Исследование нарушений памяти у больных с афазией

Содержание констатирующего эксперимента

Констатирующий эксперимент проводился на базе стационарного отделения Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПР и Н) под руководством академика РАО, профессора В. М. Шкловского. В процессе работы было обследовано 57 человек с последствиями очаговых поражений головного мозга в 2007 — 2008 году.

Исходя из целей и задач исследования в группу был отобран 41 пациент. Основными критериями отбора больных были следующие:

• 1. Возраст пациентов;
• 2. Этиология нарушения;
• 3. Нарушение речи и других ВПФ;
• 4. Форма афазии;
• 5. Наличие нарушений памяти.

Исследуемую группу составляли 68,4% мужчин и 31,6% женщин — это составляет соотношение 2:1, что несколько отличается по данным литературы [20].

Участники эксперимента распределились по следующим возрастным группам:

• 21−29 лет — 12,3%
• 30−39 лет — 21,0%
• 40−49 лет — 14,0%
• 50−59 лет — 26,3%
• 60−69 лет — 19,2%

> 70 лет — 7,2%.

Таким образом, исходя из диаграммы, мы видим, что лица трудоспособного возраста составили 73,6%. Отмечается тенденция к «омоложению» больных.

По этиологии нарушений обследуемые распределились следующим образом:

последствия инсульта — 68,4%.

последствия ЧМТ — 22,8%.

последствия оперативного удаления опухоли — 1,7%.

последствия нейроинфекций — 5,2%.

прочие* — 1,9%.

Прочие* — последствия токсикомании.

Таким образом, мы видим большой процент больных с последствиями инсульта, что совпадает с данными мировой статистики: в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению количества больных с инсультом [20].

По нарушениям ВПФ, в том числе речи, больные распределились по следующим группам:

афазия — 71,9%.

дизартрия— 24,5%.

нарушения протекания процессов нейродинамики — 3,6%.

Итак, как видно на диаграмме основную долю больных составили лица с афазией — 71,9%. Это указывает нам на то, что наиболее частым последствием инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. являются нарушения речевой функции, проявляющиеся в форме афазий и за тем уже — дизартрии.

У 3,6% лиц первичным дефектом являются нарушения протекания процессов нейродинамики. При нарушениях процессов нейродинамики имеет место: аспонтанность, интерактивность, инертность, гиперактивность, импульсивность, отвлекаемость, патологическая истощаемость, резонерство [2, 20].

По формам афазии распределились таким образом:

сенсорная афазия — 21,9%.

моторная афферентная афазия — 4,8%.

эфферентная афазия — 14,6%.

комплексная афазия — 21,9%.

динамическая афазия — 12,1%.

акустико-мнестическая афазия — 19,9%.

сенсо-моторная афазия — 4,8%.

Таким образом, мы видим, большой удельный вес больных с моторной афазией.

Целью эксперимента было выявление нарушений других ВПФ, в частности, нарушений памяти. По результатам обследования было выявлено 15 человек с различными видами нарушений памяти. Исследование речи и других ВПФ проводилось по методике А. Р. Лурия, модифицированной в ЦПР и Н. В работе мы приводим образец обследования.

Пациент М., 1974 г. р., поступил в ЦПР и Н 30.08.08.

Клинический диагноз: Непсихотичные психические нарушения вследствие вирусного поражения головного мозга (простого герпеса). Амнестический синдром. Последствия после перенесенного герпетического менингоэнцефалита от января 2004 года.

Жалобы: на снижение памяти, трудности в подборе слов.

Анамнез заболевания (по данным медицинской документации): С 11.01.04 считает себя больным, когда поднялась температура до 39,7 С был вял, апатичен. Лечился амбулаторно от гриппа. 21.01.04 со слов жены вечером возникли судороги с отключением сознания. Длились несколько минут до приезда «скорой». От госпитализации отказался. 22.01.04. вновь возникли судороги, самостоятельно не купировались. В эпистатусе больного госпитализировали в 20 ГКБ. В приемном отделении 20 ГКБ проведено первичное обследование, консультирован бригадой инфекционистов. С диагнозом: серозный менингит переведен в ИКБ № 1, где находился на лечении с 23.01.04. по 11.02.04. Парезов, параличей, патологических знаков не было.

Перенесенные заболевания: сотрясение головного мозга, перелом левой плечевой кости, перелом ключицы, правой кисти в 2003 г. Операции — грыжесечение в детстве.

Образование средне-специальное, по профессии — электрик. Работал в ЗАО «Кредо-косметикс» в должности водителя. В настоящее время инвалид 2 группы. Живет в семье, имеет шестилетнюю дочь, ухаживает жена.

В ЦПР и Н обращается повторно (первый раз — 2004 г., второй — 2006 г. с положительной динамикой).

Нейропсихологическое обследование.

Повторно проходит курс нейрореабилитации в ЦПР и Н. Первый курс проходил в стационарном отделении от 30.04.08 г.

