Дифференциальная диагностика послеродового эндометрита и субинволюции матки (сходство и различие)

ФГБОУ ВО «Саратовский ГАУ».

Дифференциальная диагностика послеродового эндометрита и субинволюции матки (сходство и различие) Авдеенко Владимир Семенович — доктор ветеринарных наук, профессор кафедры болезней животных и ВСЭ Тел.: 8 927 116 09 66; E_mail: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script.

Молчанов Алексей Вячеславович — доктор сельскохозяйственных наук, профессор, завкафедрой технологии производства и переработки продукции животноводства Тел.: 8 927 134 58 02.

Музартаев Ренат Эксангалиевич — аспирант кафедры болезней животных и ВСЭ Рыхлов Андрей Сергеевич - доктор ветеринарных наук, профессор кафедры болезней животных и ВСЭ Саратов.

FSBEI HE «Saratov SAU».

Differential diagnosis of pospartum endometritis and subinvolution of uterus (similarity and difference).

Avdeenko Vladimir Semenovich - Doctor of Veterinary Sciences, Professor of the department Animal diseases and VS".

tel.: 8 927 116 09 66; E-mail: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script.

Molchanov Alexej Vyacheslavovich - Doctor of Agrarian Sciences, Professor, the head of the department Technology of production and processing production of cattle-breeding tel.: 8 927 134 58 02.

Murtazaev Renat Eksangalievich - post-graduate, Department Animal diseases and VSE.

Rykhlov Andrej Sergeevich — Doctor of Vet sciences, Professor Department Animal diseases and VSE.

Saratov.

Аннотации

Классическая форма послеродового эндометрита характеризуется обязательным наличием всех симптомов общего (повышение температуры тела, угнетение общего состояния, потеря аппетита) и локального (мягковатость и болезненность матки при ректальной пальпации) характера течения патологического процесса. При субинволюции матки данных симптомов не наблюдается. При морфологических исследованиях аспирата из полости матки у родильниц с субинволюцией матки выявляются фрагменты эндометрия с началом инволюции, в то время, как у животных с послеродовым эндометритом выявлялись фрагменты некротизированной децидуальной ткани эндои миометрия, в которых присутствовала диффузная или обильная лимфои лейкоцитарная инфильтрация. Клиника стертой формы послеродового эндометрита характеризуется невыраженной температурной реакцией, длительной инволюцией матки, незначительным изменением характера лохий, поэтому субинволюцию матки в отдельных случаях можно рассматривать как симптом стертой формы послеродового эндометрита.

Ключевые слова: субинволюция матки, эндометрит, послеродовый период.

The classical form of puerperal endometritis is characterized by the obligatory presence of symptoms a general character (fever, depression of general condition, loss of appetite) and local character (softish and painful uterus by rectal palpation) the nature of the pathological process. If there is subinvolution of uterus, these symptoms are not observed. Morphological study of the aspirate from the cavity of the uterus, puerperal with subinvolution of uterus revealed uterine endometrial fragments from beginning of involution, while animals with postpartum endometritis revealed fragments of necrotic decidual tissue, endoand myometrium in which diffuse or lymph abundant — and leucocytic infiltration was present. Clinic of erased form of postpartum endometritis is characterized by unexpressed fever response, prolonged involution of uterus, trifling alterations of lochia, so subinvolution of uterus in some cases can be seen as a symptom of the erased form of postpartum endometritis.

Key words: subinvolution of uterus, endometritis, postpartum period.

Послеродовые функциональные и воспалительные заболевания представляют важную ветеринарную проблему, так как в настоящее время являются одной из основных причин снижения репродуктивного здоровья маточного поголовья молочного скота [1, 2, 3]. Частота послеродовых воспалительных и функциональных осложнений послеродового периода остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении [4]. Так, их частота находится в пределах 35−56%, при этом на долю потери репродуктивной способности от осложнений приходится от 24,5−35% [6, 7].

Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является послеродовый эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 33−48%, а среди больных с послеродовыми функциональными осложнениями — более 40% [8]. Клиническая картина послеродового эндометрита в настоящее время характеризуется поздним появлением симптомов, наличием стертых, атипичных форм, для которых нередко свойственно несоответствие общей реакции организма и тяжести местного патологического процесса.

В течение всего периода беременности, первых 5−6 дней послеродового периода и 10 дней после задержания последа имеется системный и локальный иммунодефицит, что обусловливает повышенную чувствительность беременных и родильниц к бактериальной инфекции и в то же время создает объективные предпосылки для активации резидентной микрофлоры [4, 6]. Поэтому эффективность проводимого лечения зависит не только от правильного подбора антибактериальных препаратов, но и от иммунологической реактивности организма.

Не менее актуальной является проблема патологии сократительной деятельности матки в пуэрперии. Послеродовая субинволюция матки до настоящего времени не имеет однозначного определения. В отечественных классификациях послеродовая субинволюция матки, как правило, не выделена в качестве самостоятельного послеродового осложнения, однако на практике часто используется в диагнозах как обозначение самостоятельного клинического синдрома, возможно, в ряде случаев заменяя собой диагноз эндометрита [5]. Вместе с тем практикующие врачи, выставляя такой диагноз, часто недооценивают тяжесть состояния родильниц, назначая при этом неадекватную терапию.

Таким образом, не снижающаяся тенденция уровня функциональных и воспалительных послеродовых заболеваний, в значительной степени зависящая от состояния иммунной системы родильниц и исходного состояния репродуктивного здоровья, определила актуальность исследования. В то же время, по данным литературы, конкретные диагностические критерии, позволяющие дифференцировать субинволюцию матки от послеродового эндометрита, отсутствуют.

Целью настоящего исследования явилось изучение сходств и различий субинволюции матки и послеродового эндометрита для оптимизации ведения родильниц с осложненным послеродовым периодом.

Материал и методика исследования. Работа выполнена в 2006;2015 гг. Полевые наблюдения и исследования проводились в хозяйстве СПК колхозе «Красавский» Лысогорского района, учхозе РГАУ-МСХА им. К. А. Тимирязева «Муммовское» Аткарского района и СПК колхоз «Михайловский» Марксовского района Саратовской области. Молочная продуктивность животных в данных хозяйствах составляет в среднем 4997 кг с колебаниями у отдельных коров, от 3800 до 10 000 кг за лактацию, а выход приплода на 100 условных коров от 85 до 87 телят. Под наблюдением находились 68 животных с диагнозом субинволюции матки (1-я основная группа) и 70 родильниц с диагнозом «послеродовый эндометрит» (2-я основная группа).

Сроки наступления родов в исследуемых группах были одинаковыми. Существенными были различия в продолжительности родов. Так, роды с продолжительностью более 3 часов в 1-й группе были у 29,4% родильниц, во 2-й — у 18,6%, в контрольной — ни у одной. При анализе ведения родов было выявлено, что почти у каждой 3-й роженицы (29,4%) с субинволюцией матки и более чем у каждой 2_й (61%) с эндометритом после родов через естественные родовые пути проводилось более 3 влагалищных исследований, тогда как в контрольной группе лишь у каждой 6-й (16,7%). Значительными были осложнения в родах: аномалии родовой деятельности (35,3 и 42,9% против 16,7%), амниотомия (58,8 и 57,1% против 16,7%). Диагностику заболеваний осуществляли общепринятыми клиническими и микробиологическими исследованиями методами в ветеринарии.

Цифровой материал подвергали статистической обработке на ПК Pentium с использованием прикладных программ пакета Microsoft Office.

Результаты исследований. Объединяющими клиническими симптомами у родильниц с субинволюцией матки и эндометритом после естественных родов были повышение температуры тела (41,0 и 64,4% соответственно), субинволюция матки (100,0 и 81,4%) и ее мягкая консистенция при пальпации (35,3 и 33,9%). У больных животных эндометритом после задержания последа, перечисленные симптомы встречались в 2,0−2,5 раза чаще, чем у животных больных эндометритом после родов через естественные родовые пути.

