Комплексное лечение и реабилитация больных с деструктивными формами хронического периодонтита (ДФХП)

Актуальность исследования.

Проблема лечения хронического периодонтита является одной из важных и не полностью решенных задач терапевтической и хирургической стоматологии. Это связано со значительной распространенностью этого заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении [16- 17- 23- 98- 123- 128- 184- 202- 261].

Одонтогенный инфекционный очаг часто ведет к развитию общих заболеваний, прогрессированию и распространению воспаления, что делает эндодонтию одной из важнейших проблем стоматологии [27- 28- 32- 83- 233- 347- 388]. Многообразие течения хронического периодонтита во многом связано с этиологическими факторами, что требует разработки' новых технологий клшшко-лабораторной диагностики [222]. Для устранения основных патогенов необходимо внедрение новой стратегии местной лекарственной терапии с избирательным выводом медикаментозных препаратов для санации периапикального очага [43- 150]. Как в развитии верхушечного периодонтита, так и в регрессе острых и хронических форм заболевания, наряду с микробным фактором ведущую роль играет иммунная система организма [42- 150]. При нарушении иммунной системы, несмотря на правильно проведенное лечение, отсутствуют стабильные результаты, не происходит регресс патологического околоверхушечного очага, нередко возникает прогрессирование воспалительного процесса, и развиваются его осложнения [12- 184- 414]. Нарушения иммунитета, в том числе при сопутствующих заболеваниях, значительно повышают вероятность развития множественных периапикальных хронических очагов [118- 271- 275- 366]. Отмечается взаимосвязанность одонтогенных очагов инфекции и течения ряда общих болезней инфекционной, аллергической, аутоиммунной природы [13- 182- 307- 362- 422]. Об этом свидетельствуют высокие цифры осложнений (26,5%) после полноценного лечения периодонтита у пациентов с фоновой патологией [124], и низкий процент (26%) — уменьшений размера очага деструкции костной ткани в околоверхушечной области через 12 месяцев [101].

Достаточно дискуссионным в лечении периодонтита является «доверхушечная» и «заверхушечная терапия». В этой связи необходим оптимальный выбор препарата, определение показаний и противопоказаний к методам их введения и выведения и установления эффекта лечения.

Учитывая ведущую роль общих и местных защитных реакций организма в течении и исходе инфекционного воспалительного заболевания [44- 64- 105- 106- 110- 210- 372], необходима диагностика общего и местного иммунитета и разработка дифференцированных программ лечения, в том числе иммунокоррекции.

При лечении хронического периодонтита, бывает необходимо укрепить одиночные или подвижные зубы с помощью эндодонто-эндооссальных им-плантатов (стабилизаторов) и последующего их использования при ортопедическом лечении [8- 159- 160- 161- 191- 428]. Вместе с тем эндодонто-эндоооссальная имплантация в России не получила должного развития, поэтому приоритетной задачей является разработка отечественных имплантатов и их применение в консервативно-хирургическом лечении у больных с одон-тогеннными деструктивными очагами, сохранение функции зубов.

В этой связи актуальной и нерешенной проблемой является разработка новых методов диагностики и прогрессивных программ местного и общего лечения, профилактики осложнений деструктивных форм хронического периодонтита.

Цель исследования.

Разработка патогенетической концепции диагностики, лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита.

Задачи исследования.

1. Разработать клиническую, микробиологическую, иммунологическую, диагностику хронического периодонтита, в том числе на фоне сопутствующих болезней и иммунной недостаточности.

2. Определить виды вирулентной микробной флоры при различном течении деструктивных форм хронического периодонтита методом генодиагностики.

3. Разработать клинико-микробиологическую диагностику и оценку эффективности антибактериальных средств при лечении периодонтита.

4. Разработать алгоритм иммунологической диагностики и стратегию иммунокоррекции при комплексном лечении больных с деструктивными формами хронического периодонтита.

5. Разработать и оценить клинико-лабораторные методы определения повышенной чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам.

6. Разработать эффективные дифференцированные программы эндодонтического лечения при различных проявлениях деструктивных форм хронического периодонтита.

7. Разработать и апробировать эндодонто-эндооссальные имплантаты, оценить результаты их применения при лечении хронического периодонтита.

