Общая характеристика работы

Актуальность темы

.

Постарение населения Земли является сегодня общепланетарной тенденцией, представляет собой важнейший социально-демографический процесс, которому в большинстве экономически развитых стран мира уделяется самое пристальное внимание. В этом отношении для Российской Федерации, еще в XX веке вступившей в эпоху демографической старости, также актуальным является решение проблем, связанных с ростом численности пожилых людей и удельного веса лиц престарелого возраста [Крупенко М.И. и др., 1997; Перфильева Г. М., 1998; Галкин Р. А. и др., 1999; Ахтямов С. Н., Кягова А. А., 2005].

Важность решения проблем, касающихся жизнедеятельности стариков, их роли и места в обществе, все острее ощущается не только на государственном, но и на региональном и локальном уровнях [Платонов А.В. и др., 2007]. В этом аспекте особняком стоят крупные мегаполисы, которые сосредотачивают заметную и весомую часть населения страны.

По данным Госкомстата России, в 2003 г. пенсионеры составляли более 35% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышала аналогичный показатель для всего населения.

Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы во всех развитых странах, здоровье людей пожилого возраста привлекает все большее внимание клиницистов. Урбанизация населения, имевшая место на протяжении ХХ века, также оказывает влияние на особенности состояния здоровья и течения заболеваний у пожилых людей, испытывающих техногенные загрязнения окружающей среды на протяжении многих лет жизни.

Е.С.Введенская и соавт. (1999) при оценке общей заболеваемости городского пожилого населения отмечают ее высокий уровень, в котором болезни кожи и подкожной клетчатки занимают одиннадцатое место, в структуре первичной патологии болезни кожи выходят на шестое место. Показано увеличение первичной заболеваемости дерматозами у пожилых людей старше 70 лет [Фитцпатрик Д.Е., Эллинг Д. Л., 1999]. При этом вопросы патологии кожи у пожилых людей изучены недостаточно [Rubegni et al., 2007].

Медицинские аспекты состояния здоровья людей пожилого и старческого возраста определяются физиологическими проблемами основ старения организма и различными сопутствующими заболеваниями [Смирнов А.В. и др., 1999; Bernstein et al., 1996; Gniadecka et al., 1998].

Процессы постарения населения и изменения структуры заболеваемости с преобладанием хронической дегенеративной патологии взаимосвязаны и приводят к увеличению числа пациентов с тяжелыми хроническими расстройствами [Симонова Н., Михайлова С., 1996; Воробьев П. А., 2001]. Около 75% пациентов пожилого возраста хронически пребывают в состоянии декомпенсации, что приводит к снижению качества жизни, инвалидизации и смерти [Комиссаренко И.А., 2001; Либов И. А. и др., 2001; Александрова Г. Ф. и др., 2002; Демидова И. Ю., 2002]. Учитывая высокую частоту кожной патологии в пожилом возрасте [Довжанский С.И., 2002], дерматолог часто является единственным специалистом, к которому обращается пациент, и первым, кто может выявить наличие соматической патологии. При этом «переплетение» симптомов дерматоза с признаками сопутствующих заболеваний, число которых по мере старения увеличивается (до 3 — 5 и более), создает значительные диагностические затруднения [Лазебник Л.Б., Дроздов В. Н., 2001; Александрова Г. Ф. и др., 2002].

В целом, несмотря на достаточно большое количество публикаций [Полканов В.С., Генералова Н. А., 1998; Альбанова В. И., 2002; Самсонов В. А. и др., 2002], в России достаточно малочисленны эпидемиологические исследования распространенности дерматозов в пожилом и старческом возрасте, недостаточно изучена взаимосвязь заболеваний кожи у пожилых со сцепленной с возрастом соматической патологией, не для всех заболеваний кожи разработаны алгоритмы оказания дерматологической помощи в пожилом возрасте.

При изучении старения кожи зачастую не рассматриваются региональные особенности состояния кожи пожилого человека, влияние на процессы возрастного развития экзои эндогенных факторов, кроме ультрафиолетового облучения [Ries et al., 1990; Ткаченко С. Б., Потекаев Н. Н., 2003]. Малочисленны медико-социальные исследования, направленные на разработку научно-обоснованных подходов к решению сложных научных проблем (профилактика и лечение новообразований кожи, пигментаций, включая возрастные изменения кожи) с учетом комплексного воздействия и приоритетности влияния многочисленных факторов с использованием медико-математического моделирования, позволяющих подойти к более точному прогнозированию уровня и оценке эффективности мероприятий [Глубокова И.Б. и др., 2007].