При изучении показателей лейкограммы крови было выявлено, что для родильниц с субинволюцией матки и эндометритом характерны лейкоцитоз (11,42±0,64Ч109/л и 13,86±0,81Ч109/л соответственно), повышение уровня палочкоядерных нейтрофилов (7,13±0,48 и 9,18±0,69%), лимфоцитопения (15,6±1,09 и 14,3±0,54%). Однако более выраженные изменения этих показателей были у родильниц с диагнозом «острый послеродовый эндометрит», что является статистически достоверным для показателей лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов (табл. 1).

Таблица 1 — Показатели ИФН — статуса (вЕД/мл) у родильниц с субинволюцией матки и эндометритом.

УЗИ матки на 5-й день послеродового периода показало, что такие параметры, как длина, ширина и объем матки, значительно отставали в размерах у животных с осложненным течением послеродового периода. Более выраженные изменения этих параметров были характерны для родильниц с диагнозом субинволюция матки. Для сравнения родильниц с диагнозами субинволюция матки и послеродовый эндометрит на 5-е сутки после родов у 41,2% больных животных субинволюцией матки и у 75,7% животных с эндометритом в мазках из влагалища выявляли от 30 и более лейкоцитов, что оценивается как возможность возникновения гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. У родильниц с физиологическим течением послеродового периода подобных массивных скоплений лейкоцитов в мазках не выявлено.

Различия между родильницами этих групп заключались в том, что у животных с субинволюцией матки отсутствовали нарушение общего состояния и болезненность матки при пальпации. Кроме того, у 17,7% родильниц с субинволюцией матки, несмотря на патологический характер лохий, при гистологическом исследовании аспирата из полости матки, полученного после вакуум-аспирации, признаки эндометрита отсутствовали. У больных животных субинволюцией матки, на 5-е сутки послеродового периода, анемия I степени наблюдалась в 2 раза чаще, чем у коров с диагнозом эндометрит (33,8% против 18,6%), тогда как у родильниц с эндометритом после естественных родов в 2 раза чаще отмечалась анемия II_III степени (14,7% против 30,5%).

У исследуемых родильниц определялась различная бактериальная инфекция (рис. 1). Так, спектр бактериальной микрофлоры, выделенной в аспирате из полости матки, у больных коров субинволюцией, был представлен факультативными анаэробами, в то время как у родильниц с эндометритом после родов через естественные родовые пути в качестве возбудителей выступали как факультативные анаэробы, так и специфическая инфекция, а у коров с эндометритом после задержания последа наблюдалась в основном только специфическая инфекция (уреаплазмы, цитомегаловирус, хламидии и микоплазмы).

Чаще встречались в исследуемом материале следующие виды микроорганизмов (рис. 1): Staph, aureus + Е. coli — 24,1%, Staph, aureus + E. coli + P. mirabilis — 19,5%, E. coli + P. mirabilis — 15,5%, K. pneumoniae + Staph, aureus + E. coli — 7,7%, K. pneumoniae + E. coli — 5,9%, Str. pyogenes + P. vulgaris + Candida albicans — 5,0%, Staph, aureus + E. coli + Candida albicans — 5,0%, Staph, aureus + P. mirabilis + Candida albicans — 4,5%, E. coli + P. mirabilis + Candida albicans — 2,7%, E. coli + P. vulgaris + Candida albicans + Aspergillus fumigatus — 2,2%, Staph, aureus + E. coli + Candida albicans + Aspergillus fumigatus — 2,2%, Staph, aureus + P. mirabilis + E. coli + Candida albicans + Aspergillus fumigatus + Mucor racemosus — 1%, другие микробные ассоциации — 4,5% случаев. В монокультуре микрофлору выделяли у 12% коров.