В нейропсихологическом статусе было выявлено: ведущий речевой дефект: амнестическая и акустико-мнестическая афазия; неречевые нарушения: грубый амнестический синдром, явления тактильной агнозии, стертые явления зрительной, предметной агнозии, нейродинамические нарушения.

После курса проведенной нейрореабилитации в состоянии ВПФ болного отмечалась положительная динамика: повысилась общая психическая активность пациента, увеличился период его продуктивной деятельности. Несколько улучшилась слухо-речевая и зрительная память. Стало легче осуществляться запоминание с опорой на смысловую сторону слова, уменьшился латентный период при подборе слов к заданной категории. Стало доступно толкование слов, фразеологических оборотов. Улучшился пересказ текстов. Несколько повысилась продуктивность отсроченного воспроизведения при запоминании текстов.

На данный момент у больного отмечается следующая нейропсихологическая симптоматика:

Во время обследования больной доброжелателен, вежлив, легко и охотно вступает в беседу. Высказывает жалобы на плохую память.

Правильно понимает цель обследования, предлагаемые задания выполняет, переживает свои нарушения, смущается, что не может правильно выполнить некоторые задания. Инструкции усваивает. Темп работы средний. Мотивация к процессу обследования и восстановительного обучения сформирована. Повышенной утомляемости и истощяемости не выявлено.

Ориентирован в месте, времени и ситуации.

Критика к своему состоянию и допускаемым ошибкам достаточная.

Эмоциональный фон снижен, эмоциональные реакции выразительные.

Ведущая рука правая.

Экспериментально выявлено:

• 1. Рисунки больного информативны, без каких-либо нарушений. Копирование целостное, без ошибок. Выполнение символических и смысловых жестов, кинестетический, кинетический, пространственный праксис сохранны.
• 2. Зрительный, слуховой-неречевой, соматосенсорный, оптико-пространственнй гнозис без нарушений. Нарушения связанные с трудностями опознания фотографий известных людей связаны с нарушениями памяти у больного и уровнем общей осведомленности до болезни (больной может описать лица на фотографиях, назвать приблизительный возраст, описать хорошо знакомых людей, вождей Советского Союза, но не может узнать и описать известных людей настоящего времени и тех, которые были известными 10 лет назад, а также описать по памяти знакомых на настоящий момент времени).
• 3. Память больного на упроченные знания и текущие события нарушена. Отмечается грубая ретрои антероградная амнезия.

Объем зрительной памяти: 2, 2, 3, 3, 1, 2 / 0 (из 6 трудно-вербализируемых фигур).

Объем слухо-речевой памяти: 5, 5, 6, 5, 6 / 0 (из 10 слов). Наблюдается повышенное влияние на процесс запоминания любого интерферирующего воздействия.

4. Собственная речь больного фразовая, с отдельными вербальными парафразиями и легкими амнестическими трудностями. Активный словарь — немного снижен.

Повторная речь сохранна.

При самостоятельном назывании отмечаются отдельные амнестические затруднения. Составление фраз по сюжетной картинке доступно. Фонетический слух сохранен, объем слухового, зрительного восприятия 3 элемента. Понимание логико-грамматических и предложных конструкций не нарушено.

Письмо сохранно.

Чтение без особенностей, пересказ затруднен, зависит от объема текста.

• 5. Счет без нарушений.
• 6. В интеллектуальных функциях наблюдается некоторая конкретность суждений, снижение уровня обобщений.

Таким образом, результаты обследования указывают на нарушение функционирования подкорковых структур, а также базальной, височной и височно-затылочной области ЛП головного мозга.

Нейропсихологический статус:

• 1. Ведущий речевой дефект: амнестическая афазия;
• 2. Неречевые нарушения: амнестический синдром.

Исследование речи и других ВПФ.

В ситуации обследования ориентирован в месте и времени. Адекватного поведения. Контакен. Критика к своему состоянию и к допускаемым ошибкам сохранена, эмоциональный фон снижен. Произвольное внимание неустойчивое, трудности переключения с одного вида деятельности на другой. Во всех видах деятельности отмечается увеличение латентного периода. Жалобы на плохую память.

Больной считает себя правшой, семейное левшество отрицает.

При исследовании речи и других ВПФ в отделении от 31.07.08 у больного выявлено следующее:

Объективно:

Импрессивная речь: больной понимает обращенную ситуативную и внеситуативную речь. Выполняет простые и сложные двух-трехзвеньевые устные инструкции. При выполнении более сложных инструкций перестраивает, не удерживает все звенья инструкции, пропускает их. Выявляется некоторое сужение объема слухо-речевой памяти. Присутствует некоторая слабость слуховых речевых следов. Отрицательное влияние на запоминание предъявленного материала имеет интерференция как гомогенная, так и гетерогенная.

В состоянии функций речевого слухового гнозиса и фонематического слуха нарушений не выявлено.

Доступно понимание и объяснение известных фразеологизмов, пословиц и поговорок. Больной понимает логико-грамматические конструкции. Доступно понимание предложно-падежных конструкций.

