Теоретические основы особенностей поведения у детей старшего дошкольного возраста с РАС (расстройством аутистического спектра)

Психолого-педагогические исследования проблем поведения у детей дошкольного возраста с РАС

Нарушение развития ребенка в медико-психологической литературе определяется термином «психический дизонтогенез».

Рассмотрим вариант классификации В. В. Лебединского, в которой дифференцированы отдельные варианты аномалий:

недоразвитие;

задержка развития;

повреждено развитие;

дефицитарное развитие;

искаженное развитие;

дисгармоничное развитие.

Аутизм является характерной моделью искаженного развития, при котором наблюдается сложное сочетание общего недоразвития, задержанного, нарушенного и ускоренного развития отдельных психических функций, обусловливающие появление качественно новых патологических образований [21]. В последнее время распространено мнение о связи этой аномалии развития с органическим поражением мозга. Для нарушенного развития характерна выраженная асинхрония. В процессе формирования психических функций прослеживается другая иерархия в последовательности развития отдельных систем, в некоторой степени обратная нормальному онтогенезу. Большое значение в нарушенном дизонтогенез играет явление изоляции: функции, развиваются ускоренно, не «подтягивают» развитие других, что приводит к стереотипом в языке, игровых действиях и тому подобное.

Термин «первазивное расстройство развития» (ПРР) можно отнести к большой группе состояний, к которой принадлежит и аутизм. Сам термин ПРР обозначает класс расстройств. Внутри этого класса на сегодняшний день принято выделять несколько расстройств: аутизм (синонимы: аутистическое расстройство, детский аутизм, инфантильный аутизм), расстройство Ретта, дезинтегративное расстройство детского возраста (ДРДВ) (синонимы: синдром Геллера, дезинтегративный «психоз»), расстройство Аспергера (синонимы: синдром Аспергера, аутистическая психопатия) и, наконец, первазивное расстройство развития неутоленное (НПРР).

Аутизм это комплексное нарушение развития, включающее проблемы с социальным взаимодействием, освоением языка и целым рядом эмоциональных, когнитивных, двигательных и сенсорных способностей, а так же отставание в развитии этих способностей [Stanley Greenspan, Serena Wieder].

В международных классификациях психических болезней? предыдущих пересмотров (МКБ-8,9) РДА был отнесен в рубрику психозов, специфических для детского возраста. В настоящее время принята МКБ-10 и РАС относится к группе «общие расстройства психологического развития» (F84), объединяющих все отклонения и задержки развития психологических функций, в частности тех, что участвуют в процессе приобретения навыков социально-бытового общения.

Обращаясь к историческим источникам, выясняем, что возникновение и происхождение термина «аутизм» связанные со становлением системы знаний по проблеме диагностики и последующей терапевтической работы с детьми, которые требуют специальных подходов к обучению и воспитанию.

Термин «аутизм» принадлежит швейцарской психиатру Eugen Bleuler (1911), и впервые он был применен для определения категории эгоцентрического мышления при шизофрении, что характеризовалось активным отказом от контакта с внешним миром, погружением в мир собственных фантазий, а также переживаниями, оторванностью от реальной жизни, игнорированием реальных отношений. Аутизм рассматривался как симптом различных процессуальных состояний, социальных связей, что характеризуются потерей эмоционального резонанса, потребности в общении и стремлением к изоляции.

Анализируя научные исследования по данной проблеме, отмечаем, что с начала аутизм рассматривался только в структуре патологического процесса ранней шизофрении или в связи с шизоидной психопатией: E. Kraepelin (1923), Н. И. Озерецкий (1938), Г. Е. Сухарева (1949).

Состояние, на сегодняшний день известное как аутистическое расстройство, детский аутизм или инфантильный аутизм (все три термина означают одно и то же), как самостоятельная клиническая единица, было описано доктором Leo Kanner в 1943 году. Доктор Kanner, первый детский психиатр в США, провел исследование одиннадцати случаев так называемого «врожденного нарушения аффективного контакта». Под этим термином он понимал, что, в отличие от обычных малышей, эти новорожденные дети не проявляли интереса к другим людям. Kanner считал, что проблемы в социальной сфере, характерные для детей с аутизмом, носят врожденный характер, иначе говоря, они уже родились с ними.