Рисунок 1 — Культуры микроорганизмов, выделенные из маточного содержимого больных коров при осложнениях послеродового периода Доминирование специфической инфекции у животных после задержания последа, по-видимому, объясняется тем, что каждой родильнице назначали с целью профилактики антибактериальные препараты, воздействующие на факультативных анаэробов, но не действующие в условиях специфической инфекции. У каждой 3-й родильницы с эндометритом после родов через естественные родовые пути во влагалищных мазках были выделены расположенные внутриклеточно диплококки, что указывало на большую вероятность у таких животных инфекции. Спектр бактериальных возбудителей заболевания был представлен различными сочетаниями микроорганизмов, при этом отдельные виды микроорганизмов находятся в симбиозе друг с другом (табл. 2).

У родильниц с субинволюцией матки в большинстве наблюдений определялась моноинфекция, а у животных с эндометритом эта роль отводилась комбинированной инфекции, что объясняет выраженность клинических проявлений у родильниц с диагнозами субинволюция матки и эндометрит. У каждой 3-й родильницы с физиологически протекающим послеродовым периодом в аспирате из полости матки были выделены микроорганизмы, однако течение послеродового периода было физиологическим, что объясняется нормальным состоянием иммунной системы. ветеринарный корова маточный.

Таблица 2 — Степень контаминации (в %) возбудителями аспирата из полости матки у родильниц с осложненным послеродовым периодом.

При гистологическом исследовании аспирата из полости матки (после вакуум-аспирации) у родильниц с субинволюцией матки выявлялись фрагменты некротизированной децидуальной ткани и пристеночные сгустки крови, в которых в ряде случаев присутствовала диффузная лейкоцитарная инфильтрация, а также фрагменты эндометрия с началом инволюции, в то время как у животных с послеродовым эндометритом выявлялись фрагменты некротизированной децидуальной ткани, эндои миометрия, пристеночные сгустки крови, в которых присутствовала диффузная или обильная лимфои лейкоцитарная инфильтрация.

Классическая форма эндометрита характеризуется обязательным наличием всех симптомов общего (повышение температуры тела, угнетение общего состояния, потеря аппетита) и локального (мягковатость и болезненность матки при ректальной пальпации) характера течения патологического процесса. При субинволюции матки данных симптомов не наблюдается у родильниц. Клиника стертой формы послеродового эндометрита характеризуется вялым, без четкой симптоматики течением — это невыраженная температурная реакция, нередко выраженный болевой симптом, длительная инволюция матки, незначительное изменение характера лохий; такие симптомы встречались у животных этой группы, поэтому субинволюцию матки в отдельных случаях можно рассматривать как симптом стертой формы послеродового эндометрита.

Это положение подтверждается и данными ретроспективного анализа 2590 историй родов за период с 2000 г. по 2015 г. Было выявлено, что послеродовый период осложнился субинволюцией матки у 523 родильниц и эндометритом у 414.

Таким образом, учитывая большое сходство клинических проявлений, данных дополнительных методов обследования, а также анализ 2590 историй родов дают основание рассматривать субинволюцию матки как начальную стадию эндометрита, а в отдельных случаях как его стертую форму.

Область применения результатов. Агропромышленный комплекс, ветеринария, биотехнологии.

Выводы

Для дифференциальной диагностики субинволюции матки и послеродового эндометрита в мазках из влагалища определяется 30 лейкоцитов и более в поле зрения микроскопа, что оценивается как возможность возникновения гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. У родильниц с физиологическим течением послеродового периода подобных массивных скоплений лейкоцитов в мазках не выявлено. Различия между родильницами этих групп заключались в том, что у животных с субинволюцией матки отсутствовали нарушение общего состояния и болезненность матки при пальпации. Кроме того, у 17,7% родильниц с субинволюцией матки, несмотря на патологический характер лохий, при гистологическом исследовании аспирата из полости матки, полученного после вакуум-аспирации, признаки эндометрита отсутствовали. Субинволюция матки сопровождается атонией и гипотонией матки после родов, а послеродовой эндометрит — повышенным микробным, грибковым фоном матки, который представлен разнообразными ассоциациями патогенных и условно — патогенных микроорганизмов и микроскопических грибов.

