Внутрисуставное применение глюкокортикостероидов

Внутрисуставные инъекции и инфильтрация мягких тканей ГК используются для лечения широкого круга заболеваний опорно-двигательного аппарата:

Ревматоидный артрит (у взрослых или ювенильный).

Микрокристаллические артропатии (подагра и псевдоподагра).

Артрит при системных заболеваниях соединительной ткани Острый травматический артрит Остеоартрит Синовит коленного сустава, возникающий после артропластики тазобедренного сустава с противоположной стороны Серонегативные спондилоартропатии Другие заболевания с воспалением суставов Периартрит плечевого сустава (адгезивный капсулит, замороженное плечо).

Синдром Титца.

Фибромиалгия?

Показания к внутрисуставному и периартикулярному введению ГК:

Активный артрит, особенно с выпотом в полость сустава.

Реактивный синовит различного генеза.

Периартриты, тендиниты, тендовагиниты, бурситы, энтезиты и др. — неинфекционного генеза!

При этом следует учитывать:

Методика используется предпочтительно при наличии воспалении в ограниченном числе суставов и/или периартикулярных структур.

В случае распространенного поражения препарат вводится в наиболее воспаленные суставы.

Локальная терапия ГК также показана при необходимости ликв дации воспаления у пациентов с противопоказаниями к другим видам терапии (лекарственная аллергия, язвенная болезнь в стадии обострения) и при недостаточной эффективности базисного лечения.

Противопоказания к локальной терапии ГК:

• 1. Локальная и системная инфекция.
• 2. Патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная антикоагулянтами).
• 3. «Сухой сустав».
• 4. Выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз).
• 5. Асептический некроз, выраженный околосуставной остеопороз, через суставной перелом.
• 6. Сложный доступ к суставу.
• 7. Общее тяжелое состояние пациента.
• 8. Неэффективность предыдущей внутрисуставной терапии.

Выбор препарата ГК для локальной терапии:

1. При выраженном локальном воспалении у больных с хроническими ревматическими заболеваниями — препараты длительного действия.

Дипроспан (бетаметазон):

обладает быстрым (1−3 часа) и пролонгированным (4−6 недель) действием,.

не вызывает местных микрокристаллических реакций,.

не оказывает местного дистрофического влияния на ткани,.

рекомендуется для внутрисуставного и периартикулярного введения.

Кеналог (триамцинолон):

Длительность действия до 10−14 дней.

может вызывать микрокристаллический артрит через 6−12 часов после введения.

Обладает выраженным местным дистрофическим действием вплоть до атрофии кожи, сухожилий, нервных стволов при повторных введениях.

Используется только для введения в полость сустава или бурсы.

2. При умеренно выраженном местном воспалительном процессе — препарат средней длительности действия.

Метипред (метилпреднизолон):

Длительность действия до 1−2 недели.

Может вызывать через 1−3 часа после введения микрокристаллический синовит.

Не вызывает местного дистрофического повреждения.

Рекомендуется для внутри — и околосуставного введения.

3. При умеренно и слабо выраженном местном воспалительном процессе — препарат короткого действия.

Гидрокортизон-ацетат:

Обладает слабым по сравнению с другими препаратами действием.

Длительность эффекта до 1−1,5 недель.

Нередко вызывает микрокристаллическое воспаление.

Не обладает местным дистрофическим действием.

Может назначаться повторно.

Определение дозы ГК для внутрисуставного введения:

В крупный сустав (коленный, плечевой) — 1 доза (содержимое 1 ампулы или флакона).

В средние суставы (локтевой, лучезапястный, голеностопный) — не более 0,5 дозы препарата.

В мелкие суставы — по 0,25−0,2 дозы (0,2 -0,3 мл разведенного в 1 мл препарата).

Определение кратности процедур:

Однократная процедура состоит из введения препарата в 1 крупный, или 2 средних, или 3 — 5 мелких суставов.

Локальная инъекция ГК — разовая процедура (не более 4-х введений в один сустав в течение года).

Вопрос о повторном введении ГК решается индивидуально.

Назначение ГК внутри — или околосуставно в виде «курса» недопустимо !

В случае недостаточного эффекта возможно повторное введение через 4 — 5 дней. При неэффективности последней — отказ от дальнейшей локальной терапии.

