Протокол лечения нетяжелого острого панкреатита

• 1. Для лечения нетяжелого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
  • — голод;
  • — зондирование и аспирация желудочного содержимого;

местная гипотермия (холод на живот);

анальгетики;

спазмолитики;

— инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24 — 48 ч.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III).

2. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п. 1) в течение 6 ч и при наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита (протокол I, п. 2) следует констатировать тяжелый панкреатит, и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту (протокол III).

Протокол интенсивной терапии тяжелого панкреатита

Основной вид лечения — интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжелом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 ч от начала заболевания). Хирургическое вмешательство, в виде лапаротомии, показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение

• 1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок — первые трое суток заболевания):
  • — препарат выбора: сандостатин (октреотид) 100 мкг х Зраза подкожно;
  • — препараты резерва: квамател (40 мг х 2 раза в/в), 5-фторурацил (5% 5 мл в/в).
• 2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
• 3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов — 1: 4).
• 4. Гистопротекция:
  • — антиферментная терапия (контрикал — не менее 50 тыс. ед., гордокс — не менее 500 тыс. ед. в/в; оптимальный срок — первые 5 сут заболевания);
  • — антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
• 5. Детоксикация:
  • — при тяжелом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1−3 сеанса через 24−48 ч, средний объем плазмоэксфузии около 1 л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза;
  • — процесс детоксикации при тяжелом ОП может также достигаться путем эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки (см. протокол IV).
• 6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).

Протокол лапароскопической операции Лапароскопия показана:

• — пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
• — при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи. Задачи лапароскопической операции: а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и соответственно исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острых хирургических: мезентериального тромбоза и др.). К признакам ОП относятся:

наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки, наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2−3 раза превышающей активность амилазы крови),.

• — наличие стеатонекрозов,
• б) выявление признаков тяжелого панкреатита:
  • — геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый),
  • — распространенные очаги стеатонекрозов,
  • — обширное геморрагическое пропитывание

забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы.

Верификация серозного (стекловидного) отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния больного) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, то есть заболевание в дальнейшем может прогрессировать;

• в) лечебные задачи:
  • — удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;
  • — лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);
  • — холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 ч от начала интенсивной терапии;
  • — при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при:

• — нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);
• — после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).