Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы

Актуальность темы

К наиболее тяжелым осложнениям сахарного диабета являющимся частой причиной инвалидизации и смертности пациентов, относятся поражения нижних конечностей. Синдром «диабетической стопы» — комплекс ее анатомо-физиологических изменений, развивающийся как осложнение сахарного диабета, и обусловленный диабетической полинейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и возникновением гнойно-некротических процессов. Синдром «диабетической стопы» является одним из поздних осложнений сахарного диабета. Он приводит к развитию различных вариантов гнойно-некротических поражений нижних конечностей, которые в 30−50% случаев заканчиваются ампутацией. При этом, летальность колеблется от 28 до 40%, а в последующие 5 лет выживают 40−25% больных. В патогенезе синдрома «диабетической стопы» главную роль играет 3 фактора: нейропатия, поражение артерий нижних конечностей, инфекция. Выделяют 3 клинические формы заболевания: нейропатическую, ишемическую, смешанную. Трудности при лечении таких больных объясняется их тяжелым общим состоянием с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, малым количеством эффективных препаратов, а также ограничением в выборе хирургической тактики.

Цель и задачи исследования

: проанализировать результаты лечения больных с «диабетической стопой» за 2009 год.

С целью дальнейшего совершенствования комплексного хирургического лечения в отделении хирургической инфекции в 2009 году проведено обследование и лечение 171 пациента с гнойно-некротическими формами «диабетической стопы». Жители г. Караганды составили 66,1% (113 больных), из городовспутников и районов области 33,9% (58 больных). Возраст больных составлял: до 60 лет-60 больных (35,1%), до 70 лет-45 (26,3%), до 80−55 (32,2), до 90−11 (6,4%). Женщины: 99 (57,9%), мужчины-72 (42,1%).

Все пациенты страдали тяжелой формой сахарного диабета, в том числе 1типом 11 больных (6,4%), 2 типом 160−93,6%. Продолжительность сахарного диабета: впервые выявленный-6 пациентов (3,5%), до 10 лет-27 (15,8%), более 10 лет-42 (24,6%), более 15 лет-46 (26,9%), более 20 лет-50 (29,2%). Тяжелое течение сахарного диабета сочеталось с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: ИБС у 138 больных (80,7%), перенесенный инфаркт миокарда у 36 (21,1%), гипертоническая болезнь-86 (50,3%), инфаркт мозга-10 (5,9%), хронический пиелонефрит-101 (69,1%), анемии-49 (28,7%), ожирение-41 (24%). В связи с отсутствием положительного результата от лечения из других лечебных учреждений города и области было переведено и направлено 96 больных (56,1%). Продолжительность гнойно-некротического процесса на стопе до месяца у 10 больных (5,9%), от 1 до 3 мес. -81 (47,4%), более 3 мес. -52 (30,4%), более 6 мес. -36 (22,3%). Ишемическая форма диабетической стопы диагностирована у 27 больных (15,8%), нейропатическая инфицированная форма у 94 (55%), смешанная у 50 (29,2%). Нарушение артериального магистрального кровотока отмечено у 51 больного (29,8%). Окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента было у 11 (6,4%), сочетанные поражения артерий бедренно-подколенного сегмента и артерий голени и стопы у 25 больных (14,6%), только артерий голени и стопы у 28 (16,4%). Критическая ишемия констатирована у 35 больных (20,5%). хирургическое диабетическая стопа гнойная Характер поражений нижних конечностей у больных был следующий: влажная гангрена стопы, голени 27 больных (15,8%), флегмоны стопы и голени 47 (27,5%), гангрена пальцев стопы или стопы 36 (21,1%), остеомиелит костей стопы, пальцев, артриты суставов 26 (15,2%), прочие (трофические язвы, гранулирующие раны) у 35 (20,5%). Развитие гнойно-некротического процесса у больных сахарным диабетом требует всестороннего обследования пациентов.

Общеклинические методы исследования: ОАК с тромбоцитами, время свертывания и длительность кровотечения, ЭКГ (ЭКС по показаниям), сахар крови, гликемический профиль, исследование свертывающей системы крови, биохимический анализ крови.