Эффективность использования локальной терапии ГК:

Применяется каждому 3-му больному с патологией суставов.

Позволяет сократить сроки госпитализации на 5−10 дней.

Может применяться не только в стационаре, но и в поликлинике.

Противовоспалительный и обезболивающий эффект достигается в 85 — 90% случаев.

Побочные эффекты локальной терапии ГК:

Стероидная артропатия и остеонекроз (частое введение ГК).

Ятрогенная инфекция (септический артрит).

Гемартроз.

Разрывы сухожилий.

Атрофия тканей, липодистрофия, жировые некрозы, кальцификация.

Повреждение нервных стволов.

«Постинъекционное» обострение (микрокристаллический синовит).

Маточное кровотечение, панкреатит, повышение глюкозы крови.

Эритема, ощущение жара, потливость, головная боль.

Концепция стероидной артропатии основывается главным образом на результатах экспериментальных исследований и, как правило, связана со слишком частым введением ГК (чаще 1 раза в месяц).

При тщательном соблюдении асептики и антисептики септический артрит встречается очень редко (1 случай на 46 000 инъекций).

Имеются данные о том, что после введения ГК прочность сухожилий снижается на 40%. Поэтому в связи с риском разрыва сухожилий, лучше не вводить ГК в область воспаленных сухожилий, особенно спортсменам. Хотя отечественные авторы не приводят данных о случаях разрыва сухожилий после введения ГК по поводу тенденитов.

Другие возможные осложнения связаны с атрофией мягких тканей, особенно часто после введения ГК в мелкие суставы. Описано образование кальцинатов в месте перфорации тканей иглой.

Иногда после внутрисуставных инъекций наблюдается развитие так называемых постинъекционных обострений. Это проявляется нарастанием признаков местного воспаления через несколько часов (максимально через 48) после введения препарата. Усиление местного воспаления может быть связано с кристаллическими свойствами препарата или эффектом консервантов, входящих в состав суспензии.

Практически у всех ГК вводимых внутрисуставно наблюдается и системный эффект, что проявляется уменьшением признаков воспаления в суставах в которые ГК не вводились. Очень редко наблюдаются другие системные эффекты: эозинофилия, лимфопения, у больных сахарным диабетом повышение глюкозы. Описано маточное кровотечение, развитие панкреатита, повышение АД.

Непосредственным эффектом введения ГК может быть эритема лица, ощущение жара, потливость, головная боль, которые встречаются у 10% больных.

Глава 6. Применение глюкокортикостероидов при заболеваниях органов дыхания Применение глюкокортикостероидо при бронхиальной астме Терапевтический эффект ГК при бронхиальной астме (БА) связан с их способностью увеличивать количество 2-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшать выраженность местного воспаления, отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов. Для лечения бронхиальной астмы ГК применяют как системно, так и местно в виде ингаляций.

Ингаляционные ГК (беклометазон, будезонид, флунизолид, флутиказон) в отличие от системных, оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не дают системных побочных эффектов. Однако могут влиять в высоких дозах на кору надпочечников и обмен веществ в костной ткани. Ингаляционные ГК в рекомендованных дозах в отличие от системных, как правило, не вызывают задержки роста у детей, но при длительном лечении рекомендован антропометрический контроль. Они показаны если необходимость в применении ингаляционных адреномиметиков возникает чаще 2−3 раз в день.

Ингаляционные ГК нельзя использовать для купирования приступа БА, так как их эффект развивается медленно, в течение 1 недели, а максимальное действие отмечается примерно через 6 недель от начала терапии.

По продолжительности действия ингаляционные ГК подразделяют на:

ГК короткого действия — беклометазона дипропионат (беклазон, бекотид, альдецин, бекло-форте). Суточную дозу этих препаратов следует делить на 4 приема.

ГК продолжительного действия — будесонид (пульмикорт, бенакорт, будесонид форте), флютиказона пропионат (фликсотид), флунизолида гемигидрат (ингакорт). Суточная доза пролонгированного препарата распределяется на 2 приема.

Суточная доза ингаляционного ГК зависит от степени тяжести БА.

При легкой персистирующей степени тяжести — 200−500 мкг/сутки, при необходимости до 800 мкг/сутки.

