Экстракорпоральное оплодотворение в возрастных группах женщин

Вероятность зачатия резко уменьшается с возрастом женщины. Ухудшение результатов лечения по мере увеличения возраста женщин наблюдается при применении метода ЭКО. Во многих центрах вспомогательной репродукции предельным возрастом женщины, принимаемой для лечения методом ЭКО — 40−43 года, что связано с крайне низкой эффективностью процедуры в старшей возрастной группе. Так, в исследованиях американского гинеколога A. Guttmachera отмечено, что частота первичного бесплодия у женщин, впервые вступивших в брак в возрасте 20−24 года в 10 раз ниже, чем у женщин, впервые вступивших в брак в возрасте 40−45 лет [1]. Исследования другого американского центра показали еще более выраженное различие в эффективности ЭКО с увеличением возраста женщин [2]. Особенно это выражено у женщин с трубным фактором бесплодия: если в возрасте до 30 лет частота наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов составляет 42,8%, то в возрасте старше 40 лет она равняется уже 9%, т. е. почти в 5 раз меньше.

Изменения в работе репродуктивной системы нарастают постепенно. Первым гормональным маркером этих изменений является повышение базального уровня ФСГ в возрасте 27−30 лет. В работе S. Richardson и соавт. произведена попытка подсчитать точное количество ооцитов, остающихся к определенному возрасту в яичниках здоровой женщины (рис. 1) [3]. На рисунке 1 видно, что общее число ооцитов медленно снижается до 30 лет, после чего происходит ускорение «вымывания» ооцитов из яичников. Этот процесс резко активизируется после 40 лет, и к 50 годам практически не удается обнаружить фолликулы в яичнике [4]. Это обусловлено как физиологическими и гормональными причинами, так и «старением» яйцеклеток, в том числе и их генетическими дефектами. Уже более 30 лет известны факты увеличения частоты хромосомных аномалий у детей, рожденных от матерей старше 35 лет. При этом реальные клинические данные о частоте встречаемости генетических нарушений сильно занижены, что связано с высокой частотой спонтанных абортов при дефектах плода на ранних сроках беременности [5].

Нарастание процессов старения в яичниках и одновременное уменьшение рецептивности эндометрия у женщин старше 40 лет делает программу ЭКО в этом возрасте низкорезультативной.

Также общеизвестен факт, что с возрастом женщины увеличивается вероятность рождения детей с синдромом Дауна. Эта вероятность мала в возрасте до 29 лет, тогда как в 35−39 лет она становится значительной и резко возрастает после 40 лет. Согласно уточненным данным у женщин старше 42 лет около 1/3 всех клинически диагностируемых зачатий аномальны. Это позволяет предположить, что около 1/3 овулирующих ооцитов генетически анеуплоидны у женщин старшей возрастной группы. При этом до 50% нарушений обусловлено трисомиями (синдромы Дауна, Патау, Эдвардса и др.), около 20% — моносомиями и около 18% — полиплоидиями. Структурные аномалии встречаются реже — 0,8% среди доимплантационных зародышей [6] или 3—10% среди всех хромосомных нарушений [7]. Большинство зародышей с хромосомными аномалиями (99,6%) погибают в процессах гаметогенеза, оплодотворения или на ранних стадиях эмбрионального развития. Вероятность «выживания» той или иной хромосомной патологии зависит от функциональной значимости аберрантных хромосом, а также от характера их изменений [7, 8].

Целью данного исследования явилось изучение качества получаемых эмбрионов в программах ЭКО, а также эффективности технологии вспомогательной репродукции в зависимости от возраста женщин.

Рис. 1. Динамика уменьшения числа примордиальных фолликулов в яичниках женщины с возрастом

Материалы и методы Нами было проведено 260 полных лечебных циклов ЭКО у 260 женщин разных возрастных групп. По возрастным показателям женщины были разбиты на четыре группы:

• 1) до 30;
• 2) 31−35;
• 3) 36−39;

старше 40 лет.

Стимуляцию суперовуляции у женщин проводили по схеме гонадотропинами, контролировали развитие фолликулов с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). При достижении доминантными фолликулами размера 18−20 мм вводили триггер овуляции — хорионический гонадотропин (ХГ) в дозе 5−10 тыс.МЕ. Преовуляторные ооциты получали посредством трансвагинальной пункции фолликулов через 35−36 часов после инъекции ХГ.

Ооциты оплодотворяли и культивировали по стандартной методике, перенос эмбрионов осуществляли на 3-й день после получения ооцитов. На 14-й день после переноса эмбрионов определяли уровень ХГ в сыворотке крови (биохимическая беременность фиксировалась при уровне ХГ выше 25 МЕ/л). Диагностику клинической беременности проводили с помощью УЗИ на 21-й день после переноса эмбрионов.

Результаты и обсуждение Эффективность ЭКО достигает 30−40% на перенос эмбрионов в одном менструальном цикле. Для достижения таких показателей необходим хороший генетический материал, качественные ооциты, сперматозоиды, следовательно, хорошие эмбрионы. В таблице показано распределение женщин по возрастным диапазонам и соответствующие им показатели по количеству созревших фолликулов и полученных в результате пункций яйцеклеток.