8. Обобщить 14-летний опыт диагностики и лечения больных с хроническим периодонтитом, разработать практические рекомендации для клинической стоматологии и внедрить новые технологии в учебный процесс.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований впервые разработана комплексная клиническая, микробиологическая, иммунологическая и общеорганная функциональная диагностика хронического периодонтита и предложено выделение 4 групп пациентов, имеющих: хронический деструктивный периодонтит с поражениями не более двух зубовмножественный хронический деструктивный периодонтитхронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний организмахронический деструктивный периодонтит, как причина очагово-обусловленных заболеваний.

Установлены различные диагностические критерии — клинико-микро-биологические и иммунологические у больных с одиночными и множественными деструктивными процессами в периодонте, в том числе на фоне сопутствующих заболеваний.

Впервые в отечественной лабораторной практике при молекулярно-генетическом исследовании микрофлоры корневых каналов и периапикальных очагов с помощью ПЦР выявлены маркеры B. forsythus и T.denticola.

Для различных групп пациентов предложены принципиально новые программы лечения, в том числе дифференцированный подход к местному и общему применению антибактериальных препаратов, обладающих антимикробным и иммунокоррегирующим эффектом, остеопластических регенеративных биоматериалов.

Научно обоснована эффективность применения новых эндоканальных препаратов гидроксида кальция — Апексдент и Calciject, а также биоматериапа Коллапан (К. Л, М) для пролонгированного антисептического действия на систему корневых каналов и остеостимуляции периапикального деструктивного очага при отсроченном лечении хронического периодонтита. Выявлена эффективность использования отечественных внутриканальных пломбировочных паст и силеров Тиэдента, Силдента и Виэдента для гуттаперчевых штифтов.

Установлена взаимосвязь клинических рентгенологических и лабораторных показателей хронического периодонтита и результатов его лечения с использованием различных методов и эндоканальных материалов.

Впервые разработаны и применены дифференцированные программы комплексного лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием методов детоксикации организма, дозированной коррекции иммунитета, применения остеорегенеративных материалов.

Впервые разработаны и предложены к внедрению быстрые и безопасные иммунологические тесты — новые способы in vitro и in vivo определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам.

Разработаны и применены новые отечественные эндодонто-эндооссальные имплантаты, определены показания к их использованию у больных с хроническими околозубными очагами инфекции и определена их эффективность для сохранения функции зубов.

Создана патогенетически обоснованная стратегия комплексного лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе на фоне сопутствующих заболеваний.

Практическая значимость.

Для практической стоматологии предложен новый подход к выделению клинических форм хронического деструктивного периодонтита. Для улучшения этиологической диагностики хронического периодонтита разработаны и апробированы молекулярно-генетические методы, клипико-микробиологические критерии подбора антисептических средств и оценки их эффективности.

Для лечения деструктивных форм хронического периодонтита предложены антибиотики цефтриаксон и кларитромицин, обладающие антимикробной и иммуномодулирующей активностью с местным эндоканальным применением, а также гидроксидсодержащие препараты (Апексдент, Calciject) и остеорегенеративный отечественный материал: Коллапан (К, JI, М).

Разработаны клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам для правильного подбора лекарственных веществ.

Рекомендовано включение препарата-адаптогена иммуномодулирующего действия Милайфа и иммуномодулятора Имудона, а также антиоксиданта-энтеросорбента Энтеросгеля в комплексное лечение периодонтита у больных на фоне иммунной недостаточности.

Разработаны схемы реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе имеющих иммунную недостаточность.

Предложены новые отечественные эндодонто-эндооссальные имплантаты для укрепления и функциональной стабилизации одиночных, подвижных зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностическое обследование пациентов с хроническими периапикальными очагами воспаления, в том числе, имеющих сопутствующие заболевания должно быть комплексным и основываться на клиническом, рентгенологическом, микробиологическом, иммунологическом исследованиях.

2. Деструктивные формы хронического периодонтита характеризуются значительным изменением клинико-иммуннологической картины, что требует выделения разных групп пациентов: с поражением не более двух зубовс множественными околоверхушечными деструктивными процессамив том числе на фоне сопутствующих болезней и с одонтогенным очагом инфекции, как причины общих заболеваний.

3. В этиологической диагностике деструктивных форм периодонтита необходимо применение молекулярно-генетического метода исследований для установления вирулентных бактерий, их чувствительности к антибактериальным препаратам и мониторинга эффективности проводимого лечения.