Leo Kanner охарактеризовал аутизм как особое состояние с нарушениями общения, речи, моторики, который был отнесен к состояниям так называемого «шизофренического» спектра. Основными проявлениями синдрома раннего детского аутизма Kanner определил в триаду симптомов: нарушение социализации; нарушение развития языковых и коммуникативных навыков; сопротивление переменам или стремление к однообразию, что находит свое отражение в ригидность поведения, приверженности однажды заведенному порядку, стереотипиях и других поведенческих особенностях. Почти одновременно с Kanner к постановке подобных клинических проблем пришел Нans Asperger (1944), который описал примерное состояние у детей, назвав его аутистической психопатией.

Внимание к проблеме аутизма, привлечено Leo Kanner и Нans Asperger, что способствовало появлению многочисленных исследований (С. С. Мнухин (1947), A. Van Krevelen (1952), М. Mahler (1952), Л. Крик (1961), B. Rimland (1964), M. Rutter (1968), Д. Н. Исаев (1969), Г. Н. Пивоварова и В. М. Башина (1970, 1974), G. Nissen (1971), М. Ш. Вроно и В. М. Башина (1975), L. Wing (1976), В. С. Каган (1981), M. Rutter (1982) и др.). Благодаря им было выявлено, что РАС могут входить в структуру различных нозологических форм, возможен при детской шизофрении, олигофрении, резидуально-органических, психогенно обусловленных состояниях и других.

Интенсивные исследования и изучение аутизма во многих странах, анализ накопленных наблюдений, расширение биологических и генетических экспериментов позволили подтвердить клиническую и биологическую гетерогенность синдрома раннего детского аутизма и выделить его формы по шизофрении и ранее дифференцированных групп аутистических расстройств. L. Wing и Gould в 1979 году ввели термин «нарушение аутистического спектра», который показывает, что есть целый спектр проблем и подтипов аутизма. В 2004 году был введен термин «расстройства аутистического спектра» (РАС).

Систематизированный анализ литературы по теме исследования [1, 3−10] позволил выяснить, что исследователи определяли основными механизмами аутизма: Leo Kanner врожденную недостаточность биологических механизмов эффективности, которая вызывает «аффективную блокаду»; Нans Asperger первичную слабость инстинктов и расстройства восприятия, приводящие к «информационной блокаде»; R. Lempp «центральное нарушение"нарушение лобно-лимбических функциональных связей, что играет важную роль в возникновении расстройств системы организации и планирования поведения; Ch. Gillberg и T. Peeters наследственность, ранние повреждения головного мозга, инфекционные заболевания матери во время инфекции, перенесенные ребенком в течение первых 5 лет жизни. М. В. Рождественская проследила, что в анамнезе часто указывается внутриутробная или родовая патология, или перенесены в раннем детстве вторичные (после кори, ветряной оспы и др.) энцефалиты, травмы черепа. Научные исследования Д. И. Шульженко [9], направленные на определение основных причин аутизма, выявили следующие причины: генетика и неправильная робота мозга на основе результатов биологических исследований.

В основном, большинство ученых признают, что основой аутизма является нарушение центральной нервной системы (ЦНС). В частности, исследования С. А. Морозова обнаружили у большинства детей с диагнозом «Ранний детский аутизм» признаки органического поражения ЦНС. S. Baron-Cohen, R. A. Carper, Е. Н. Cook, E. Courchesne, Ch. Gillberg, G. Goldstein, С. Johnson, В. Luna, N. J. Minshew, D. L. Williams, М. Zilbovicius и др. отмечают, что примерно у половины лиц, страдающих аутизмом, наблюдаются нарушения нормального функционирования и проблемы в организации мозга, программируемых клеточную смерть, блокирование нейронных процессов, дисфункции работы коры срединных височных и орбитальных лобных долей (в частности, ослабленное кровообращение), мозжечка, нарушения нейротрансмиттеров и др.

Указанные нарушения порождают характерные симптомы, которые проявляются при развитии социально значимых когнитивных навыков и обработке информации, в частности, социальной. H. J. Chisum, E. Courchesne, G. Dawson, Saiton, J. Townsend и др. исследовали связь между патологией миндалевидного тела и гиппокампа и проявлением раннего дефицита навыков ориентации на социальные стимулы, проблемами адаптации к новым стимулам и ситуациям, неспособностью к обучению, связанного с распознаванием опасных ситуаций, социальной отчужденностью, поведенческими персеверациями, проблемами переключение внимания с одного стимула на другой, сонаправленого внимания, эмпатии. На I Московской международной конференции «Аутизм: вызовы и решения» (2013) были представлены исследования последних лет в области биологии, генетики и медицины, которые доказывают генетическую обусловленность возникновения аутизма. Сейчас выдвинута точка зрения, согласно которой аутизм является нарушением развития нейронных структур. Он имеет биологическое основание и многочисленные причины возникновения (G. Tottier, L. Srivastava, C. D. Walker). Многообразие и противоречивость клинической картины приводит разнообразие подходов к толкованию термина «аутизм».