Несмотря на важность морфологических исследований в дерматологии, мало изучены особенности патоморфологического состояния кожи при распространенных дерматозах в пожилом возрасте.

Не полностью разработаны методы лечения многих распространенных в пожилом возрасте заболеваний кожи в аспекте теории полиморбидности и риска полипрагмазии, характерных для данной возрастной группы. На сегодняшний день одной из наиболее сложных проблем по оказанию микологической помощи населению является лечением микозов стоп с поражением ногтей у лиц пожилого возраста. Платонов А. В. и соавт. (2007) отмечают, что в современных условиях для успешного решения этой проблемы необходима не только тесная взаимосвязь лечебных учреждений и аптечных организаций, но и, что особенно важно, мониторинг потребностей данного контингента больных.

Учитывая отмеченные выше трудности в исследовании заболеваний кожи в пожилом возрасте, необходимыми являются получение и анализ комплексных данных о состоянии кожных покровов пожилого человека в современных экологических и социальных условиях и поиск наиболее рациональных для данного возраста путей оказания дерматологической помощи.

Цель работы: выявить региональные закономерности развития возрастных и патологических изменений кожи в процессе геронтогенеза в условиях техногенных загрязнений и разработать интегральный подход к диагностике, лечению и профилактике дерматозов в пожилом возрасте.

Задачи исследования:

Изучить популяционную структуру и распространенность кожной патологии в условиях промышленного города Западной Сибири у лиц пожилого возраста.

Выявить основные маркеры старения кожи в условиях техногенных загрязнений окружающей среды, воздействия дерматотропных антропогенных факторов, наличия дерматологической патологии и сцепленных с процессом старения соматических состояний.

Выявить характер полиморбидности и особенности течения хронических дерматозов в пожилом возрасте на фоне сцепленных со старением соматических состояний.

Провести сравнительное клинико-морфологическое исследование возрастной динамики влияния инволютивных изменений на развитие альтеративных и пролиферативных процессов в коже.

Оптимизировать тактику ведения и лечения микозов у пациентов пожилого возраста на фоне сцепленной с возрастом соматической патологии.

На основе предложенных критериев разработать основу интегрального подхода к оценке течения дерматозов у пациентов пожилого возраста с учетом возрастных и патоморфологических изменений кожи.

Научная новизна.

• 1. Впервые изучены региональные особенности популяционной структуры заболеваний кожи и распространенности дерматозов среди лиц пожилого и старческого возраста в условиях техногенного загрязнения окружающей среды на территории промышленного города Западной Сибири, показано преобладание микозов стоп и доброкачественных новообразований кожи.
• 2. Для характеристики возрастных изменений кожи предложено использовать в качестве маркеров 4 дерматоза (сенильные ангиомы, сенильные лентиго, себорейные кератомы, папилломы), доминирующих в структуре кожной патологии, установлена зависимость распространенности данных состояний от экзогенных (техногенные и ятрогенные) и эндогенных (сцепленная с возрастом соматическая патология) воздействий.
• 3. Выполнено изучение коэффициентов полиморбидности для лиц пожилого и старческого возраста в условиях Сибирского региона по дерматологической и соматической патологии. Впервые отмечено, что полиморбидность по дерматозам не зависит от наличия сцепленной с возрастом патологии, изменяется только семиотика составляющих полиморбидность заболеваний. Проведено изучение влияния у пациентов с дерматозами на полиморбидность по соматической патологии нарушений липидного обмена, сахарного диабета и гипотиреоза.
• 4. Проведено комплексное клинико-морфологическое сравнительное исследование возрастной динамики взаимовлияния патологических и инволютивных изменений кожи на моделях альтеративного и пролиферативного воспалительных процессов, что в подобном аспекте выполнялось впервые. Изучены взаимоотношения типичных нарушений тканевого гомеостаза в эпидермисе при экземе и псориазе с возрастными изменениями кожи. Показано, что общими процессами при воспалительных дерматозах в пожилом возрасте являются атрофия, дистрофия, гиперплазия, реакция сосудистого компонента дермы и фиброз; при экземе в стадии обострения дистрофия, гиперплазия и реакция сосудов маскируют сенильные процессы (атрофия, фиброз), а при псориазе воспалительные изменения сглаживаются атрофическими, в результате чего формируется мозаичность морфологических изменений в коже.
• 5. Проведено выделение ведущих клинико-лабораторных показателей, определяющих тактику ведения пациентов пожилого возраста с микозами в зависимости от сопутствующей патологии, что позволило оптимизировать терапевтические воздействия, избежать полипрагмазию и разработать алгоритм оказания рациональной дерматологической помощи пациентам пожилого возраста с микозами стоп в условиях страховой медицины. Разработан и предложен интегральный подход к оценке течения дерматозов у пациентов пожилого возраста с учетом наличия маркеров возрастных изменений кожи и клинико-морфологической характеристики течения дерматозов.