4. Хронический периодонтит ведет к угнетению и дисбалансу местных иммунологических реакций — клеточных и гуморальных. Нарушения общего иммунитета прямопропорционально зависит от формы хронического периодонтита, количества пораженных зубов и особенностей сопутствующих болезней.

5. Традиционная эндодонтическая обработка корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору, особенно при множественных деструктивных очагах и у больных с сопутствующей патологией.

6. Антибиотики нового поколения цефтриаксон и кларитромицин значительно снижают микробную обсемененность в корневом канале, модулируют местные неспецифические реакции при лечении хронического периодонтита.

7. Временное пломбирование корневых каналов с пролонгированным антисептическим воздействием препаратами гидроксида кальция Апексдент и Calciject, эффективно санируют корневую систему, предотвращают обострение воспалительного процесса. Установлена высокая антибактериальная эффективность и остеоиндуктивное и остеокондуктивное действие отечественного биопрепарата Коллапан с антибактериальными средствами, ведущая к регрессу околоверхушечного очага деструкции и построению зрелой костной ткани.

8. Клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам способствуют правильному подбору лекарственных веществ для лечения и обеспечивают профилактику аллергических реакций.

9. Лечеиие больных с множественным хроническим периодонтитом при развитии иммунной недостаточности должно быть комплексным и сочетать как методы местной терапии деструктивных одонтогенных очагов, так и коррекцию иммунитета. Дозированная иммунотерапия с применением препаратов Имудон и Милайф корригирует иммунитет и неспецифическую реактивность организма, а антиоксидант Энтеросгель обеспечивает детоксикацию. Все это повышает эффективность лечения и реабилитацию пациентов.

10. При комплексном лечении хронического периодонтита и укрепления одиночных и подвижных зубов эффективны разработанные нами эндодонто-эндооссальные имплантаты, обеспечивающие их стабильность и функцию.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику терапевтического и хирургического отделений и клинико-иммунологической лаборатории клинико-диагностического центра ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологиифакультетской хирургической стоматологии и имплантологиистоматологии общей практики ФПКСмикробиологии иммунологии и вирусологиитуберкулеза.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и опубликованы на Первом республиканском съезде иммунологов и аллергологов (Душанбе, 1991) — Международной научно-практической конференции «Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний» (М., 1995) — Международной научно-практической конференции: «Достижения и перспективы стоматологии» (М., 1999) — IX, X, XI Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (М., 2002, 2003, 2004) — 2-м Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (Самара, 2002) — Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2003) — Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А. И. Евдокимова (М., 2003) — Всероссийской научно-практической конференции — Первого Всероссийского стоматологического форума «Дентал Ревю» (М., 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» 15 Московского Международного стоматологического форума (М., 2004) — совместном совещании кафедр МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологиигоспитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургиифакультетской хирургической стоматологии и имплантологиистоматологии общей практики ФПКСмикробиологии, иммунологии и вирусологиипропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИа также лаборатории кинической иммунологии КДЦ МГМСУ (протокол № 9 от 1 июля 2004 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ: 22 журнальные статьи, в том числе 15 — в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФглавы 5 монографий- 24 работы в материалах Международных и Всероссийских научных конгрессов и конференций- 1 учебно-методическое пособие и 2 методические рекомендацииполучены 1 патент РФ на изобретение и 1 решение о выдаче патента РФ на изобретение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Робустова Т. Г., Лебедев К. А., Макашовский Ю. М., Поиякгша И. Д., Митронин А. В. и др. Иммунный статус в полости рта //Методические рекомендации. — М.:ММСИ.~ 1990. 28 с.

2. Ушаков Р. В., Свищева И. Н., Царев В. Н., Митронин А. В. Биологические свойства комплексов поливинил пирролидона с метронидазолом и нита-золом // Материалы Всесоюзной конференции «Водорастворимые полимеры и их применение». Иркутск, — 1991. с. 229.

3. Митронин А. В. Обоснование применения иммуномодуляторов при лечении больных с хроническими очагами инфекции в периодонтите //Материалы Первого Республ. съезда иммунологов и аллергологов, — Душанбе, 1991 — с. 116 117.

4. Митронин А. В., Ушакова Т. В. Влияние микрофлоры на иммунологические реакции при периодонтите // Сборник. Клиника и лечение патологии сформированной зубочелюстной системы, — М.- 1993. с.25−27.

