Результы исследований. 
Методы лучевой визуализации в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы

В ходе проведенной работы по данным результатов использования методов лучевой визуализации уточнены основные признаки диффузных изменений и очаговой патологии, доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ, которые представлены в таблицах 4−9.

Показаниями к проведению УЗИ ЩЖ являлись:

• · комплекс жалоб пациента, часто встречаемый при патологии ЩЖ: удушье, беспричинный кашель, повышенная раздражительность, сердцебиение, дискомфорт в области сердца;
• · пальпируемые образования в передних отделах шеи, в проекции ЩЖ;
• · данные других методов лабораторно-инструментального исследования;
• · контроль за эффективностью проводимого лечения при заболеваниях ЩЖ;
• ·
• · наблюдение в послеоперационный период.

Таблица 4.

Ультразвуковые признаки диффузной патологии ЩЖ (n/m).

Таблица 5.

Ультразвуковые признаки очаговой патологии ЩЖ (n/m).

Использование комплексного УЗИ с применением традиционных и современных методик и технологий допплеровского картирования, трехмерной визуализации изображения обладает высокой эффективностью при обычном, частично-загрудинном расположении ЩЖ. Комплексное исследование позволяет характеризовать состояние ЩЖ, окружающих тканей, анализировать наличие диффузных изменений, дифференцировать очаговую патологию органа на всех этапах диагностического поиска: при первичном скрининговом исследовании, уточняющей дифференциальной диагностике, динамическом мониторинге.

Таблица 6.

Признаки диффузной патологии ЩЖ по данным МРТ (n/m).

Показаниями к МРТ ЩЖ являлись:

все случаи с подозрением на патологию железы при наличии загрудинного компонента;

большие размеры зоба;

неубедительные, противоречивые, спорные результаты УЗИ, других методов лучевой визуализации.

Таблица 7.

Признаки очаговой патологии ЩЖ по данным МРТ (n/m).

Показаниями для проведения РКТ ЩЖ являлись:

подозрение на рак при преимущественно-загрудинном, внутригрудном расположении органа;

большие размеры зоба;

увеличение паратрахеальных ЛУ, наличие новообразования в средостении по данным других методов лучевой визуализации.

Таблица 8.

Признаки диффузной патологии ЩЖ по данным РКТ (n/m).

Ультразвуковые признаки возможного метастазирования РЩЖ в ЛУ шеи: увеличение размеров узлов более 10 мм (средний максимальный размер длины 15,4±3,1см); овальная (50,0%), неправильная форма (31,9%); более частая, чем в норме неровность границ (29,9%), нечеткость контуров (25,7%); сниженная эхогенность ЛУ (58,3%); неоднородная эхоструктура (55,6%); патологические гиперэхогенные включения (2,1%), не отмеченные при неизменненых ЛУ, жидкостные включения (6,3%); образование конгломератов, малоподвижность их при компрессии датчиком (18,0%); в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD — гипо — (45,8%) и аваскулярность (45,8%) ЛУ. Основные признаки метастатического поражения ЛУ при РЩЖ в МР-изображении (n=9): дополнительные образования размерами более 7 мм в проекции ЛУ вдоль сосудистых пучков шеи (100%); их овальная (66,67%), округлая (33,33%) форма; ровные границы (88,89%), четкие контуры (88,89%); средняя интенсивность МР-сигнала (66,67%), однородность структуры (88,89%); образование конгломератов, не определяемое в норме (11,11%). В КТ изображении метастатически измененные ЛУ шеи при РЩЖ чаще оделялись как (n=4): дополнительные образования размерами более 10 мм в проекции ЛУ вдоль сосудистых пучков шеи (100%); овальной (75,0%), реже округлой (25,0%) формы; с ровными границами (100%), четкими контурами (100%); нормальной плотности (75,0%), однородной структуры (75,0%). Информативность комплексного УЗИ в определении метастазов в ЛУ шеи составила: чувствительность — 80,65%, специфичность — 84,21%, диагностическая точность — 81,48%.

В ходе работы проведено 17 интраоперационных ультразвуковых исследований (ИОУЗИ).

Показаниями для ИОУЗИ являлись:

• · рецидивный зоб (чаще рецидив РЩЖ);
• · противоречивые, спорные результаты предоперационного УЗИ, других методов лучевой визуализации и данные интраоперационной ревизии.