• 1. Авдеенко В. С., Ляшенко С. Н., Советкин С. В. Совершенствование способов лечения послеродовых эндометритов у коров // Ветеринарный врач. 2009. № 4. С. 50−52.
• 2. Кочура М. Н. Клинико-морфологическая характеристика, диагностика и терапия субинвалюции матки у коров: автореф. дис. … канд. вет. наук. Воронеж, 2006. 22 с.
• 3. Смертина Е. Ю., Петляковский А. В. Распространение патологий репродуктивных органов у коров в ряде хозяйств Новосибирской области и Алтайского края // АПК Сибири, Монголии и Республики Казахстан в XXI веке: материалы 4-ой науч.-практ. конф. Новосибирск, 2004. С. 341−342.
• 4. Михалёв В. И. Послеродовая субинволюция матки у коров, морфофункциональное состояние и разработка эффективных методов терапии: автореф. дис. д-ра вет. наук. Воронеж, 2007. 46 с.
• 5. Дегтярева С. С. Острый послеродовой эндометрит бактериально-микозной этиологии у коров и его фармакотерапия: автореф. дис. … канд. вет. наук. Краснодар, 2008. 27 с.
• 6. Новикова Е. Н. Фармако-профилактика острых послеродовых эндометритов у коров: автореф. дис. … канд. вет. наук. Краснодар, 2013. 27 с.
• 7. Турченко А. Н., Коба И. С., Новикова Е. Н., Решетка М. Б., Горпинченко Е. А. Пробиотики в животноводстве и ветеринарии Краснодарского края // Труды Кубанского государственного аграрного университета. 2012. № 1(34). С. 184−186.
• 8. Турченко А. Н., Коба И. С., Новикова Е. Н., Решетка М. Б., Горпинченко Е. А. Перспектива решения акушерско-гинекологической патологии у коров на промышленной ферме // Труды Кубанского государственного аграрного университета. 2012. № 1(34). С. 194−196.

References

• 1. Avdeenko V.S., Lyashenko S.N., Sovetkin S.V. Sovershenstvovanie sposobov lecheniya poslerodovyh endometritov u korov // Veterinarnyj vrach. 2009. № 4. S. 50−52.
• 2. Kochura M.N. Kliniko-morfologiches-kaya kharakteristika, diagnostika i terapiya subinvalyutsii matki u korov: avtoref. dis. … kand. vet. nauk. Voronezh, 2006. 22 s.
• 3. Smertina E.Yu., Petlyakovskij A.V. Rasprostranenie patologij reproduktivnykh organov u korov v ryade hozyajstv Novosibirskoj oblasti i Altajskogo kraya // APK Sibiri, Mongolii i Respubliki Kazakhstan v XXI veke: materialy 4-oj nauch.-prakt. konf. Novosibirsk, 2004. S. 341−342.
• 4. Mikhalev V.I. Poslerodovaya subinvolyutsiya matki u korov, morfofunktsionalnoe sostoyanie i razrabotka effektivnykh metodov terapii: avtoref. dis. d-ra vet. nauk. Voronezh, 2007. 46 s.
• 5. Degtyareva S.S. Ostryj poslerodovoj endometrit bakterialno-mikoznoj etiologii u korov i ego farmakoterapiya: avtoref. dis. … kand. vet. nauk. Krasnodar, 2008. 27 s.
• 6. Novikova E.N. Farmako-profilaktika ostrykh poslerodovykh endometritov u korov: avtoref. dis. … kand. vet. nauk. Krasnodar, 2013. 27 s.
• 7. Turchenko A.N., Koba I.S., Novikova E.N., Reshetka M.B., Gorpinchenko E.A. Probiotiki v zhivotnovodstve i veterinarii Krasnodarskogo kraya // Trudy Kubanskogo gosudarstvennogo agrarnogo universiteta. 2012. № 1(34). S. 184−186.
• 8. Turchenko A.N., Koba I.S., Novikova E.N., Reshetka M.B., Gorpinchenko E.A. Perspektiva resheniya akushersko-ginekologicheskoj patologii u korov na promyshlennoj ferme // Trudy Kubanskogo gosudarstvennogo agrarnogo universiteta. 2012. № 1(34). S. 194−196.