5. Митронин А. В. Использование иммунологического анализа в диагностике и лечении хронического периодонтита // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Материалы международной научно-практической конференции.- Ижевск, 1995.-е.37−38.

6. Макашовский Ю. М., Елисеева Н. Б., Мптроппп А. В. Влияние пино-каднпепа на клпнико-нммунологнчеекпн статус больных: в комплексном лечении пародонтнта // Стоматология.-1995. № 6. Москва, с.20−22.

7. Макашовский Ю. М., Митронин А, В., Чиркова Т. Д., Ульянова Т. В. Лечение периодонтита//Методические рекомендации.- М.:ММСИ, 1997.-23 с.

8. Робустова Т. Г., Митропнн А. В. Эндодонто-эндооссальная имплантация // Клиническая стоматология.- М., 1998. № 2. с.20−24.

9. Митронин А. В., Ульянова Т. В. Результаты эндодонтического лечения хронического периодонтита у больных туберкулезом легких // Материалы Международной научно-практической конференции. «Достижения и перспективы стоматологии», — Москва, 1999, — с.220−223.

10. Митронин А. В. Клинико-иммунологическая характеристика больных с хроническими одонтогенными очагами инфекции на фоне соматической патологии // Материалы Междунар. научно-практ. конф. «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний», — Москва, 2000, — с. 118−120.

11. Митронин А. В., Бархатов Ю. В. Эндодонтическое лечение с применением пломбировочного материала Тиэдент // Материалы Международной научно-практической конференции". «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний», — Москва, 2000, — с. 120−121.

12. Mi Пронин А. В. Эффективность консервативного лечения хронического периодонтита у больных на фоне соматической патологии // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Материалы Российского научного форума с международным участием".- Москва, 2001. С.223−225.

13. Митронин А. В., Бархатов Ю. В. Клиническая оценка гидроксиапатитсо-держащей пасты для пломбирования корневых каналов // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Материалы Российского научного форума с международным участием.- Москва, 2001. с.225−227.

14. Мисник В. П., Макашовский Ю. М., Пожарицкая М. М., Степанченко А. В., Митронин А. В. и др. Основные болевые синдромы лица // Монография. Часть 2. М.:МГМСУ, 2001. 87 с.

15. Мисник В. П., Максимовскгш Ю. М., Пожарицкая М. М., Степанченко А. В., Митронин А. В. и др. Оценка информативности тригеминальиых сомато-сенсорных вызванных потенциалов для изучения системы тройничного нерва в норме и патологии//Монография. Часть 3. М.:МГМСУ, 2001. 96с.

16. Мисник В. П., Максимовскгш Ю. М., Митронин А. В., Степанченко А. В. и др. Вегетативные неврологические и другие синдромы при заболеваниях головы и шеи //Монография. Часть 1. М.:МГМСУ, 2002 — 121 с.

17. Митронин А. В. Внутриканальные имплантаты для укрепления зубовопорных зубных протезов // Труды 2-го Всероссийского конгресса по дентальной имплантологии.- Самара, — 2002. СЛ 01−103.

18. Митронин А. В. Лечение деструктивных форм хронического периодонтита с применением материала «Тиэдент» // В жури.: Эндодонтия today.-СПб, 2002.-№>3−4.-Т.2. С.22−25.

19. Мисник В. П., Макашовский Ю. М., Митронин А. В., Чеглаков Ю. А. и др. Сосудистые и воспалительные заболевания и синдромы головы и шеи // * Монография. Часть 4. М.:МНТК «Микрохирургии глаза», 2003 — 135 с.

20. Мисник В. П., Макашовский Ю. М., Митронин А. В., Чеглаков Ю. А. и др. Сосудистые и воспалительные заболевания, а синдромы головы и шеи // Монография. Часть 5. М.:МНТК «Микрохирургии глаза», 2003. 84 с.

21. Мишин В. Ю., Григорьев Ю. Г., Завраэюнов С. П., Митронин А. В. и др. Туберкулез полости рта и костей лицевого черепа // Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов интернов, ординаторов и врачей стоматологов. М., Рекомендовано УМОМЗ РФ.- 2003. 63 с.

22. Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Внутрикаиальиая обтурация кальцийсодержащим препаратом «Calciject» // Институт стоматологии.- СПб., 2003. № 1(18).- С.70−71.