Исследование предоставляло информацию о локализации невидимых и непальпируемых патологических образований, границах их распространения, анатомических взаимоотношениях с близлежащими органами и системами. При повторных операциях ИОУЗИ способствовало ориентированию в условиях рубцово-инфильтративных изменений тканей, что предупреждало непредвиденные травмы близлежащих кровеносных сосудов, клетчатки, полых органов. Методика позволила проводить осмотр после удаления ЩЖ (или ее части) и лимфоаденоэктомии, что снижало риск выполнения нерадикальной операции.

В 17,65% наблюдений ИОУЗИ привело к изменению запланированного объема операции, чаще это было изменение объема с гемиструмэктомии до резекции ЩЖ (11,76%). Однако, при большинстве видов патологии ЩЖ, по нашему мнению, выполнение предоперационного (за 1−2 дня до операции) комплексного УЗИ на аппарате высокого класса не уступает по эффективности ИОУЗИ, но минимизирует затраты на его проведение. В исключительных случаях при РЩЖ, крупных размерах опухоли, наличии множественных метастазов в ЛУ шеи, прорастании близлежащих органов, при повторных операциях на органе, особенно при рецидиве РЩЖ использование ИОУЗИ оправдано.

Изучены особенности обследования пациентов после операции на ЩЖ, ранние лучевые признаки рецидивного зоба, рецидива РЩЖ. В основу анализа положены результаты данных лучевых методов визуализации 51 больных, ранее оперированных по поводу РЩЖ с верифицированным рецидивом заболевания. Рецидив РЩЖ в ультразвуковом изображении чаще характеризовался как: дополнительное узловое образование в ложе ЩЖ или в тиреоидном остатке, прилегающее к сосудам и трахее (43,14%), реже прорастающее их (3,92%) размерами 1−2 см (68,63%); неправильной формы (64,70%); пониженной эхогенности (92,16%); неоднородной эхоструктуры (90,2%); с неровными границами (62,75%), нечеткими контурами (92,16%); с поражением ЛУ шеи (64,71%). В режимах ЦДК, ЭК, 3DPD чаще определялась гиперваскуляризация образований (64,70%). Основные признаки рецидива РЩЖ в МР-изображении (Т1ВИ): дополнительное образование (100%) в проекции паренхимы тиреоидного остатка или в области ложа ЩЖ; правильной (50,0%) или неправильной (50,0%) формы; повышенной интенсивности МР-сигнала (62,5%); с четкими контурами (62,5%); ровными границами (62,5%); неоднородной структуры (75,05); с увеличением шейных ЛУ (75,0%), из них в 50,0% случаев — с односторонним поражением, в 25% - с изменениями с двух сторон. В КТ изображении рецидив РЩЖ чаще характеризовался как: дополнительное образование в структуре тиреоидного остатка или в области ложа ЩЖ повышенной плотности (100%); с четкими контурами (100%), ровными (100%) границами; однородной структуры (50,0%), при контрастном усилении — в 100% наблюдений; с увеличением шейных ЛУ (50,0%), с одинаковым односторонним поражением или изменениями с двух сторон.

Показаниями для проведения радиоизотопной сцинтиграфии ЩЖ с ^99mТс-пертехнетатом являлись:

• · определение степени увеличения ЩЖ, характера анатомических изменений при подозрении на эктопию органа или аберрантную железу (в том числе загрудинный зоб);
• · определение функциональных изменений ЩЖ: гипотиреоз, гипертиреоз;
• · мониторинг терапевтического или хирургического лечения тиреоидной патологии;
• · определение количества функционирующей ткани при рецидивном зобе.

При использовании радиоизотопной сцинтиграфии с ^99mТс-пертехнетатом получены следующие изменения структуры паренхимы ЩЖ (таблица 12).

Таблица 12.

Изменения ЩЖ по результатам радиоизотопной сцинтиграфии с ^99mТс-пертехнетатом (n/m).

