Диагноз в патологической анатомии

Заключительный клинический и патологоанатомический диагноз хотя и отличаются некоторыми особенностями, но сходны по принципам построения.

Различают моноказуальный, обусловленный одной нозологической единицей (до 50% наблюдений); биказуальный, сочетающий две нозологии (до 35%); мультиказуальный диагноз, в котором три и более нозологии (15%).

В клинике основное заболевание это то по поводу которого больному проводится лечение, а в патологической анатомии основным считается заболевание повлекшее смерть.

Осложнение в клиническом понимании и в патанатомии пат. процесс, который патогенетически связан с основным заболеванием утяжеляя его. Принято выделение главного осложнения, которое часто является непосредственной причиной смерти. В структуре диагноза все осложнения должны располагаться в патогенетической последовательности. Сопутствующим заболеванием принято считать заболевание, не связанное с основным, и не влияющее ни на течение основного и не приводящее к смерти одинаково записывается в клинический и патологоанатомический диагноз.

Понятие комбинированное основное заболевание предполагает наличие двух ведущих нозологий которые взаимодействуя могут привести к смерти. Разделяют конкурирующие, сочетанные и фоновые.

Конкурирующие — две нозологии одновременно существующие у больного, каждая могла привести к смерти.

Сопутствующая — две нозологии каждая в отдельности не могла привести к смерти, но в сочетании являются причиной смерти.

Фоновое — нозология сыгравшая большую роль в развитии основного заболевания, но причина его возникновения у них разная. фоновое утяжеляет течение основного заболевания.

Диагноз (от греч. diagnosis — «распознавание») — врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

В медицине выделяют 4 основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический.

Построение клинического и патологоанатомического диагнозов основываются на сходных принципах. Для клинического диагноза характерна динамичность, он изменяется по мере изменения состояния больного и бывает предварительным, поэтапным и окончательным. Полноценный клинический диагноз направлен на решение целого ряда определенных задач:

• — адекватное, преемственное лечение;
• — профилактика и медицинская реабилитация;
• — обучение клиническому мышлению и научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу болезней;
• — экспертиза трудоспособности и профессионального отбора;
• — проведение своевременных противоэпидемических мероприятий; врачебный контроль в спорте и годности к воинской службе;
• — экспертиза юридической дееспособности для решения страховых и судебных проблем;
• — статистическое изучение заболеваемости и смертности;
• — финансирование и правовое обеспечения медицинской помощи.

Заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны. В патологоанатомическом диагнозе используется информация о морфологических органных и тканевых изменениях, выявленных на аутопсии. Поэтому патологоанатомический диагноз, будучи по сути клинико-морфологическим, в то же время является более полным и точным и направлен на объективное установление характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения, а также степени развития и связи между ними; определение причины и механизма смерти больного. Это можно отнести к ближайшим функциональным задачам, решению которых способствует правильно составленный патологоанатомический диагноз. К отдаленным функциональным задачам можно отнести уточнение статистики смертности населения в соответствии с требованиями МКБ-10, контроль за качеством клинической диагностики, своевременное проведение противоэпидемиологических мероприятий, анализ вопросов этиологии, патогенеза и патоморфоза заболеваний.

Патологоанатомический и клинический диагнозы строятся на схожих принципах:

• 1. Нозологичность. Нозология — учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезни, вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры. В соответствии с этим выделяют конкретные болезни (нозологические формы или единицы) — структурно-функциональные повреждения организма, имеющие определенную этиологию, патогенез, типичное сочетание симптомов. Симптом — это признак болезни, качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен. Синдром — устойчивая совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время в МКБ-10 входит примерно 20 тыс. нозологий и около 100 тыс. симптомов. Отмечается тенденция об изменении представления о нозологических формах — появление новых болезней как инфекционного (ВИЧ-инфекция, атипичная пневмония), так и неинфекционного характера (кардиомиопатии, пневмониты). Поэтому, в последние десятилетия важным моментом для выбора основного заболевания по нозологическому признаку становится фактор социальной значимости какого-либо заболевания или синдрома. В результате такого подхода некоторые патологические состояния, на протяжении многих лет считавшиеся осложнения (кровоизлияние в головной мозг при артериальной гипертензии), приобрели нозологическую самостоятельность. Необходимо помнить, что в качестве основного заболевания может ставиться лишь тот синдром, который имеет нозологический статус. Например, синдром Гудпасчера.
• 2. Интранозологичность. В дополнение к нозологии указываются клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения. Типовой ошибкой является недостаточное раскрытие особенностей данного конкретного случая, малая информативность диагноза, хотя эта характеристика нередко может иметь принципиальное значение, например, форма воспалительного поражения при простом или флегмонозном аппендиците.
• 3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка — отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.
• 4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит — амилоидоз-почечная недостаточность).
• 5. Соответствие МКБ-10.
• 6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т.

е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.