23. Годунова М. И., Козаченко Н. В., Митронин А. В. Нейтрофилдер мен лимфоциттердщ жергткпи анестетиктерге (Апоптоз нейтрофшов и лимфоцитов при непереносимости местных анестетиков) // В окури.: Медицина и экология, — Казахстан, г. Караганда, 2003.-ЛЬ4. Т.29, — С.56−59.

24. Митронин А. В. Рентгенографическая оценка отдаленных результатов лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением иммуномодуляторов // Материалы X российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2003. с. 189.

25. Нехорошева JI.C., Митронин А. В. Экспериментальное изучение эффективности различных материалов, применяемых для герметизации апикальной части корневого канала // Материалы X российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2003. с. 383.

26. Митронин А. В. Реабилитация периодонта и сохранение функции зуба // Материалы межинстит. научно-практ. конф. «Современные медицинские проблемы оптимизации безопасности жизнедеятельности населения».- М., 2003, — С.27−29.

27. Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Эффективность клинического использования отечественных внутриканальных материалов в терапии острых форм верхушечного периодонтита // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы Четвертой международной начно-практической конференции. — М.: Изд-во РУДН, 2003. — С. 399.

28. Галушкина О. А., Л<�ша кпп М.В., Мнтроппп А.В.j Темпе IVI.IO., Чер-иимкппА.С. Сравнительный анализ конструктивных решений для транедентальных шшлантатов // Конверсия в машиностроении Межотраслевой информационно-аналитический научно-технический п общественный журнал ученых н инженеров конверсируемого машиностроения. // М.: «Ипформконверспя».- 2003. № 2(57).- 47−55.

29. Мнтроннн А. В., Луцкая Я. Я., Бруннер Р. А., Носов В. В., Путь С. А., Ро-бустова Т. Г. Ммлайф — новый адаптоген нммупомодулнрующего действия н его применение в стоматологической практике // Российский стоматологический журнал.- М., 2003. № 4. С. 25−27.

30. Мптрошш А. В. Сравнительная оценка лечения деструктивных форм хронического периодонтита различными антисептическими пастами // Российский стоматологический журнал.- М., 2003. № 5. С. 46−48.

31. Макхимовскнй Ю. М., MirrponiiH А.В., Галушкина О. А. Влияние биоактивного костнопластического материала Коллапан на околоверхушечные деструктивные очаги при периодонтите // Материалы Всеросс. научно-практ. конференции «Актуальные вопросы стоматологии».- М., 2003. С.84−85.

32. Галушкина О. А., Ломакин М. В., Митронин А. В., Базикян Э. А. Экспериментальное исследование новой конструкции трансдентального стабилизатора // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии».- М., 2003. С.27−28.

33. Макснмовскпп Ю. М., Мптрошш А. В. Анализ диагностических форм хронических деструктивных очагов в периодонтите // Стоматология для всех.- М., 2003. № 4. С. 24−26.

34. Макспмовскнй Ю. М., Митронин А. В., Григорьев Ю. Г. Антппнфек-инонная защита в комплексно"! лечении больных с туберкулезом // Стоматология для всех!- М., 2003. № 4. С. 36−38.

35. Митронин А. В. Применение. материала Аргецем в лечении больных с перфорациями зубов // Российский стоматологический журнал.- М., 2003. № 6. С.32−33.

36. Митронин А. В. Отсроченный метод лечения хронического периодонтита с применением гидроксида кальция у больных, имеющих сопутствующие заболевания организма // Стоматология сегодня.- М., 2003. № 9−10(31).-С.18.

37. Эндодонто-эпдооссалъный гшплаптат. Патент РФ па изобретение ЛЬ 22 228 727. Опубликовано в БИ.- 2004. Х°14. Ломакин М. В., Иванов С. Ю., Базикян Э. А., Галушкина О. А., Митронин А.В.

38. Мптрошш А. В., Годунова М. И., Козачепко II.B. Аноптотпческая активность полиморфно-ядерных лейкоцитов в условиях непереносимости лекарственных препаратов // Российский стоматологический журнал.- М., 2004. № 4, — С. 11−13.

39. Митронин А. В., Максимовский Ю. М. Опыт использования отечественных эндоканальных паст в терапии верхушечного периодонтита // Дентал-Ревю. Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии».- М., 2004 .- С. 191−194.

40. Митронин А. В., Царев В. Н., Ушаков Р. В., Тютюник IO. JL, ЛасточкинА.А. Экспериментальная оценка иммуномодулирующего и антибактериального действия антибиотиков у больных с хроническим периодонтитом // Дентал-Ревю. Сборник трудов Всеросс. науч.-практ. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии», — М., 2004. — С. 197−201.