Радиоизотопная сцинтиграфия с ^99mТс-пертехнетатом, давая оценку расположения, размеров, формы, структуры железы имела большое значение для распознавания образований из эктопированной ЩЖ (в том числе при загрудинном зобе), лишь в редких случаях (автономная токсическая аденома) с той или иной степени точности определяла характер патологического процесса. РЩЖ в 20,83% был представлен гипоактивными зонами («холодными» узлами), в 10,42% - гиперактивными зонами («горячими» узлами), в 68,75% наблюдений — узлы не выявлены. Методика не давала обширной информации о структурных особенностях очага патологического процесса, его локализации по глубине, васкуляризации. Радиоизотопная сцинтиграфия наиболее информативна при анализе функциональной активности ЩЖ в послеоперационном периоде, позволяющая судить о функциональном состоянии тиреоидного остатка, отдельных его участков. Исследование позволяло подтвердить увеличение функционально активной тиреоидной паренхимы, чаще неравномерное распределение РФП в паренхиме, наличие зон пониженной, повышенной активности («холодных», «горячих» узлов).

Эффективность применения методов лучевой визуализации в ранней и уточняющей диагностике патологии ЩЖ, результативность их использования отмечены в таблице 13.

Таблица 13.

Эффективность методов лучевой визуализации в диагностике патологии ЩЖ (чувствительность, специфичность, диагностическая точность, %).

Таким образом, методы лучевой визуализации имеют высокую эффективность в диагностике диффузной и очаговой патологии ЩЖ. Ультразвуковое исследование с использованием спектра новейших технологий допплеровского картирования, трехмерной реконструкции изображения является наиболее высокоинформативным методом ранней и уточняющей диагностики различных видов диффузных изменений, очаговой патологии, рака щитовидной железы, поражения лимфатических узлов шеи при наличии регионарного метастазирования, рецидивного зоба. Использование магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии наиболее эффективно на этапе уточняющей диагностики при наличии выраженного загрудинного компонента, больших размерах ЩЖ, увеличении паратрахеальных ЛУ, наличии новообразований в средостении, неубедительных, противоречивых, спорных результатах ультразвукового исследования. Радиоизотопная сцинтиграфия информативна в сочетании с УЗИ при анализе функциональной активности ЩЖ, чаще в послеоперационном периоде.

Комплексное использование лучевых методик (МРТ, РКТ, радиоизотопной сцинтиграфии с ^99mТс-пертехнетатом) на разных этапах диагностического поиска, особенно при частично-, преимущественно-загрудинном расположении ЩЖ, значительно повышает их информативность, облегчает мониторинг эффективности использования терапевтически методов лечения, снижает риск неоправданных инвазивных, оперативных вмешательств. Только совокупность признаков, результатов всех методик исследования, при необходимости — сочетания методов позволяет высказаться о наличии или отсутствии определенной нозологической формы патологии железы.

Методы лучевой визуализации позволяют выделить из общей группы исследуемых:

• · лиц с неизмененной ЩЖ;
• · пациентов с патологией железы, требующих нехирургических видов лечения у эндокринологов, нуждающихся в дальнейшем динамическом наблюдении;
• · группу больных с образованиями ЩЖ, имеющих показания для проведения малоинвазивных (интервенционных) методик лечения под ультразвуковым контролем;
• · группу с наличием в ЩЖ признаков подозрительных на наличие аденомы, рака для последующего проведения ТАПБ и оперативного лечения.

Ультразвуковое исследование при интервенционных вмешательствах на щитовидной железе, мониторинге эффективности лечения

В ходе проведенной работы определены основные показания, противопоказания, техника подготовки, проведения интервенционных вмешательств на ЩЖ под ультразвуковым контролем диагностического и лечебно-диагностического характера, характеризованы возможные осложнения и побочные эффекты методов, методика послеманипуляционного мониторинга.

Проведено 62 сеанса интрагляндулярного введения глюкокортикоидов 28 пациентам с ПТ. Среднее количество сеансов на 1 пациента составило 2,21.

Методика использовалась для профилактики рецидивов заболевания, при снижении дозы пероральных глюкокортикоидов на стадии клинического выздоровления, когда традиционная схема лечения ПТ была противопоказана у пациентов, которые во время заболевания ПТ имели не увеличенные размеры ЩЖ или диффузную гиперплазию 1−2 степени, СОЭ не более 25 мм/ч.

Отмечены следующие этапы проведения ИГВГ под ультразвуковым контролем:

• · пункция участка ЩЖ с максимальными изменениями, характерными для ПТ;
• · ведение препарата («Депо-Медрол», 1 мл 0,04-метилпреднизолона) в зону изменений;
• · послеоперационный мониторинг.

Изменение ультразвуковых признаков ПТ в течение первого месяца после проведения ИГВГ отражено в таблице 14.