Практическая значимость Показана необходимость учета полиморбидности и клинических особенностей заболеваний кожи, а также связи соматической патологии и развития процессов старения в коже для коррекции назначаемой терапии и достижения состояния ремиссии или выздоровления.

Проведен дерматологический мониторинг, позволяющий определить спектр потребностей оказания помощи при дерматозах в пожилом возрасте. Определены рациональные адресные пути работы с пациентами этого возраста по выявлению и лечению кожных заболеваний, тактика ведения пациентов с микозами стоп в пожилом возрасте.

Разработаны критерии оценки состояния кожи пациента пожилого возраста для осуществления дифференцированного подхода к проведению клинико-лабораторного обследования при определении прогноза течения и возможностей профилактики кожных заболеваний.

Реализация результатов исследования Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы дерматологических кабинетов кожно-венерологических диспансеров (Новосибирск), используются в лекционном курсе, на практических занятиях со студентами, обучающих школах для дерматологов Новосибирского государственного университета, Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту В условиях техногенных загрязнений окружающей среды формируется определенная структура кожной патологии в пожилом возрасте, отражающая характер эндогенных и экзогенных воздействий. Популяционный анализ показал преобладание микозов стоп (у 60% пациентов), ангиом (доброкачественная сосудистая неоплазия) — у 46,3%, лентиго (очаговое нарушение пигментообразования) — у 39%, кератом (доброкачественные очаговые нарушения дифференцировки клеток эпидермиса) — у 32,3%, папиллом (очаговая патологическая пролиферация) — у 20,1%.

Установлены некоторые закономерности возрастной динамики морфологических изменений кожи. При экземе нарушения тканевого гомеостаза эпидермиса преобладают над возрастными процессами в коже пациентов, приводя к стереотипности морфологической картины в разных возрастных группах. При псориазе инволютивные процессы уменьшают выраженность основных воспалительных изменений, что определяет стертость морфологической картины.

Выдвинута концепция, определяющая этиопатогенетические механизмы развития и семиотику кожной патологии в пожилом возрасте в условиях Западной Сибири в зависимости от сцепленной с возрастом соматической патологии. Разработанный интегральный подход к оценке состояния пациентов пожилого возраста с кожной патологией позволяет выявлять изменения в метаболизме, группы риска по онкопатологии, закономерности между клинической картиной, метаболическим статусом и индивидуальными особенностями старения кожи.

Предложенные критерии оценки полиморбидности заболеваний у пожилых пациентов позволяют оптимизировать оказание медицинской помощи при наиболее распространенных дерматозах в регионе Западной Сибири (микозы стоп).

Апробация диссертации.

Материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2002); «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Красноярск, 2003); III научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2003); «Краевой день специалиста-дерматовенеролога» (Барнаул, 2003); II Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2004); «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), XXV городской научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирского государственного медицинского университета «Инновационные технологии в медицине и пластической хирургии» (Новосибирск, 2005); областной конференции врачей-дерматологов (Новосибирск, 2006); Обществе врачей-дерматовенерологов в рамках заседания Сибирской Ассоциации дерматовенерологов (Новосибирск, 2006); IV межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов (Хабаровск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2006); XVI конференции дерматовенерологов Красноярского края «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Красноярск, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006); научно-практической конференции сибирского филиала Национальной академии микологии «Актуальные вопросы медицинской микологии» (Новосибирск, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Кемерово, 2006); II Всероссийской конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии 2006» (Новосибирск, 2006); областной конференции врачей-дерматологов (Новосибирск, 2007).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВКГ им. Н. Н. Бурденко 28 января 2008 г.

Публикации. По теме диссертации, опубликовано 63 работы, из них 13 — в журналах, рецензируемых ВАК, 2 монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 253 источников (111 отечественных и 142 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 34 таблицами и 51 рисунками.