41. Максимовский Ю. М., Мнтрошш А, В. Основные направления профилактики н лечения хронического воспаления в области перподонта // Российский стоматологический журнал.- М., 2004. № 1. С.16−19.

42. Царев В. Н., Митронин А. В., Николаева Е. Н., Щербо С., Земляная Н., Воронцова Н. Трансканальное использование антибиотиков нового поколения в лечении хронического периодонтита и оценка их эффективности с применением генодиагностики //Кафедра.- М., 2004. Xq9.~ С.34−40.

43. Митронин А. В., Царев В. Н. Кчинико-микробиологическая оценка эффективности эндоканалъиого применения биоактивного геля Коллапан в лечении хронического периодонтита //Новое в стоматологии.- 2004. — № 5.-С. 50−60.

44. Царев В. Н., Митронин А. В., Максимовский Ю. М., Ушаков Р. В., Николаева Е. Н., Тютюнпк IO.JI. Диагностика хронического периодонтита с помощью полпмеразной цепной реакции п перспективы эпдо-донтнческого применения макролпдов н цефалоспорпнов // Стоматология для всех, — М., 2004. № 1. С.8−11.

45. Митронин А. В., Максимовский Ю. М. Отдаленные результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением материала КоллапАн // Материалы XI российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004. с.254−255.

46. Митронин А. В., Митрофанов В. И., Пшеничникова С. А., Гусева А. А., Воронина К. Ю., Митронин В. А. Пролонгированная антисептическая обработка корневых каналов при лечении периодонтита // Материалы XI российского национального конгресса «Человек и лекарство», — Москва, 2004.-c.255.

47. Ушаков А. И., Митроппп А. В., Гребенникова И. П., Робустова Т. Г., Ушаков А. А., Гакоева А. А. Отдаленные результаты применения препарата «Коллаиап» при вмешательствах на челюстях // Российский стоматологический журнал.- М., 2004. № 3. С.20−24.

48. Макашовский Ю. М., Мнтронии А. В., Закарян А. В. Прпменеипе де-пофореза гидроокиси медн-кальцпя в лечении хронического периодонтита // Стоматология для всех, — М., 2004. № 2. С.4−9.

49. Попякнна И. Д., Строкпна О. М., Митронин А. В., Козаченко Н. В., Лебедев К. А. Выявление повышенной чувствительности организма к стоматологическим препаратам in vitro // Стоматология для всех, — 2004.-№ 3. С.44−47.

50. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке ЛЬ 2 004 107 547/15 от 02.07.2004. «Способ определения чувствительности организма к фар-мацевтичеешм препаратам, стоматологическим материалам». Козаченко Н. В., Лебедев К. А., Макашовский Ю. М., Митронин А. В., Понякина И. Д., Стротта О. М. ГОУВПОМГМСУ.

51. Митронин А. В., Царева Т. В., Николаева Е. Н., Митронин В. А., Фомичева Е. М. Оценка антимикробной активности гидроксида кальция в лечении периодонтита//Dental Forum.-М., 2004.-ЛЫ.- С.9−13.

52. Митронин А. В. Патоморфологические изменения соединительной ткани при хроническом периодонтите и аспекты реабилитации околозубных тканей //Dental Forum.-М., 2004.-ЛЬ1.-С.64−69.

53. Митронин А. В., Робустова Т. Г. Адаптоген иммуномодулирующего действия в лечении больных с периодонтитом // Материалы XII Всеросс. научно-практ. конференции «Актуальные проблемы стоматологии», — М., 2004, — С.163−164.

54. Митронин А. В., Царев В. Н., Максимовский Ю. М. Дифференциальная диагностика деструктивных форм периодонтита на основании данных микробиологического исследования с помощью полимеразной цепной реакции // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии».- М., 2004. С. 164−166.

55. Митронин А. В., Царев В. Н., Максимовский Ю. М., Робустова Т. Г. Оценка эффективности трансканального применения Коллапан-геля, содержащего антимикробные средства в лечении деструктивных форм хронического периодонтита на основании данных молекулярно-генетических исследований // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии».- М., 2004. С. 166−169.