Так, российские ученые, в частности К. С. Лебединская, понимают «аутизм» как «отрыв от реальности, погружение в себя; отсутствие реакций на внешнее воздействие или парадоксальность этих реакций; пассивность и чрезмерная впечатлительность в контактах со сверстниками». Морозов обращает внимание на то, что в случаях, когда речь идет о раннем детском аутизме, имеется в виду, что аутизм как симптом наблюдается очень рано (в первые годы и даже в первые месяцы жизни). По данным Американской ассоциации по аутизму термином «аутизм» обозначают глубокое врожденное нарушение, которое носит бионеврологичный характер, что, как правило, проявляется в течение первых 3х лет жизни. Однако, при разной трактовке авторами термина «аутизм», в большинстве исследований аутизм понимается не как заболевание с обычной для этой категории этиологии, а как синдром, описывается как сочетание атипичных поведенческих характеристик.

На сегодня существует несколько взглядов относительно того, когда проявляются первые симптомы аутизма.

Из-за вариативности аутистических нарушений в некоторых случаях существует сложность в дифференцировки аутизма в раннем возрасте от других нарушений (слепота, глухота, умственная отсталость и т. п.). Как показывают исследования А. Р. Баенский, В. М. Башино, К. С. Лебединской, М. М. Либлинг, И. Мамайчук, К. А. Островской, А. С. Никольской, М. В. Рождественской, и др., выявления данного нарушения осложняется и задерживается во времени, что и является причиной более позднего выявление аутизма. И, следовательно, более позднего начала целенаправленной коррекционной работы.

Говоря об аутизме, мы должны разъяснить, какими мифами [39] окружено это заболевание, поскольку эти мифы часто приводят специалистов к неправильным заключениям.

Отсутствие способности любить. Наверно, самый распространенный миф связанный с детьми с РАС это их отсутствие способности к любви и построению отношений, основанных на ней. В 1940 году аутизм был впервые описан, как нарушение развития и характеризовался неспособностью устанавливать теплые, отношения. Заблуждения, касающиеся способности детей с РАС любить, связаны с тем, что такие дети часто переживают трудности с выражениям чувств. В норме у детей обмен эмоциями происходит практически непрерывно. Такой быстрый обмен эмоциональными сигналами гораздо труднее дается детям с РАС. Даже если ребенок может запомнить и воспроизводить слова-эмоции, ему может быть сложно вкладывать в них чувств, связывать эмоции или переживания с вербальными символами. Но эти трудности не являются непреодолимыми ограничениями. При необходимой терапии дети могут не только испытывать любовь, но и научится ее проявлять.

Неспособность общаться и творчески мыслить. Еще один миф, говорит, что дети с РАС неспособны обрести навыки, необходимые для общения и мышления, и самое большое, на что можно рассчитывать, что они изменят свое поведение и научатся запоминать сценарии действий. Но результаты различных исследований показывают, что немалая доля таких детей способна освоить все эмоциональные навыки и способности, необходимые для развития.

Неспособность к восприятию чужих эмоций. Еще один миф гласит, что дети с РАС не способны воспринимать эмоции других детей и взрослых.

Проводившиеся ранее исследования предполагали, что когда дети с подобными расстройствами видят выражения человеческих лиц, они обрабатывают эту информацию не той частью мозга, которую используют для этого обычные люди. Это казалось подтверждением идеи, что у детей с РАС иначе устроен мозг. Но когда Мортон Гернсбахер и ее коллеги из Висконсинского университета в Мэдисоне воспроизвели одно из этих исследований, они обнаружили, что участники исходного тестирования, по-видимому, вообще не смотрели на лица. Когда они побуждали своих участников с диагнозом «расстройство аутистического спектра» смотреть на лица других людей, сканирование головного мозга выявляло у них активизацию тех же участков мозга, что и у здоровых участников теста. Иными словами, в результатах более раннего исследования отражались не столько различия в функционировании мозга, сколько характерная для детей с расстройствами аутистического спектра тенденция вообще не смотреть на лица.

В ходе исследования Гернсбахер и ее коллег обнаружилось, что детям и взрослым, которые очень остро реагируют на раздражители, трудно бросить быстрый взгляд на чужое лицо. Когда испытуемые смотрели на чужие лица, они проявляли беспокойство. Работая с детьми с расстройствами аутистического спектра, мы можем помочь им не только преодолеть такие стрессовые реакции, но научиться с удовольствием смотреть на лица других людей и их эмоциональные выражения.