Экспрессивная речь:

Собственная речь: представлена фразой. Фраза разнообразна по синтаксической структуре. Лексический состав достаточный. Речевая активность низкая.

Автоматизированная речь: нарушений не выявлено.

Дезавтоматизированная речь: обратный счет сохранен.

Повторение: повторяет пары согласных звуков, слогов, простые и сложные слова и фразы.

Называние: возможно актуализация слов среднечастотной лексики. При актуализации слов редкочастотной лексики иногда увеличены латентные периоды, редко называние сопровождается вербальными парафразиями (пр.: вяжет / вышивает).

Составление фразы: доступно составление фраз разных синтаксических моделей. Отмечается тенденция к лаконичности высказывания.

Пересказ рассказа: воспринятого на слух возможен. Больной дословно передает содержание небольшого текста («Хозяйка и мыши»).

Составление рассказа: больной правильно передает смысл сюжетной картинки, составляет рассказ на заданную тему.

Праксис:

Мимический — без особенностей.

Символический — задания выполняются по инструкции. Жесты точны, смысл действия передается.

Оральный — не нарушен.

Артикуляционный — не нарушен.

Мануальный — кинестетический — без нарушений.

Динамический — увеличен латентный период выполнения инструкций.

Сомато-пространственный — без особенностей.

Графическая проба — выполняет нормативно.

Глоточный рефлекс — не нарушен. Саливация в норме. Мягкое небо фонирует.

Чтение: не нарушено.

Письмо: первичных нарушений не выявлено.

Невербальная сфера: рисунки схематичны, соответствуют заданному образцу, детали рисунка правильно организованы в пространстве.

Счет: акалькулии не выявлено.

Интеллектуально-мнестическая деятельность: на прошлые события, хорошо упроченные в памяти в течение жизни сохранена. Грубо нарушена память на текущие события, произошедшие недавно.

Успешно выполняет несложные тесты на исключение «4-го лишнего». Доступно выполнение заданий на классификацию.

Зрительный гнозис: грубо нарушен лицевой гнозис. Предметный, буквенный, цифровой, цветовой не нарушены.

Таким образом выявлено, что у больного имеет место:

• 1. Ведущий дефект: амнестический синдром.
• 2. Сопутствующий дефект: лицевая агнозия, нарушение протекания процессов нейродинамики.

Таблица 1 Протокол исследования речи и других ВПФ.

Фамилия имя отчество.	Больной М.
Возраст.	34 г.
Образование.	среднее специальное, ПТУ № 146.
Профессия.	по специальности электрик.
Последнее место работы, должность.	ЗАО «Кредо — косметикс», в должности водителя.
Группа инвалидности.	II группа.
Диагноз клинический:	Непсихотичные психические нарушения вследствие вирусного поражения головного мозга (простого герпеса). Амнестический синдром. Последствия после перенесенного герпетического менингоэнцефалита от января 2004 года.
Жалобы: на плохую память.
Знание других языков: на уровне школьной программы.
Правша, левша, амбидекстр	правша.
Дата обследования:	31.07.08.
Ориентировка.	ориентирован в месте и времени.
Критика.	сохранна.
Эмоциональная сфера.	эмоционально устойчив.
Психическая активность.	снижена.
Внимание.	трудности включения в проивольную деятельность, трудности переключения с одного вида деятельности на другой.
Поведение.	адекватное.
Утомляемость.	выражена.

Исследование речи.

Импрессивная сторона речи.

1)понимание ситуативных вопросов Как Вы себя чувствуете? средне Вы сегодня завтракали? да.

2)понимание внеситуативных вопросов Вы смотрели вчера телевизор? мельком С кем Вы живете? С родителями, с женой и с ребенком. У меня дочь… С памятью плохо… С третьего года. Пять лет. Шестой пошел. Зовут Аня.

3)понимание парадоксальных вопросов Вы живете на Луне? нет Сейчас зима (лето)? нет, лето.

4) понимание простых инструкций поднимите руку +.

закройте глаза +.

сожмите руку в кулак +.

положите руку в карман +.

5) Понимание сложных инструкций поднимите руку — закройте глаза +.

левым мизинцем дотроньтесь до правого уха +.

положите руку на стол — сожмите руку в кулакположите кулак на затылок +.

• 6) Показ
• а) реальных предметов б) серии реальных предметов

Таблица 2.

окно.		окно-дверь.
пол.		пол-окно.	окно-пол.
дверь.		дверь-стол.
потолок.		окно-стол-пол.
стол.		пол-потолок-стена.
стена.		окно-дверь-стол-потолок.

в) предметных изображений г) серии предметных изображений Таблица 3.

лампа.		часы-лампа.
часы.		лампа — ножницы.
петух.		петух — чайник.
бутылка.		петух — яблоко — бутылка.
яблоко.		ножницы — яблоко — часы.
ножницы.		ножницы — лампа — яблокочайник.
часы.

д) частей тела е) серии частей тела Таблица 4.