При средней степени тяжести — 800−1200 мкг/сутки.

При тяжелом течении — 800−2000 мкг/сутки.

Сравнительная характеристика ингаляционных ГК дана в таблица 17. При необходимости одновременного приема ингаляционных ГК с адреномиметиками сначала производят ингаляцию последнего, что обеспечивает лучшее проникновение ингаляционных ГК в бронхи.

Таблица 17 Сравнительная характеристика ингаляционных глюкокортикостероидов.

Высокие дозы ингаляционных ГК назначают при недостаточной эффективности стандартной ингаляционной терапии. Однако следует помнить, что в этом случае возможно угнетение функций коры надпочечников, поэтому пациентам выдают «стероидную карточку» и в стрессовых ситуациях (например, перед оперативным вмешательством) профилактически вводят системные ГК. Они иногда необходимы также при инфекционном заболевании или усилении бронхоконстрикции, когда возникает необходимость в более высоких дозах препаратов и снижена доставка препарата в бронхи малого калибра.

При ингаляционном введении только 10−20% ГК достигают дыхательных путей, в то время как 80−90% задерживаются в полости рта и затем проглатываются. После всасывания в желудочно-кишечном тракте значительная часть препарата подвергается пресистемному метаболизму.

Ингаляцию ГК предпочтительнее проводить из аэрозольных ингаляторов с использованием спейсеров большого объема, особенно при необходимости введения больших доз. При применении с помощью спейсера большая часть препарата попадает в нижние дыхательные пути, а не оседает в ротовой полости (значительно реже возникает кандидоз).

Применение препаратов в форме порошка со средствами доставки, активизируемыми вдохом, особенно удобно, если пациент не может использовать аэрозольные ингаляторы.

Местные нежелательные реакции отмечаются редко, как правило, в виде дисфонии и орофарингеального кандидоза. Дисфония обусловлена миопатией мышц гортани, обратима и проходит при отмене препарата. Факторами риска развития кандидоза являются неправильное пользование ингалятором, пожилой возраст, ингаляции более 2 раз в день, одновременное применение антибиотиков и/или ГК внутрь. Меры профилактики: применение препарата перед едой, полоскание полости рта и горла после ингаляции, использование спейсера.

При длительном применении ингаляционных ГК в высоких дозах возможно развитие глаукомы и катаракты. Высокие дозы беклометазона, будесонида и флутиказона могут влиять на обмен веществ в костной ткани (тем не менее повышение риска развития остеопороза не выявлено). Учитывая возможность побочных эффектов, ингаляцилнные ГК нужно применять в минимально эффективных дозах. Следовательно, если симптомы бронхиальной астмы контролируемы на протяжении нескольких недель, дозу препарата постепенно снижают, предупредив пациента, что при обострении или снижении пика скорости выдоха (ПСВ) нужно вернуться к прежней дозе.

Добавление в терапию системных ГК показано только при тяжелом течении БА, не контролируемом приемом ингаляционных ГК, и обострении заболевания. Начальная суточная доза преднизолона, как правило, составляет 30−60 мг в течение нескольких дней с постепенным снижением дозы (если достигается контроль проявлений БА) на фоне одновременной терапии ингаляционными ГК в дозе соответствующей тяжести заболевания.

При постоянных симптомах БА, когда другие противоастматические средства мало эффективны, может возникнуть необходимость в длительном применении системных ГК. В этом случае их назначают на фоне ингаляционных ГК, что позволяет использовать минимальную дозу принимаемых внутрь ГК. Системные ГК лучше принимать однократно в утренние часы (для уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола) в наименьшей дозе, позволяющей достигнуть контроля симптомов БА. Оптимальным считают подбор дозы под контролем пикфлоуметрии. Необходимо подчеркнуть, что преимущество парентеральных форм гормонов перед пероральными не доказано, поэтому пероральный путь введения предпочтительнее.

Краткая характеристика глюкокортикостероидов для ингаляционного введения Беклометазон Является наиболее распространенным ингаляционным ГК и рассматривается как «золотой стандарт». Обладает минимальным системным действием. Тем не менее, при длительном применении беклометазона в дозах 1000−2000 мкг/сутки у взрослых пациентов отмечены умеренные явления остеопороза, сравнимые с таковыми при длительном приеме внутрь преднизолона в суточных дозах 5−10 мг.