Описанное исследование показало, сколь сложны и тонки некоторые проблемы, связанные с РАС, и как даже хорошая работа может приводить к неверным выводам, если исследователь не рассматривает все альтернативные гипотезы. Убедительные факты свидетельствуют, что многие дети с РАС могут приобрести мыслительные способности более высокого уровня. Хочется сказать, что таким детям, возможно, изначально не стоило ставить диагноз «расстройства аутистического спектра», но такое суждение порождает замкнутый круг.

Мифы о пользе повторяющихся упражнений. Мифы о неспособности аутичных детей к интеллектуальному развитию, в свою очередь, породили мифы об эффективности некоторых терапевтических программ. Специалисты и родители могут склоняться к выбору такой программы, которая сосредоточена на повторяющихся действиях, — подобные действия якобы развивают у ребенка определенные навыки, вроде умения сопоставлять или сортировать предметы по размеру и форме. Искушение особенно велико в тех случаях, когда у ребенка нет никакого или почти никакого прогресса. Однако по мере того, как усилия все больше сосредотачиваются на повторяющихся действиях, прогресс ребенка в области взаимодействия или вовлеченности в общение может сходить на нет и даже обращаться вспять. Сторонники повторяющихся упражнений, таких как подбор предметов по размеру и форме, полагают, что такие занятия учат ребенка классифицировать вещи. Но на самом деле дети с очень медленным прогрессом, которых я наблюдал за подобными постоянными упражнениями, не учились классификации. Они могли освоить конкретную задачу, но при этом были по-прежнему неспособны классифицировать новую форму или цвет или продемонстрировать понимание разницы между, скажем, квадратными и круглыми формами. Важно отметить, что нет убедительных свидетельств того, что подобные повторяющиеся упражнения влияют на развитие фундаментальных составляющих мыслительного процесса. Все эти упражнения изначально были отобраны потому, что они соответствовали навыкам, имеющимся у многих детей, и оттого считалось, что полезно учить им и детей с отклонениями.

Ошибочные диагнозы и неверные оценки. Мифы, которыми окружен аутизм, часто приводят к ошибочным диагнозам. Типичная процедура обследования включает в себя формализованные стандартные тесты и ограничивается лишь краткими наблюдениями за тем, как ребенок взаимодействует с родителями или другими близкими людьми, которые о нем заботятся. Довольно часто процедура обследования начинается с того, что ребенка отрывают от родителей, и ему приходится взаимодействовать с совершенно новыми для него людьми — специалистами-диагностами. Таким образом, профессионалы наблюдают ребенка не в тех условиях, когда он в состоянии продемонстрировать все, на что способен, и поэтому они не выявляют его истинных способностей к взаимоотношениям и общению. Вместо этого они видят, как ребенок реагирует на незнакомые обстоятельства, которые для некоторых детей бывают крайне дискомфортными. У детей, гиперчувствительных к ощущениям или тяжело воспринимающих перемены и новые ситуации, простая разлука с родителями может вызвать отчаянное беспокойство и привести к тому, что ребенок будет прятаться под стулом, убегать в угол или отказываться с кем-либо разговаривать. Но тот же самый ребенок может прекрасно беседовать в других обстоятельствах. Родители часто замечают, что их ребенок в клинике и дома ведет себя по-разному. Поэтому важно, чтобы оценивающие ребенка специалисты смотрели домашние видеозаписи, приходили к ребенку домой или просто очень внимательно слушали рассказы родителей.

Таким образом, обобщая все вышесказанное, мы можем утверждать, что до сих пор не вполне ясны причины и динамика возникновения этого заболевания. Согласно некоторым исследованиям, распространенность РАС доходит до 1 случая на 160 человек. Большинство исследований также отмечают резкий рост числа людей с подобными нарушениями по сравнению с уровнем десятилетней давности. В настоящие время все чаще говорится о роли генетических факторов. Сложилось мнение, что генетические (или, шире, биологические) факторы порождают совокупность симптомов, связанных с аутизмом или РАС. Кроме того, принято считать, что имеют значение и факторы, связанные с иммунной системой, обменом веществ и состоянием окружающей среды. Широкий диапазон понимания проблемы требует создания системы коррекции как первичных аномалий аффективно-коммуникативной сферы и поведения, так и вторичных, что возникают в следствие блокирования ими активного взаимодействия со взрослыми и детьми.