нос.		глаз-ухо.
ухо.		ухо-глаз.
подбородок.		локоть-колено.
затылок.		ухо-зубы-нос.
локоть.		глаз — лоб — ухо.
колено.		рот — подбородок — глаз — ухо.
ресницы.	брови.

7) Фонематический анализ (повторить и показать на картинке из альбома) звуки:

Таблица 5.

б-п.		д-т-д.
п-б.		ш-з-с.
с-з.		г-к-ф.
з-с.		и-п-д-т.
г-к.

Таблица 6 Слоги.

ма-са.		са-за.
да-та.		да-та-да.
па-ба.		ба-ба-па.

Слова:

коса-коза +.

бочка-почка +.

точка-дочка +.

мокрица-корица +.

Монголия-магнолия +.

8) Понимание фраз: понимает бабушка вяжет +женщина гладит +художник рисует картину +.

9) Понимание логико-грамматических отношений а) понимание флективных отношений Показать:

ключ ручкой +.

ключом ручку +.

Кто такой:

брат отца +.

отец брата +.

б) понимание предлогов (показать на картинке) бочка на ящике +.

ящик в бочке +.

ящик на бочке +.

бочка в ящике +.

бочка перед ящиком +.

ящик перед бочкой +.

в) понимание сравнительных конструкций слон меньше мухи +.

муха больше слона +.

слон больше мухи +.

муха меньше слона +.

г) понимание отношений последовательности лето перед весной весна перед летом +.

Я позавтракал после того, как прочел газету? Что сделал раньше? Газету прочел.

д) понимание субъектно-объектных отношений заяц убил охотника нет охотник убил зайца да Петю ударил Ваня. Кто драчун? Петя Ваня шел впереди Пети. Кто шел позади? Петя Земля освещается солнцем. Это правильно? Да Солнце освещается Землей. Это правильно? нет.

10) Оценка грамматической нормативности Можно ли так сказать?

Таблица 7.

Мальчик сидит на стулу.	нет.	Я летишь на самолете.	нет.
Мальчик сидит на стуле.	да.	Ты лечу на самолете.	нет.
Мальчик сидит на стулья.	нет.	Он летит на самолете.	да.
Я вчера пойду в театр	нет.	Большая окно.	нет.

Экспрессивная сторона речи.

1) Самостоятельное высказывание больного в диалоге:

Как Ваши фамилия имя и отчество? М., Александр.

Сколько Вам лет? 34 года.

Где Вы живете? Район Бибирево, ул. Коненкова, д. 19 а Кем Вы работали? водителем Где Вы работали? ЗАО «Кредо — косметикс».

Как Вы заболели? 3 года назад у меня поднялась температура. Вызвали врача. Врач дал больничный, что-то прописал. Диагноз поставил: ОРЗ. Как потом мне рассказывали, ночью начались судороги, потерял сознание, вызвали скорую, увезли в больницу. Дальше ничего не помню. Через какое-то время понял, что ничего не могу запомнить. Начали обращаться к врачам. Логопед из нашей поликлиники порекомендовал обратиться в ЦПР и Н.

Что Вас беспокоит в настоящее время? С памятью плохо.

2) Автоматизированная речь цифровой ряд:

дни недели:

пн.	вт.	ср	чт.	пт.	сб.	вс.

месяцы:

январь.	февраль.	март.	апрель.	май.	июнь.
июль.	август.	сентябрь.	октябрь.	ноябрь.	декабрь.

3) Дезавтоматизированная речь цифровой ряд:

дни недели:

вс.	сб.	пт.	чт.	ср	вт.	пн.

месяцы:

декабрь.	ноябрь.	октябрь.	сентябрь.	август.	июль.
июнь.	май.	апрель.	март.		январь.

4) Договаривание пословиц Что с возу упало, то … пропало Тише едешь — дальше… будешь В небе летит реактивный… самолет С моря подул сильный… ветер

• 5) Повторная речь
• а) повторение звуков, слогов, серий звуков и слогов

а.

У.

и.

б.

с.

р

л.

ш.

л.

т.

п.

аи.

уа.

ои.

ауи.

уио.

т-с.

б-н.

м-р

к-с.

п-д.

Д-т.

в-ф.

ф-в.

Р-н.

н-р

р-Д-з.

ф-к-ч.

с-б-т-ж.

щ-ч-в-м.

ти.

лу.

на.

ра.

па.

ге.

ив.

ут.

вил.

бун.

стро.

тпру.

бо-ба-би.

би-ба-бо.

ба-бо-би.

та-да-та.

та-та-да.

да-та-та.

б) повторение простых, сложных и бессмысленных слов.

дом.	лес.	рис.	стол.	слон.	дорога.	водопровод.
забор	собор	запор	половник.	полковник.	поклонник.
голос.	колос.	кораблекрушение.	землетрясение.
стрептомицин.	Брахмапутра.	чунстронцин.	акрахамелот.

в) Повторение фраз Собака лает. +.

Девочка пьёт чай. +.