Дозировка:

ингаляционно — 200−1600 мкг/день в 2−3 приема, причем, имеется тенденция к применению высоких доз препарата;

интраназально — по 100 мкг 2 раза в день в каждую половину носа.

Формы выпуска:

дозированные ингаляторы, содержащие в одной дозе 50, 100 (альдецин, беклат, бекломет, бекотид) и 250 мкг (беклокорт-форте, беклофорт) беклометазона дипропионата;

бекодиск — особая форма выпуска беклометазона в виде порошка в разовых дозах 100 и 200 мкг, расположенных в ротадисках (блистерах из фольги), которые ингалируются с помощью специального ингалятора (дискхайлера);

дозированные ингаляторы для интраназального введения, содержащие в одной дозе 50 мкг беклометазона дипропионата (альдецин, беконазе, бекломет-назаль, гнадион).

Флунизолид По местной активности уступает беклометазону, применяется в более высоких дозах. Вероятность системного действия выше, а развитие кандидоза ротовой полости отмечается реже.

Дозировка:

ингаляционно 1000−2000 мкг/день в 2 приема;

интраназально взрослым — по 50 мкг в каждую половину носа 2−3 раза в день, детям — по 25−50 мкг в каждую половину носа 1 раз в день.

Формы выпуска:

дозированный ингалятор со спейсером, содержащий в одной дозе 250 мкг флунизолида (ингакорт);

дозированный ингалятор для интраназального применения, содержащий в одной дозе 25 мкг флунизолида (синтарис).

Будесонид Имеет повышенный аффинитет к ГК рецепторам (в 15 раз превосходит преднизолон) и обладает низкой системной биодоступностыо (10−15%), так как почти на 90% инактивируется в печени во время первого прохождения. Меньше влияет на функцию надпочечников, чем беклометазон. При ингаляционном применении будезонид оказывает несколько более сильный эффект, чем беклометазон. Используется в таких же дозах, как и беклометазона дипропионат. Отмечена высокая эффективность будесонида у детей с тяжелой формой острого ларинготрахеобронхита («ложный круп»). Препарат вводится с помощью стационарного ингалятора (небулайзера) в дозе 2 мг. Эффект развивается в течение 1 часа.

Формы выпуска:

дозированные ингаляторы, содержащие в одной дозе 50 и 100 мкг (пульмикорт) и 200 мкг (бенакорт) будесонида;

дозированные интраназальные ингаляторы, содержащие в одной дозе 50 мкг будесонида (ринокорт).

Триамцинолон По глюкокортикоидной активности триамцинолона ацетонид в 8 раз превосходит преднизолон, хотя сам триамцинолон лишь на 20% более активен. Как и другие ингаляционные ГК, быстро инактивируется в печени. Однако вероятность развития системных эффектов выше, чем при применении флутиказона или будесонида.

Дозировка:

ингаляционно — 600−800 мкг/день в 3−4 приема, максимально — 1600 мкг/день; дети в возрасте 6−12 лет — 300−800 мкг/день, максимально — 1200 мкг/день.

Формы выпуска:

азмакорт — дозированный ингалятор со встроенным спейсером, содержащий в одной дозе 100 мкг триамцинолона ацетонида. Наличие встроенного спейсера удобно для больных.

Флутиказон Новейший ингаляционный ГК. Имеет наибольший аффинитет к глюкокортикоидным рецепторам, примерно в 2 раза превосходя будесонид. Обладает мощным местным противовоспалительным действием, в 2 раза более сильным, чем у беклометазона. Флутиказон имеет несколько большую системную активность, чем будесонид (несмотря на более низкую биодоступность), но она проявляется только при назначении очень высоких доз. При использовании флутиказона в виде сухого порошка системные эффекты значительно снижаются. Контролируемые исследования показали, что даже в дозе 2000 мкг/сутки флутиказон не влияет на уровень кортизола в крови.

Используется в 2 раза более низких дозах, чем беклометазон. Но при применении флутиказона значительно быстрее — на 3−5 сутки — улучшается функция легких.

Дозировка:

ингаляционно по 100−500 мкг/день в 2 приема, у детей старше 5 лет максимальная доза 1000 мкг/день.