Исследования, направленные на оценку гнойно-некротического очага: рентгенография стоп в 2-ух проекциях, компьютерная томография стоп и голеней (по показаниям), бактериологическое исследование состава микрофлоры гнойно-некротического очага (аэробы, анаэробы) с оценкой ее чувствительности к антибиотикам, морфологическое и цитологическое исследование.

Исследования с целью оценки степени ишемии стопы и характеристики поражения сосудистого артериального русла: анализ допплеровского сигнала с магистральных артерий нижних конечностей, определения линейной скорости кровотока по магистральным артериям, как пораженной, так и контралатеральной конечности, рентгеноконтрастная ангиография с контрастированием дистального артериального русла нижних конечностей (по показаниям).

В исследованиях внимание уделяли оценке видового состава микрофлоры и определению количеству микробных тел в 1 гр. ткани гнойно-некротического очага. Микрофлора гнойных очагов при диабетической стопе в 91, 2% представлена анаэробно-аэробной ассоциацией, наиболее часто из анаэробной неклостридиальной флоры высеивались (Bacteroides fragilis, Peptostreptococcuc spp., Peptococcus spp., Prevotella melaninogenica) в единичных случаях клостридии, аэробная флора (Stafilococcus auerus, epidermidis, Streptococcus spp., Pseudomonas auregenosa, E. coli, Enterococcus, Enterobacter, Klebsiella, Proteus). При поступлении микробная обсемененность в ране составляла в среднем 10⁷-10¹⁰ микроорганизмов в 1 гр. ткани. Достоверного снижения микробной обсемененности удалось достичь только после купирования или уменьшения ишемии конечности и выполнения хирургической обработки гнойного очага до 10³-10⁴ на 7−10 сутки лечения. Критериями для закрытия раневого дефекта при диабетической стопе являются: репаративный тип цитограммы с раневой поверхности, хорошо развитая грануляционная ткань с множеством микрососудов и клеток, отсутствие патогенной микрофлоры и низкое микробное число. Адекватная антибактериальная терапия при диабетической стопе с учетом чувствительности микрофлоры, является одним из важных компонентом комплексного лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Антибактериальная терапия проводилась 2 антибиотиками из разных групп: цефалоспорины 2−3 генерации, метрогил, фторхинолоны, защищенные пенициллины. Все больные с диабетической стопой находились под постоянным контролем врача-эндокринолога и переводились на дробную инсулинотерапию не зависимо от формы сахарного диабета. Применялись антикоагулянты-низкомолекулярный гепарин, дезагреганты, вазапростан, симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний. Местое лечение гнойно-некротического очага проводилась с использованием мази «Левомеколь», йодовидона, ферментов, антисептических растворов (хлоргексидин, диоксидин) импульсный электрический разряд, вакуумирование. Комплексное хирургическое лечение нейропатических форм гнойно-некротических форм диабетической стопы в дополнение к указанному принципу включало хирургическую обработку очага, дополнительные физические методы обработки раневой поверхности, закрытие раны.

При ишемической форме диабетической стопы, помимо указанных принципов, тактика лечения строилась с характером поражения сосудов и объема поражения стопы. Вопрос о сосудистой реконструктивной операции решали после определения возможности ее выполнения на фоне отсутствия адекватного результата от проведенной терапии. По показаниям производили различные варианты шунтирующих операций совместно с сосудистым хирургом.

Всего оперировано больных 96 (56,2%), ампутации конечности на уровне бедра (19) и голени (8) выполнено у 27 пациентов (15,8%), у 7-выполнена ампутация стопы на различных уровнях (4,1%), ампутация пальцев стоп у 36 пациентов (21,1%), некрэктомия мягких тканей стопы и пальцев у 47 (27,5%), кожно-пластические операции у 22 пациентов (12,9%). Умерло всего 2 больных (общая летальность 1,2%), после операции умер 1 больной (послеоперационная летальность 1%). причиной смерти больных-инфаркт миокарда.

На фоне применения разработанного комплекса хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы отмечается значительное снижение в последние годы общей и послеоперационной летальности.

Заключение

Усилия хирургов должны быть направлены на своевременную диагностику клинической формы диабетической стопы, адекватное комплексное лечение с целью сохранения пораженной конечности. Уменьшения частоты высоких ампутаций является определяющим фактором в продлении жизни одной из наиболее тяжелых категорий больных сахарным диабетом.