Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние годы в кардиологии активно изучается проблема нарушений дыхания во сне (НДС) в связи с тем, что накапливается все больше данных о значении НДС в развитии сердечно-сосудистой патологии, в том числе фатальных осложнений (Чазова И.Е. и соавт., 2002). В частности, больше внимание уделяется синдрому обструктивного апноэ во сне (СОАС), как состоянию, наиболее четко ассоциированному с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Распространенность СОАС колеблется в различных популяциях, о чем свидетельствуют многочисленные эпидемиологические популяционные исследования (Bearpark H. et al. 1993; Gislason T. et al., 1988; Kripke D.F. et al., 1997; Young T. et al., 1993), данные которых крайне противоречивы, так как получены на разных выборках и при использовании различных критериев в оценке НДС. В связи с этим попытки экстраполировать эти данные на другие популяции представляются некорректными, тогда как эпидемиологические данные по России практически отсутствуют.

Одной из главных проблем, затрудняющих выяснение причинно-следственных взаимоотношений во влиянии СОАС на сердечно-сосудистую заболеваемость, является коморбидность, особенно частое сочетание СОАС с ожирением, нарушениями метаболизма и артериальной гипертензией (АГ). С одной стороны, непосредственной реакцией на возобновление дыхания после прекращения апноэ является рост АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), с другой стороны, нейрогуморальные последствия избыточной массы тела, особенно абдоминальный характер распределения жировой клетчатки, обладают долгосрочным воздействием на патогенез АГ и метаболических нарушений. Поэтому метаболический синдром, названный в конце восьмидесятых годов прошлого столетия синдромом X (Reaven G.M., 1988), в 1998 году был объединен с СОАС в синдром Z (Wilcox I. et al., 1998). Другим лимитирующим фактором исследований, представленных в литературе, является акцент на изучении изолированных компонентов метаболического синдрома у больных СОАС, а не всего комплекса его проявлений (Ip M.S. et al., 2002; Haynes W. G., 2005).

Выраженность гемодинамических и метаболических изменений у больных с СОАС сказывается на прогнозе в отношении сердечно-сосудистых осложнений и состоянии органов-мишеней. Увеличение массы левого желудочка (ЛЖ) является предиктором высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть (Koren M.J. et al., 1991; Lorell B.H. et al., 2000). При СОАС возможен двойной механизм развития гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). Во-первых: у 50% больных с СОАС регистрируется повышенное АД и до 70% случаев резистентной к терапии АГ можно объяснить наличием у этих больных не диагностированных НДС (Nieto F.J. et al., 2000; Peker Y. et al., 2002; Peppard P.E. et al., 2002). Во-вторых: существенный вклад вносит повышение трансмурального давления ЛЖ, вследствие колебаний внутригрудного давления, сопровождающих СОАС (Bradley T.D. et al., 2001; Parker J.D. et al., 1999). Другим объектом, вызывающим повышенное внимание при изучении органных поражений при сердечно-сосудистых заболеваниях является эндотелий и его дисфункция (ДЭ), оцениваемая с помощью различных методик и косвенных маркеров. Так, в литературе приводятся немногочисленные данные о повышении у больных с СОАС уровней гомоцистеина (Svatikova A. et al., 2004), мочевой кислоты и С-реактивного белка (СРБ) (Kokturk O. et al., 2005; Teramoto S. et al., 2005). Взаимосвязь СОАС с развитием микроальбуминурии, как маркера ДЭ, мало изучена, так как некоторые выполненные ранее работы опровергли роль НДС в развитии протеинурии (Mello P. et al., 2004). Диагностические возможности в оценке поражения головного мозга при сердечно-сосудистой патологии крайне скудны или малоинформативны; в основном работы посвящены оценке опросников, позволяющих характеризовать функциональные параметры высшей нервной деятельности. Другие способы инструментальной оценки гипоксических поражений мозга субъективны и требуют высококвалифицированных специалистов (Пальчик А.Б. и соавт., 2000. Guйrit J.M. et al., 2000). В связи с этим представляется перспективным использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) головного мозга как способа комплексной оценки поражения мозга при сочетании АГ и СОАС (Rudolf J., 2000).