Студенты едут в университет. +.

На ветке ели гнездо птицы. +.

Сыворотка из-под простокваши. +.

Крыша дома, стоящего на опушке леса, покрыта мхом. +.

• 6)Называние
• а) предметов:

лампа светильник дверь +.

окно +.

пол +.

часы +.

ручка +.

шкаф +.

часы +.

выключатель +.

б) изображений предметов:

чайник +.

лампа +.

петух +.

яблоко +.

ножницы +.

часы +.

бутылка +.

носик +.

гребешок +.

дужка +.

е) частей тела:

нос +.

глаз +.

ухо +.

брови +.

колено +.

ресницы +.

мизинец +.

д) действий:

стоит +.

читает +.

бежит +.

лежит +.

Удит +.

сидит +.

е) качеств:

высокий +.

низкий +.

толстый +.

тонкий +.

чистый +.

грязный +.

старый +.

молодой +.

• 7) Фразовая речь
• а) Составление фразы по картинке

Мальчик пьёт чай. +.

Девушка пишет письмо. Девочка пишет письмо.

Художник рисует картину. Женщина рисует картину.

Женщина гладит бельё. +.

Женщина вяжет кофту. Бабушка вяжет кофту.

Мужчина копает землю. +.

Мужчина колет дрова. Дед рубит дрова.

Бабушка вяжет кофту. Бабушка вышивает кофту.

б)Составление фразы с заданным словом Кот / Дома мы завели кота.

Театр / Ввыходной мы всей семьей пошли в театр.

Развитие /Мы ходили на урок «Развитие речи».

Соревноваться / Мы приехали в другой город, чтобы соревноваться.

в)Составление фразы с заданными словами шофёр-машина /Шофер сел в машину и поехал на склад загружаться.

птицы — окно / Пойманные птицы хотели вылетить в окно.

собака-хозяин-поводок / Хозяин взял поводок и пошел выгуливать собаку.

лес-дым-ветер / Из леса ветер приносил дым. Подожгли!

г) Пересказ текста.

Хозяйка и мыши. У хозяйки в погребе мыши съели сало. Тогда хозяйка впустила в погреб кошку, а кошка съела и сало, и сливки и рыбу.	У хозяйки в погребе мыши съели сало. Тогда хозяйка впустила в погреб кошку, а кошка съела и сало, и сливки и сало.

д) Составление рассказа по сюжетной картинке «Прорубь».

Дети катались на коньках на пруду. Лед не выдержал. Они провалились в воду. Вокруг собралось много людей, и стали их спасать.

на заданную тему «Отдых».

На выходные мы поехали в деревню. Таи съездили на пруд. Сходили в лес.

Исследование праксиса.

1) Мимический (оценка активности состояния мимики пациента) гипермимично, амимично, гипомимично, норма Таблица 8.

	по инструкции.	по подражанию.
поднять брови.
нахмуриться.

2) Состояние органов артикуляции мышечный тонус — N.

точность позы — N.

состояние мягкого неба — N.

глоточный рефлекс — N.

саливация в состоянии покоя — Nна объеме (в речевом потоке) — N.

речевое дыхание — N.

голос — N.

3) Оральный праксис Таблица 9.

выполнение.	по инструкции.	по подражанию.
высунуть язык.
подвигать языком (вправо-влево).
надуть щеки.
одну щеку.
положить язык на верхнюю губу.
положить язык за нижнюю губу.
пощелкать языком.
подуть.
посвистеть.
поцокать.

4) Символический праксис Таблица 10.

смысловые жесты.	по инструкции.	по подражанию.
как целуют.
как рубят дрова.
как чистят зубы.
как пьют.

5) Мануальный праксис — выполняет все пробы.

• 6) Сомато-пространственный праксис
• а) одноручные пробы на пространственную координацию

Таблица 11.

	по инструкции.	по подражанию.
покажите левую руку.
руку вперед.
руку к подбородку.
руку вбок.

б) пробы Хэда.

Ошибки: зеркальность, трудности понимания, увеличение латентного периода, N.

• 9) Динамический праксис (выполнение 4 -5 раз)
• а)мануальный

кулак-кольцо / кулак-ребро-ладонь /.

+ +.

б) графические пробы.

• O + + O
• 66 600 666
• 11) Условные реакции выбора (один стук — поднять руку, два — не поднимать)
• 121 221 221

++ + + + + + + +.

усвоение программы: со зрительной опорой переключение: без особенностей темп реакции: нормальный Письмо.

1) Двигательные автоматизмы.

_______________________________________________________________________________________________________________________________.

фамилия имя отчество.

2) Списывание Курица и золотые яйца У одного хозяина была курица, которая несла золотые яйца. Ему захотелось получить больше золота, и он убил курицу. Он думал, что у нее внутри большой ком золота. А внутри у нее не было ничего, была она такая же, как все куры.

_______________________________________________________________________________________________________________________________.

3) Под диктовку (с проговариванием, без проговаривания).

