наиболее характерных — дисковидный кератит. Глубокий инфильтрат, давший название заболеванию, формируется, обычно, в центре роговицы в виде диска. Иногда в поверхностных слоях, соответственно диску, наблюдается шероховатость или истыканость эпителия, или мелкие пузыри в виде его отслоения. Диск может располагаться парацентрально, заболевание может протекать атипично, Кроме диоковидного к стромальным кератитам относятся очаговая и диффузная его формы с преимущественной локализацией очага в глубоких слоях или отмечается диффузная инфильтрация всей стромы. Принципиально важное значение имеет состояние поверхностных слоев эпителия. Различают стромальные кератиты о изъязвлениями и без них.

Стромальные герпетичесхие кератиты почти всегда сопровождаются иритом или иридоциклитом.

Герпетическая язва роговицы чаще всего развивается из поверхностного древовидного кератита при распространении процесса в глубокие слои, но может быть исходом и любой другой формы офтальмогерпеса при неправильном лечении или в силу других причин. Язва характеризуется вялым и длительным течением, боли бывают очень редко, заболевание очень серьезное. Несмотря на лечение можеть быть осложнение в виде десцеметоцеле.

Герпетичеокие кератоувеиты — форма заболевания, при которой имеются явления кератита, но преобладают изменения со стороны сосудистого тракта. Характерным для этой формы офтальмогерпеса является следующее: инфильтраты в стреме роговицы располагаются в различных слоях и имеют разные размеры, могут быть изъязвления в поверхностных слоях роговицы, складки деоцеметовой оболочки — преципитаты, экссудат в передней камере, новообразование сосудов в радужке, задние синехии. возможно развитие буллезной, кератрпагии, повышение внутриглазного давления. При длительном течении развивается поверхностная и глубокая васкуляризация роговидны, возможно возникновение осложненной катаракты.

Направленность терапии офтальмогерпеса предусматривает следующие воздействия:

• 1. На защиту еще не поврежденных вирусом тканей.
• 2. На ткани, поврежденные вирусом.
• 3. На сопутствующую воспалительную реакцию.
• 4. На коллагенный некроз стремы роговицы.
• 5. На рубцовые изменения поврежденных тканей.
• 6. На специфические защитные факторы.
• 7. На факторы неспецифической резистентности.

Выбор лечебного комплекса определяется клинической формой и стадией заболевания с учетом предшествующего лечения, общего состояния организма и наличия сопутствующих заболевании.

После введения в клиническую практику идокоуридина (ИДУ) во всем мире проводились интенсивные исследования противовирусной активности различных лекарственных средств, в результате которых химиотерапия, наряду о интерфероном и индукторами интерферонобразования, а также специфическими вакцинами и иммунными гаммаглобулинами, выделились в основе направление противовирусной терапии заболеваний глаз.

Исследованиями авторов, отмечена терапевтическая эффективность аденин-арабинозида (АРА-А), 5-бромуридина, и также оксолина, теброфена, флореналя, госсипола.

Авторами разработаны новые глазные формы противовирусного препарата флореналя: глазные капли пролонгированного действия (на полиакриламиде и полиглюкине), а также раствор для подконъюнктивальных инъекций. Причем 1% раствор полиакриламида, предложенный как лекарственная основа, оказался индуктором интерферона и эффективным препаратом в терапии герпеовируса с хроническим течением и явлениями эпителиопатии роговицы.

Значительный прогресс в лечении офтальмогерпеса связан с применением в клинической практике высокоактивных препаратов концентрированного лейкоцитарного интерферона и его индукторов. Использование интерфероногенов, для лечения наиболее тяжелых форм герпетических кератитов имеет выраженное преимущество по сравнению о лечением противовирусными химиопрепаратами (ИДУ, оксолин, теброфен, бонафтон и др.).

Положительный терапевтический эффект отмечен при внутримышечном введении продгиозана по 50−100 мкг 1 раз в 3 дня, пирогенала в дозе 50−100 мкг/мл по схеме.

Использование противогерпетической вакцины в терапии больных с тяжелыми формами герпетических кератитов оказалось малоэффективным. В то же время авторами отмечается высокая эффективность вакцины в профилактике рецидивов офтальмогерпеса.

Успешное применение в комплексной терапии офтальмогерпеса нашли физические методы: рентгенотерапия, ультразвук, диадинамотерапия, лекарственный электрофорез, фонофорез.

Положительный эффект на течение тяжелых форм герпетических кератитов отмечен при магнитотерапии. Воздействие переменного магнитного поля значительно уменьшало боль и светобоязнь, улучшало трофику роговицы.

Развитие микрохирургической техники расширило показания к раннему проведению лечебной кератопластики, способствуя повышению ее радикальности и эффективности.

За последние годы наметилась тенденция комплексного использования средств противовирусной терапии и микрохирургических методов.

Это связано с преимуществами и эффективностью применения целого ряда новых микрохирургических методов по сравнению с традиционными способами (термокоагуляция, механическое соскабливание и др.).