Основными ультразвуковыми критериями положительной динамики течения ПТ после проведения ИГВГ являлись: уменьшение объема ЩЖ; снижение неоднородности паренхимы железы, размеров патологических гипоэхогенных участков (возможна фрагментация сливных участков); изменение контуров и границ, чаще с нечетких бугристых на четкие и ровные; в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD — снижение васкуляризации в зоне поражения; уменьшение шейного лимфаденита, чаще с двух сторон.

Проведение ультразвукового мониторинга наиболее значимо в первые 3−7 дней после проведения процедуры.

Основные побочные эффекты и осложнения, отмеченные при проведении ИГВГ под ультразвуковым контролем: боль (7,14%), подкожное введение склерозанта с развитием инфильтратов мягких тканей, гематом (3,57%), интра-, экстратиреоидный фиброз (3,57%).

В ходе работы проведено 145 сеансов чрезкожной инстилляции этанола 132 пациентам с верифицированными доброкачественными образованиями ЩЖ. Среднее количество сеансов на 1 пациента составило 1,1.

Таблица 14.

Изменение ультразвуковых признаков ЩЖ после проведения ИГВГ (n=28, Мm, %).

Показаниями для проведения ЧИЭ являлись:

• · солитарные тонкостенные кисты ЩЖ более 10 мм;
• · солидные образования и кистозные узлы с преобладанием жидкостного компонента более 10 мм;
• · узлы больших размеров, вызывающие компрессию органов шеи у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (для уменьшения объема новообразований и устранения компрессии);
• · рецидив узлового эутиреоидного зоба при наличии послеоперационных осложнений;
• · автономно функционирующие узлы и токсические аденомы ЩЖ;
• · в отдельных случаях узлы, вызывающие косметический дефект.

Отмечены следующие этапы проведения ЧИЭ под ультразвуковым контролем:

• · пункция узла и визуальное позиционирование иглы;
• · аспирация жидкостного содержимого: при истинных кистах — по возможности полная; при сложных кистах — последовательное опорожнение полостей;
• · оценка аспирата, определение объема вводимого склерозанта (96% этиловый спирт);
• · ведение склерозанта (чаще в количестве 30−60% от исходного объема образования);
• · экспозиция (обычно 30 секунд);
• · реаспирация содержимого, по возможности — полная;
• · послеоперационный мониторинг.

Изменение ультразвуковых признаков спустя 1, 6, 12 месяцев после проведения первого сеанса ЧИЭ отмечены в таблице 15.

Основные ультразвуковые критерии эффективности применения ЧИЭ при доброкачественных ультразвуковых образованиях ЩЖ заключались: в изменении (уменьшении) размеров узлового образования; в изменении структуры, контуров, снижении васкуляризации узла.

Использование ЦДК, ЭК наиболее значимо при гипоэхогенных узлах неправильной формы с четкими контурами, ровными границами более 15 мм в диаметре и наиболее информативно в течение первых 6 месяцев после ЧИЭ.

Основные побочные эффекты и осложнения, отмеченные при проведении ЧИЭ под ультразвуковым контролем: боль (68,3%), подкожное введение склерозанта с развитием инфильтратов мягких тканей, гематом, местных отеков тканей (6,4%), локальная гиперемия (4,7%), лихорадка (3,6%), дисфония, парез голосовых связок (3,33%), блокада крупных нервных стволов, парез возвратного, гортанного нерва (1,11%), интра — и экстратиреоидный фиброз (1,11%).

В ходе работы проведено 122 сеанса интерстициальной лазерной фотокоагуляции 70 пациентам с верифицированными доброкачественными образованиями ЩЖ, 1 — с РЩЖ. Среднее количество сеансов на 1 пациента составило 1,72.

Показаниями для проведения ИЛФ являлись:

• · доброкачественные узловые образования ЩЖ солидного строения или с преобладанием солидного, расположенные в толще паренхимы с максимальным диаметром до 20 мм;
• · послеоперационный рецидивный зоб;
• · категорический отказ пациента от операции или невозможность оперативного лечения.

Таблица 15.

Изменение ультразвуковых признаков образований после проведения ЧИЭ (n=145, Мm, %).

Лазерная деструкция проводилась с помощью диодного лазерного аппарата «Ламеда» (на GaAlAs-лазере) в импульсном режиме лазерного излучения, с длиной волны 2,5−4,0Вт, с количеством импульсов 250−3500, длительностью импульсов 200−300мкс, с использованием световода 0,4 мм в диаметре.