_______________________________________________________________________________________________________________________________.

• 4) Звуко-буквенный анализ и синтез слова
• а) определить количество букв в словах:

час- 3 лето- 4 картина- 7 лестница- 8.

б)определить позицию звука в словах:

дым — 3 зима — 3 сумка — 3 солнце -3.

в)перечислить по буквам слова:

река-романтика-балалайка ;

р, е, к, ар, о, м, а, н, т, и, к, а.

г)составить слово из изолированно предъявленных букв:

т, к, ое, н, г, сп, р, т, о, е, р, т кто, токснегпортрет.

5) спонтанное письмо написать названия предметов.

задать вопрос в письменной форме.

_____________________________________________________________.

написать фразу.

_____________________________________________________________.

Чтение чтение (показ) букв разного шрифта чтение идеограмм:

МосквааптекаРоссиямамаВолгаПушкин.

+ + + + + +.

разложить подписи под картинками +.

аналитическое чтение слов:

дом +.

кошка +.

голова +.

вор +.

кто +.

кот +.

ток +.

крот +.

плот +.

рецепт +.

пространство +.

электростанция +.

фраз: На столе стоят цветы — +В саду зацвели вишни — +.

текста: «Лев и мышь».

Чтение как функция не разрушена. Понимание прочитанного сохранено.

Счет.

1) Запись простых чисел (под диктовку).

_____________________________________________________________.

• 2) Чтение многозначных чисел
• 1026 1003 10 078 324 786 203 52 197 841 396

+ + + + + + + +.

3) Запись многозначных чисел.

_____________________________________________________________.

4) Узнавание римских чисел.

VIIVIXXIXVIXIX.

• 5) Счетные операции
• 5 + 3 =16 + 23 =
• 4 + 6 = 19 — 14 =
• 13 — 6 =12 + 8 — 3 =
• 3 x 7 =2×5 =
• 9 x 4 =25: 5 =
• 64: 4 =124: 2 =
• 5) Вставить арифметический знак
• 8 2 = 108 2 = 48 2 = 168 2 = 6

Зрительный гнозис.

• 1) Предметный гнозис
• а) реальных предметов

шкаф.	чашка.	книга.	ручка.	ключ.	пуговица.

б)реалистичных изображений.

чайник.	верблюд.	очки.	дом.	молоток.	дверь.

в) контурных изображений.

подушка.	автобус.	троллейбус.	одеяло.	трамвай.	матрац.

г) перечеркнутые предметы.

бабочка.	лампа.	ландыш.	молоток.	балалайка.	расчёска.

д) недорисованные предметы.

е) наложенные изображения.

слон.	олень.	морж.	маска.	часы.	туфля.

ж) составные изображения (химеры).

	слон-улитка.	заяц-рыба.	собака-корова.

2) Восприятие сюжетных изображений восприятие простого сюжета «Прорубь» +.

3) Оптико-пространственный гнозиса).

определение времени на схематических часах.

б) расстановка стрелок на «немом» циферблате.

16:30 20:15 11:45.

Рис. 6.

4) Лицевой гнозис — нарушен.

Конструктивно-пространственная деятельность.

• 1) Рисование геометрических фигур (квадрат, треугольник, круг, ромб, куб)
• 2) Скопировать сложную фигуру

Рис. 7.

Поворот геометрических фигур

Память а) память на текущие события.

Нарушена. Больной записывает на листах бумаги дела, которые ему нужно сделать, но, тем не менее, все равно забывает об этом.

б) память на прошлые события Когда была Великая Отечественная война? В сорок первом — в сорок пятом В каком году произошла революция? В семнадцатом в) запоминание рядов слов: мак-соль-пила / +.

лук-мир-сад-зима / +.

г)запоминание 10 слов дом — лес — кот — ночь — стол — игла — пирог — мост — крест — звезда.

• 1 дом — лес — звезда — стол
• 2 дом — лес — кот — крест — звезда — пила
• 3 дом — лес — кот — пирог — звезда — крест
• 4 дом — лес — кот — звезда — пирог — стол — игла
• д) Запоминание двух троек слов:

холод — рама — книга шкаф — пыль — шпиль.

1.		1.	шкаф — пыль — штиль?
2.		2.

Исследование интеллектуальных процессов.

1) Решение задач.

Хозяйка тратит за 5 дней 15 л молока. Сколько она тратит за неделю? 21л.

2) Интерпретация пословиц, метафор Бить баклуши / Дурака валять.

Львиная доля / Большая Цыплят по осени считают / Когда выратут, тогда их и считают. Когда они маленькие ни вару, ни товару.

Не всё то золото, что блестит / Блестеть много что может, но не все это нужное и хорошее.

Закидывать удочки / незнаю.

Понимание смысла рассказа Обобщение и классификация.

4-й лишний выполняет классификация выполняет Установление последовательности событий (по ряду картинок) выполняет.

Заключение

:

Таким образом, у больного имеет место:

• 1) ведущий дефект: амнестический синдром.
• 2) сопутствующий дефект: лицевая агнозия, нарушение протекания процессов нейродинамики.

