Диагностический алгоритм при остром аппендиците

1.Симптомы Образцова — болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если попросить больного поднять выпрямленную правую ногу;

1. Симптом Яура — Розанова — болезненность при надавливании в об ;

ласти треугольника Пти справа;

2. Симптом Габая — в области треугольника Пти производит надав ;

ливание пальцем, после чего быстро отнимают, как при симптоме Блюмберга — Щеткина; в момент отнятия пальца появляется боль;

3. Симптом Варламова — при поколачивании в области 12-го ребра справа появляется боль в правой подвздошной области;

4. Симптом Пунина — появляется болевая точка в области поперечно го отростка 3-го поясничного позвонка справа;

5. Симптом Пастернацкого выявляется при переходе воспалительного.

процесса на забрюшинную клетчатку.

Острый аппендицит при медиальном (мезоцекальном) расположении отростка. При медиальном расположении отростка приступ острого аппендицита протекает более бурно, чем при обычном расположении отростка, что объясняется большей всасывательной способностью брюшины верхнего и среднего этажа брюшной полости.

У больных с медиальным расположением отростка боли носит более развитой характер, но эпицентр их все же локализуется в области пупка или правой подвздошной области. Выражено защитное напряжение мышц, больше в правой половине живота, выражен симптом Блюмберга-Щеткина. Сравнительно рано развивается вздутие живота, вызванное парезом кишечника. При медиальном расположении отростка нет условий для ограничения процесса и всегда создается угроза быстрого развития перитонита. Диагностика острого аппендицита в этих случаях затруднена, но несмотря на распространенность болей и выраженную интоксикацию, все симптомы оказываются все же наиболее выраженными в правой половине живота и в правой подвздошной области. Дополнительные симптомы:

Симптом Горна — боль в правой подвздошной области при умеренном натяжении семенного канатика;

Симптом А. М. Гуревича — болезненность при кашле после введения указательного пальца в наружное отверстие правого пахового канала.

Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу. Тазовое расположение отростка чаще встречается у женщин. Что связано, по-видимому, с большей наклонностью к развитию энтероптоза.

Острый аппендицит при тазовой локализации начинается как обычно, но локальная боль ощущается в нижней части правой подвздошной или в паховой области над пупартовой связкой. При очень низком расположении отростка живот может оставаться мягким и безболезненным. Пока воспалительный процесс ограничивается червеобразным отростком и ограниченным участком брюшин, местные признаки аппендицита остаются слабо выраженными. Так как тазовая брюшина обладает меньшей всасывательной способностью, то признаки общей интоксикации выражены мало. Правильной диагностике в этих случаях помогает выявление низко расположенной локальной болезненности. Иногда появляется учащенное и болезненное мочеиспускание. При переходе воспаления на органы малого таза (мочевой пузырь, матку и ее придатки, прямую кишку) появляются выраженные дизурические явления, возникают боли внизу живота и болезненность над лобком, может начаться понос, иногда даже со слизью. В этих случаях большое диагностическое значение приобретают ректальное и вагинальное исследования, при которых выявляются болезненность при давлении пальцем на переднюю стенку прямой кишки и болезненность при смещении матки. Если срочная операция по каким-либо причинам не была произведена, то через несколько дней от начала приступа в малом тазу удается обнаружить болезненный воспалительный инфильтрат. Нагноение инфильтрата может завершиться прорывом гнойника в прямую кишку, мочевой пузырь или в одну из припаянных петель кишечника. При отсутствии надежного отграничения может развиться и разлитой перитонит.

При тазовой локализации червеобразного отростка описаны следующие дополнительные симптомы:

• 1. Симптом Войно-Ясенецкого — при тазовой локализации деструктивно измененного отростка появляются тенезмы и понос со слизью.
• 2. Симптом Коупа-I — у больного, лежащего на левом боку, выпрямленную правую ногу отводят назад; при этом появляется боль в правой подвздошной области и мышечное напряжение.
• 3. Симптом Коупа-II — у больного, лежащего на спине, правую ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставе, вращают по ее оси; при этом возникает боль в правой подвздошной области.