В качестве механизма, ответственного за повышение АД у больных СОАС, обычно рассматривается активация симпатической нервной системы (СНС) вследствие эпизодов гипоксии во сне (Somers V.K. et al., 1995). Этот патофизиологический процесс также является важным фактором развития АГ при ожирении, хотя в последнем случае происходит преимущественное увеличение симпатической импульсации к почкам (Vaz M. et al., 1997; Rumantir M.S. et al., 1999). В последнее время широко обсуждается участие в патогенезе развития гипертензии эндогенных натрийуретических факторов, и особенно маринобуфагенина, избирательно воздействующего на Na+/K+ АТФ-азу почечных канальцев. Результаты исследований, изучающих механизмы взаимодействия ожирения и СОАС, весьма мозаичны. С одной стороны, НДС чаще встречаются у больных с ожирением и избыточной массой тела, с другой стороны, многочисленные работы свидетельствуют о большей степени ожирения и скорости прибавки массы тела у больных с СОАС (Vgontzas A.N. et al., 1994; Peppard P.E. et al., 2000; Young T. et al., 2002). Для ожирения характерно наличие лептинорезистентности, однако, по данным некоторых исследований у пациентов мужского пола с ожирением наличие СОАС ассоциировалось с более чем двукратным повышением уровня лептина в сыворотке крови (Phillips B.G. et al., 2000), хотя другие исследования этого не подтверждают (Ip M. et al., 2000; Schafer H. et al., 2002).

Результаты поиска генетических факторов, обусловливающих особенности метаболических, морфо-функциональных изменений и характеристик АГ при СОАС также неоднозначны. Наибольший интерес представляют гены ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), так как в некоторых исследованиях показана большая частота встречаемости аллеля I гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у больных с СОАС, при этом АД у больных с этим генотипом было наиболее высоким (Li Y. et al., 2004). Следующим компонентом метаболических нарушений наиболее часто ассоциированных с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью являются нарушения липидного обмена и в этой связи описана большая частота встречаемости аллеля epsilon 4 гена аполипопротеина Е у больных с СОАС, однако не проведено достаточного анализа ассоциаций с клиническими данными (Gottlieb D.J. et al., 2004).

Учитывая столь выраженную связь между АГ, в том числе резистентной, и СОАС, ожидалось, что патогенетическая терапия, приводящая к устранению эпизодов гипоксии, как основной причины повышения АД, будет приводить к снижению уровня АД у больных с СОАС, а также к уменьшению потребности в антигипертензивной терапии или даже отказу от таковой. Первый мета-анализ исследований по влиянию CPAP-терапии на уровень АД, в который вошло 12 рандомизированных исследований у 572 больных (Virolainen J. et al., 1995), который показал значимое, но не очень большое снижение среднего АД на 1,69 мм рт.ст. Следует иметь в виду, что большинство исследований было выполнено у лиц с нормальным АД, степень выраженности СОАС существенно колебалась (от очень тяжелого синдрома до легкой степени НДС), длительность терапии и длительность сеансов CPAP также была различной. Кроме того, во всех исследованиях не было стандартизации сопутствующей медикаментозной терапии, и ее эффект не изучался.

Актуальным является исследование прогностического значения СОАС, тем более что проведенные ранее работы продемонстрировали снижение выживаемости у больных с СОАС (Peker Y. et al., 2002; Milleron O. et al., 2004). В то же время, по мнению P. Lavie и соавторов (2007), высокий риск смертности у пациентов с СОАС обусловлен коморбидной патологией, а не тяжестью самих НДС. Не менее интересным представляются суррогатные точки в прогностической оценке СОАС у больных с АГ и ожирением: потребность в госпитализациях, динамика метаболических показателей, критериев тяжести СОАС и объем терапии для успешной коррекции АГ и сопутствующих метаболических нарушений.

Цель исследования. Определить метаболические нарушения, структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне и сопутствующим ожирением, а также оценить прогноз и эффективность различных подходов к лечению этих пациентов.