Формы выпуска:

фликсотид — дозированный ингалятор, содержащий в одной дозе 50, 125 и 250 мкг флутиказона пропионата; ротадиски, содержащие в одной дозе 50, 100, 250 и 500 мкг флутиказона пропионата;

фликсоназе — дозированный интраназальный ингалятор, содержащий в одной дозе 50 мкг флутиказона пропионата.

Применение глюкокортикостероидо при ХОБЛ Длительное лечение ингаляционными ГК не влияет на прогрессирующее уменьшение ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Регулярное лечение ингаляционными ГК показано лишь тогда, когда отмечается положительное влияние их, по данным спирометрии, а также у пациентов с ОФВ1 менее 50% и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками или системными ГК. Долгосрочная безопасность и зависимость доза—эффект ингаляционных ГК при ХОБЛ окончательно не выяснены.

Показанием к системной терапии ГК при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии — бронхорасширяющих препаратов при средней и тяжелой степени тяжести заболевания. Эффективность ГК в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10 — 30% пациентов при применении ГК улучшается бронхиальная проходимость. Для того чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения ГК, следует провести пробную терапию: 20—30 мг/сут из расчета 0,4—0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель (прием ГК внутрь). Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1 по крайней мере на 200 мл за это время свидетельствует о положительном влиянии ГК на бронхиальную проходимость и может быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии ГК улучшается бронхиальная проходимость (это позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей), больным назначают ингаляционные ГК.

В настоящее время не существует общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных ГК при ХОБЛ.

Доказательства эффективности такого лечения отсутствуют, а побочные эффекты, среди которых особое место принадлежит стероидной миопатии (в т.ч. и дыхательной мускулатуры), снижают функциональные и респираторные показатели. При применении ингаляционных ГК перечень осложнений суживается до грибковой и бактериальной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее.

Применение глюкокортикостероидо при фиброзирующем альвеолите ГК составляют основу лечения фиброзирующего альвеолита, особенно если речь идет об активном клеточном процессе без обширного фиброза. Начальная доза преднизолона обычно составляет 1 мг/кг/сутки. Терапевтический эффект развивается в течение 6 месяцев. После достижения ремиссии дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей. При отсутствии эффекта от ГК назначают цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн или циклофосфан) Глава 7. Применение глюкокортикостероидов в гастроэнтерологии ГК назначаются больным с тяжелой формой энтеральной недостаточности вследствие глютеновой энтеропатии, а также при синдроме экссудативной энтеропатии различного генеза. Они способствуют нормализации процессов всасывания в тонкой кишке, уменьшают проницаемость слизистой для белка. Дозы обычно небольшие — преднизолон по 20−30 мг/сутки; лечение достаточно длительное на поддерживающих дозах.

У больных язвенным колитом, болезнью Крона ГК являются препаратами выбора, они используются прежде всего, как иммунодепрессанты и средства с сильным противовоспалительным действием. В тяжелых случаях начальные дозы преднизолона составляют 40−60 мг/сутки, по достижению эффекта доза постепенно снижается и больной может длительно лечится поддерживающими дозами 10−15 мг/сутки. В крайне тяжелых ситуациях приходится прибегать к парентеральному введению преднизолона по 90−120 мг/сутки в течение нескольких дней.

Механизм благоприятного действия ГК при заболеваниях печени многообразен. Как иммуннодепрессанты ГК тормозят созревание иммуннокомпетентных лимфоцитов, повышают активность Т-супрессоров, уменьшают титр антител к специфическому печеночному липопротеину. ГК обладают противовоспалительным действием, уменьшают процесс развития соединительной ткани в печени, оказывают стимулирующее действие на синтез альбуминов в гепатоцитах. Показаниями для назначения ГК является аутоиммунный активный гепатит, активные формы других гепатитов, начальные стадии активного цирроза печени. Спорен вопрос о назначении ГК у больных вирусными поражениями, в основном они считаются противопоказанными за исключением крайне тяжелых форм заболевания. Начальные дозы преднизолона при монотерапии обычно 30−40 мг/сутки, по достижению эффекта они снижаются до поддерживающих и назначаются длительно. У больных циррозами печени начальные дозы в пределах 20 мг/сутки.