Отмечены следующие этапы проведения ИЛФ под ультразвуковым контролем:

• · пункция узла и позиционирование иглы (четкая визуализация в структуре узла);
• · введение и визуализация световода;
• · подача лазерного излучения и вапоризация образования;
• · прекращение подачи лазерной энергии, извлечение иглы со световодом;
• · послеоперационный мониторинг.

Изменения ультразвуковых признаков спустя 1, 6, 12 месяцев после проведения первого сеанса ИЛФ отмечены в таблице 16.

Таблица 16.

Изменение ультразвуковых признаков образований после ИЛФ (n=105, Мm%).

Основными ультразвуковыми критериями эффективности применения ИЛФ являлись: изменение (уменьшение) размеров узлового образования; изменение структуры (чаще с гипо-, изоэхогенной до изо-, гиперэхогенной, с однородной — на неоднородную), контуров, уменьшение васкуляризации узла.

Лазерная деструкция наиболее эффективна при наличии солидных узлов небольших размеров (0,5−2см) неправильной формы, с четкими ровными контурами, гипо-, гиперваскулярных. Проведение ультразвукового мониторинга наиболее значимо в первые 6 месяцев после проведения процедуры.

Основные побочные эффекты и осложнения, отмеченные при проведении ИЛФ под ультразвуковым контролем: дискомфорт (55,25%), цервикоалгия (57,0%), субфебрильная температура (6,5%), дисфония (4,25%).

Использование УЗИ до проведения интервенционного вмешательства на ЩЖ позволяло: осуществить предварительный анализ тиреоидного образования (заключение о локализации очага, его структуре, васкуляризации, состоянии окружающих тканей); уточнить выбор оптимальной методики, особенности проведения МИМ у данного пациента; определить оптимальную траекторию пункционного канала до образования; оценить вероятность потенциальных побочных эффектов, осложнений во время и после процедуры.

Во время проведения вмешательства ультразвуковое сопровождение позволяло рационально выбрать траекторию манипуляции и сопроводить проведение иглы в узел (очаг поражения) по ранее выбранному оптимальному пути; уверенно визуализировать нахождение кончика иглы (и световода при ИЛФ) в структуре узла (зоне интереса); непрерывно контролировать состояние структур, окружающих зону интереса; анализировать эффективность проведения манипуляции; характеризовать побочные эффекты и возможные осложнения.

После проведения процедуры эхография позволяла: оценивать эффективность проведения манипуляции; анализировать состояние самой железы, окружающих органов и тканей; характеризовать ранние и отсроченные осложнения в случае их появления; характеризовать структуру узла (зоны интереса), его васкуляризацию в ранний период и отдаленные сроки, определять изменение комплекса ультразвуковых параметров в динамике.

Основные преимущества ультразвукового метода контроля при проведении интервенционных диагностических и лечебно-диагностических манипуляций на ЩЖ: мобильность оборудования, контроль за ходом вмешательства в режиме реального времени, небольшие затраты времени, отсутствие ионизирующего излучения, безопасность для пациента и медицинского персонала, высокая разрешающая способность, возможность фиксации изображения на видео, термопленку, цифровые носители.

Недостатками ультразвукового контроля при проведении интервенционных вмешательств: зависимость качества визуализации от класса аппаратуры; от опыта и навыков оператора; от некоторых индивидуальных факторов (плотность тканей, особенности расположения, строения узла, соматическое состояние пациента, адекватность поведения пациента во время манипуляции).

В ходе проведенной работы разработана система многоэтапного инструментального скрининга, рациональная тактика обследования (диагностический и лечебно-диагностический алгоритмы) при диффузных и очаговых заболеваний щитовидной железы с использованием всего комплекса методов лучевой визуализации (приложения 1,2). Комплексное ультразвуковое исследование высокоинформативно на начальных этапах диагностического поиска, при последующей уточняющей диагностике, динамическом наблюдении при различной патологии ЩЖ. Рациональное использование других методов лучевой визуализации, комплексное их применение при диффузных изменениях и очаговых образованиях ЩЖ, полное и своевременное сопоставление полученных данных, способствуют в большинстве случаев поставить правильный диагноз, определяют эффективную тактику лечения, своевременный мониторинг.