Нарушения грубой степени выраженности.

Всего нами было обследовано 15 человек. Результаты приведены в таблице.

Таблица 12.

<…

6. Принцип программированного обучения. Принцип программирования (или систематического управления извне) восстановления пострадавшей функции является одним из способов реализации четвертого принципа. Больной с афазией нуждается в такой организации его деятельности и таких методах, которые бы позволили ему самостоятельно выполнять сначала операции, а затем и действия с целью выполнения задач (говорения, понимания, письма и др.). Этот принцип предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых больным (сначала с педагогом, а позже и самостоятельно) приводит к реализации нарушенного умения (способности) говорить, понимать, писать и т. д.

III. Психолого-педагогические принципы.

• 1. Принцип «от простого — к сложному». Формальная сложность вербального материала не всегда совпадает с его психологической сложностью при восстановлении речи. Поэтому известный дидактический принцип «от простого — к сложному» должен учитываться и в восстановительном обучении, однако при этом должен быть подвергнут тщательному анализу вопрос о сложности материала в каждом случае и при каждой форме афазии. Например, при восстановлении речи у больных с сенсорной афазией необходимо начинать работу с восстановления умения слушать и слышать текст, а не слово, которое в этих случаях грубо нарушено. Текст больной воспринимает в целом и понимает контекст. А затем — от контекста и от текста — надо переходить к фразе и только потом — к слову.
• 2. Учет объема и степени разнообразности материала — вербального и картиночного. Объем должен быть «комфортным», т. е. не загружать внимания и не становиться его предметом. Нужно работать на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления того или иного умения (говорить, понимать, классифицировать и т. д.) можно увеличивать объем материала и его разнообразие.
• 3. Учет сложности вербального материала, учет объективной и субъективной (для данного больного) частотности лексики, фонематической сложности, длины слов, фраз, текста.
• 4. Учет эмоциональной сложности материала. Вербальный (и невербальный) материал должен создавать благоприятный эмоциональный фон для занятий, стимулировать положительные эмоции. В некоторых случаях необходимо применение материала, вызывающего резко негативные эмоции у больного (сразу после положительных). Такой «конфликт» нередко создает условия для актуализации слов при амнестической и моторных формах афазии. Однат этим методом надо пользоваться осторожно.

Перечисленные принципы восстановительного обучения, являясь его научной основой, выдвигают ряд требований к методам, применяемым в практике обучения больных с афазией.

Первым требованием к методам восстановления речи при афазии является их адекватность механизму нарушения речи. В процессе восстановительного обучения психолог должен идти не от симптома (больной «не говорит» или «не понимает речь» и т. д.), а от его механизма. Известно" что симптом нарушения понимания речи возникает при поражении различных участков мозга (заднелобных, височных, нижнетеменных и т. д.). Во всех случаях будет нарушено понимание речи, но механизм симптома будет разный, поэтому и методы восстановления должны быть разными, но соответствующими механизму дефекта.

Второе требование — обходностъ методов. Методы должны воздействовать на дефект не прямо («в лоб»), а обходя непосредственный дефект с целью его преодоления с опорой на сохранные уровни и звенья в структуре функции.

Третье требование — применение опосредствованных методов, воздействующих на нарушенную при афазии речь через другие психические процессы и образования: восприятие, память, мышление, предметные представления, эмоционально-волевую сферу, личность.

И наконец, методы должны быть не изолированными, а системными. Системность методов обеспечивает системное воздействие на дефект и восстановление не частных речевых операций, а вербального поведения в целом [18]. Изолированное применение отдельных методов даже в случае достаточного количества сопровождающих упражнений не является эффективным, т. к. решает всякий раз частную задачу, воздействует узко только на конкретный дефект функции без учета: а) ее взаимодействия с другими психическими функциями; б) многоуровневой ее организации.

Все описанные выше современные представления о ВПФ, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления дают возможность по-новому сформулировать задачи восстановительного обучения. Восстановительное обучение должно решать три группы задач и иметь в методическом арсенале адекватные им методы и техники.

I группа задач относится к личности больного:

• 1. Восстановление личности больных и их эмоционально-волевых процессов.
• 2. Создание и поддержание мотивов к восстановительному обучению.

II группа задач направлена на восстановление речи и речевого общения:

• 1. Восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту.
• 2. Восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи.
• 3. Восстановление прежде всего коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (повторения, называния и т. д.).

III группа задач имеет своей целью социализацию и реабилитацию больных:

• 1. Возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную.
• 2. Восстановление внутреннего общения с самим собой.
• 3. Восстановление прежней (или создание новой) социальной роли больного в обществе.

Сформулированные задачи могут быть наиболее эффективно решены, если подход к нарушению психической функции и к его преодолению будет комплексным. В этот комплекс должны как минимум входить три подхода — нейролсихологический (для афазии включающий и нейролингвистический), психологический и педагогический. Основой нейрспсихолсгического подхода является синдромный анализ дефекта.