Главная проблема ЭКО — в позднем обращении к этому методу. Отягощающим фактором является возраст пациенток старше 35 лет. Доля таких женщин, обращающихся к методу ЭКО, составила 56%, из них почти 38% — это женщины старше 40 лет. Низкий овариальный резерв или его отсутствие вообще приводят к потреблению больших доз гонадотропинов для стимуляции суперовуляции, соответственно к огромным материальным затратам на эти препараты, почти в 2−3 раза большим по сравнению с женщинами до 30 лет.

Количественные показатели по количеству фолликулов и полученных ооцитов в разных возрастных группах женщин Т, а б л и ц а.

Рис. 2. Сравнительная оценка оплодотворения ооцитов

экстракорпоральный возрастной яичник рецептивность Сравнительная оценка оплодотворения у женщин разного возрастного диапазона показана на рисунке 2. Были получены следующие результаты: наибольшая частота нормального оплодотворения (с формированием двух пронуклеусов и двух полярных тел — 2РN и 2РВ) наблюдалась у женщин в возрасте до 30 лет и составляла 76%, с возрастом фиксировалось постепенное снижение данного показателя с минимальным значением в старшей возрастной группе — 55%.

Частота неоплодотворенных ооцитов незначительно увеличивалась с возрастом, а частота дегенеративных ооцитов была в отрицательной корреляции с возрастом женщин — наименьшее значение зафиксировано в возрастной группе до 30 лет (3%), в старших возрастных группах этот показатель значительно выше, с максимумом в группе старше 40 лет (9%). Наибольший интерес представляет сравнение частоты образования полиплоидов у женщин разного возраста. Полиплоидии преимущественно встречались в виде триплоидий, в редких случаях — в виде тетра-, пентаплоидий и являлись результатом дигинии и/или нарушениями кортикальной реакции, т. е. полиспермии. Выявлена выраженная зависимость частоты образования полиплоидов в зависимости от возраста пациенток.

Рис. 3. Частота наступления беременности в зависимости от возраста

Самой перспективной в отношении беременности является, что вполне ожидалось, возрастная группа женщин до 30 лет с чисто трубным бесплодием и сохраненным овариальным резервом — частота беременностей, диагностируемых при помощи УЗИ (на 21-й день после переноса эмбрионов), — 36,8% (рис. 3). С возрастом частота наступления беременности значительно снижалась. Минимальная частота наступления беременности зафиксирована у женщин старше 40 лет — 4,8%.

Следует также отметить, что 65% женщин, обратившихся к методу ЭКО, в прошлом перенесли оперативные вмешательства на органах малого таза: резекция яичников из-за СПКЯ или кист различной природы, одностороннюю аднексэктомию, различные реконструктивные операции на трубах и матке и др. Любое из этих вмешательств может как резко уменьшить количество в яичниках фолликулов (овариальный резерв), так и увеличить скорость «вымывания» ооцитов из яичника. В итоге почти 80% женщин в возрасте старше 40 лет нуждаются в донорских ооцитах.

Выводы

Ни один из методов лечения бесплодия в расчете на один менструальный цикл не дает такой результативности, как метод ЭКО. Однако успех ЭКО зависит от овариального резерва. Чем моложе женщина и чем сохраннее фолликулярный резерв, тем выше шанс наступления беременности при применении данного метода. Показатели нормального оплодотворения снижаются с возрастом и сочетаются с увеличением частоты полиплоидии и дегенерирующих ооцитов. Особого внимания заслуживает нарастание частоты генетических нарушений, что в будущем может привести как к увеличению частоты показателя невынашивания беременности на разных сроках, так и к рождению ребенка с генетическими аномалиями. Так как возраст женщины, качество и количество ооцитов являются основным лимитирующим фактором успеха ЭКО, женщинам старшей возрастной группы может быть рекомендовано проведение преимплантационной генетической диагностики при наличии эмбрионов в программах ЭКО, а в случаях отсутствия ооцитов — переход к программам донорства яйцеклеток.

Guttmacher A. Factors Affecting Normal Expectancy of Conception. JAMA 1956; 161: 855−860.

Widra, Gindoff P., Smotrich D. Achieving Multiple-Order Embryo Transfer Identifies Women Over 40 Years of Age with Improved IVF Outcome. Ibid 1996; 65: 103−108.

Боярский К. Ю. Старение репродуктивной системы и результативность вспомогательных репродуктивных технологий (обзор литературы). Проблемы репродукции. — 1996; 4. — С. 57−67.

Henderson S., Edwards Chiasma frequence and maternal age in mammals. Nature 1968; 218: 8−22.

Tsuji K, Nakano Chromosome Studies of Embryos from Induced Abortions in Pregnant Women Age 35 and Over. ObstetGynec 1987; 52: 3: 542−548.

Plachot M., Grouchy J., Junca A. From Oocyte to Embryo: a Model, Deduced Form In Vitro Fertilization, for Natural Selection against Chromosome Abnormalities. AnnGenet 1987; 30: 22: 115−116.

Головачев Г. Д. Наследственность человека и внутриутробная гибель. — М.: Наука, 1983. -;

Дыбан А.П., Баранов B.C. Цитогенетика развития млекопитающих. — М.: Наука, 1978. -;