Нейропсихологический синдромный анализ нарушения функции является системным подходом к анализу нарушения психической сферы человека. Этот анализ позволяет поставить топический диагноз, выделить психофизиологический механизм нарушения и наметить пути и методы восстановительного обучения. В восстановительном обучении больных с афазией он отвечает на вопрос: каков механизм нарушения речи при той или другой локализации поражения мозга, нарушение какого психофизиологического фактора ведет к той или другой форме афазии, а следовательно, отвечает на вопрос: какой дефект должен быть в первую очередь преодолен.

Психологический подход к дефекту и методам его преодоления раскрывает сущность дефекта, его психологическую структуру и отвечает на вопрос: что нужно сделать для его преодоления, например, какие сохранные психические функции необходимо включить в систему воздействия на дефект, какие уровни организации речи нужно использовать в том или другом случае ее нарушения и т. д.

Педагогический подход, учитывая вскрытые механизмы дефекта, его психологическую структуру, связь с другими психическими функциями, обеспечивает педагогический анализ форм организации и методов обучения и отвечает на вопрос: как преодолеть этот дефект.

Перечисленные подходы находятся в тесном взаимодействии. Один широко распространенный педагогический подход мало что может дать больному, так же как изолированный психологический или нейропсихологический подход. Вместе же они становятся фундаментом методики восстановительного обучения. Поэтому в практике обучения данного контингента больных является непреложным правилом проведение системного анализа дефекта, включающего все составные части, в том числе и анализ и описание клинической картины нарушения речи. Такой подход дает научное обоснование применению соответствующих психолого-педагогических средств (методов, форм урока и др.).

№.	Ф. И. О., возраст.	Причина нарушения.	Основной речевой диагноз.	Неречевые нарушения.	Виды нарушения памяти.
1.	пациент М., 34 года.	нейроинфекция.	амнестическая афазия.	непсихотичные психические нарушения; амнестический синдром.	грубая ретрои антероградная амнезия; нарушения зрительной и слухоречевой памяти.
2.	пациет Б., 61 год.	инфаркт головного мозга.	сенсорная афазия.	непсихотичные психические нарушения; неврастеноподобный синдром динамическая мануальная апраксия, пространственная апраксия.	нарушения слухоречевой памяти: сужение объема, отчуждение смысла слова.
3.	пациет М., 58 лет.	инфаркт головного мозга.		непсихотичные психические нарушения; психоорганический синдром, эйфорический вариант.	модально-неспецифические нарушения памяти, нарушения памяти на упроченные знания и текущие события.
4.	пациет Ж., 25 лет.	ЧМТ.	акустико-мнестическая афазия.	непсихотичные психические нарушения; церебрастенический синдром динамическая мануальная апраксия.	нарушения слухоречевой памяти, сужение объема.
5.	пациент Ф., 31год.	инсульт.	эфферентная моторная афазия.	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром динамическая мануальная апраксия.	нарушения слухоречевой памяти, сужение объема.
6.	пациент Ф., 49 лет.	инфаркт головного мозга.	комплексная моторная афазия.	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром кинетическая апраксия; глубокий правосторонний спастический гемипарез.	нарушения зрительной памяти; сужение объема (проверить объем слухоречевой памяти невозможно вследствии грубости речевого дефекта).
7.	пациент Т., 46 лет.	инфаркт головного мозга.	динамическая афазия.	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром динамическая мануальная апраксия; правосторонний спастический гемипарез.	нарушения слухоречевой памяти, сужение объема.
8.	пациент Ф., 65 лет.	инфаркт головного мозга.	сенсорная афазия.	непсихотичные психические нарушения; психоорганический синдром, астенический вариант динамическая мануальная апраксия, пространственная апрактоагнозия.	нарушения слухоречевой памяти, сужение объема, отчуждение смысла слова; нарушения зрительной памяти.
9.	пациент С., 42 года.	инфаркт головного мозга.	эфферентная моторная афазия.	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром правосторонний спастический гемипарез.	нарушение слухоречевой и зрительной памяти, сужение объемов памяти.
10.	пациент Ш., 39 лет.	ЧМТ.	динамическая афазия.	непсихотичные психические нарушения; психоорганический синдром, астенический вариант динамическая мануальная апраксия, спастический тетрапарез.	модально-неспецифические нарушения памяти; нарушение слухо-речевой памяти, сужение объема.
11.	пациент Л., 28 лет.	инсульт.	акустико-мнестическая афазия.	непсихотичные психические нарушения; неврастеноподобный синдром динамическая мануальная апраксия; правосторонний спастический гемипарез.	нарушения слухо-речевой памяти, сужение объема.
12.	пациент Г., 69 лет.	инсульт.	акустико-мнестическая афазия.	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром динамическая мануальная апраксия.	нарушения слухоречевой памяти: сужение объема, отчуждение смысла слова.
13.	пациент М, 45 лет.	инсульт.