56. Понякина И. Д., Козаченко Н. В., Митронин А. В., Строкина О. М., Саган Л. Г. Определение чувствительности к стоматологическим материалам и препаратам по тестам повреждения нейтрофилов периферической крови // Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» и Труды IX съезда Стоматологической ассоциации России, — М., 2004, — С.574−575.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 330 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 71 рисунок. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

выводы.

1. Хронический деструктивный периодонтит характеризуется значительным разнообразием клинической картины, что требует выделения следующих 4 групп пациентов: с поражением не более двух зубовс множественными околоверхушечными деструктивными процессамитаковыми на фоне сопутствующих общих болезнейодонтогенным очагом инфекции, как причины очагово-обусловленных заболеваний.

2. Этиологическая диагностика хронического деструктивного периодонтита должна основываться на применении современных технологий микробиологического и молекулярно-генетического исследований для установления вида основных патогенов, их чувствительности к антибактериальным препаратам. Методом генодиагностики установлена высокая частота выявления вирулентных анаэробных видов бактерий (A.actinomycetemcommitans, P. intermedia, P. gingivalis, B. forsythus, T. denticola) и их персистенции в корневых каналах, а обнаруженные маркеры B. forsythus и T. denticola ранее при культуральном методе не выявлялись.

3. Новые методы клинико-микробиологического контроля лечения хронического периодонтита основаны на учете выделенных штаммов бактерий, определении их чувствительности к антисептическим препаратам и оценке эффективности их действия по учету частоты встречаемости микрофлоры после временной эндоканальной терапии.

4. Установлены различные нарушения общего иммунитета — от компенсированных изменений до хронической эндогенной интоксикации, прямопропорционально зависящие от формы хронического периодонтита и выделенных нами различных его проявлений. Хронический периодонтит ведет к угнетению и дисбалансу местных иммунологических реакций, как клеточных, так и гуморальных.

5. Применение разработанных нами точных, простых и чувствительных иммунологических методов определения непереносимости организмом фармацевтических препаратов и стоматологических материалов позволяет правильно подбирать лекарственные вещества для лечения и обеспечивать профилактику аллергических реакций.

6. Традиционная антисептическая обработка системы корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору, особенно при множественных деструктивных очагах и у больных с сопутствующей патологией. Для повышения эффективности лечения местно показаны антибиотики — цефтриаксон и кларитромицин, обладающие бактерицидным и иммуномодулирующим действием.

7. При лечении деструктивных форм хронического периодонтита показано пролонгированное антисептическое воздействие препаратов гидроксида кальция Апексдент и Calciject с технологией временного пломбирования корневых каналов, что предотвращает обострение воспалительного процесса. Наиболее эффективна обтурация каналов методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием отечественных силеров Силдента, Виэдента и эндоканалыюй пасты Тиэдент.

8. При лечении множественных периапикальных очагов, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями, установлена высокая терапевтическая эффективность остеоиндуктивного и остеокондуктивного отечественного биопрепарата — Коллапан-гель, ведущая к регрессу очага деструкции и построению зрелой костной ткани. Антибатериальные средства, находящиеся в Коллапане — клафоран, линкомицина гидрохлорид, метронидазол определяют опосредованное пролонгированное воздействие и ликвидацию микробной флоры в системе корневого канала и околоверхушечном очаге.

9. У больных с хроническим деструктивным периодонтитом не более 2-х зубов наблюдался преимущественно гранулематозный процесс (73,4%) и 1 установлены нарушения местного иммунитета. Эндодонтическое лечение с применением антибиотиков, препаратов гидроксида кальция в комплексной реабилитации с иммунокоррекцией Имудоном, витаминотерапией обеспечивало успех в 97,4% случаев.

10. У больных с множественным хроническим деструктивным периодонтитом превалировали гранулематозные очаги (65,5%) и их сочетание с гранулирующей формой (9,2%). Заболевания зубов обуславливали нарушения общего иммунитета — напряженность или дисбаланс, а также достоверные изменения местных иммунологических реакций. Положительные результаты комплексного лечения достигались коррекцией общего и местного иммунитета с использованием препаратов Имудона, Милайфа, Энтеросгеля и применением в эндодонтии гидроксида кальция, Коллапана, Успех лечения составил 92,1% случаев.

11. У больных с хроническим деструктивным периодонтитом на фоне сопутствующих заболеваний чаще диагностировалась гранулирующая форма (54%), увеличивалось количество смешанных деструктивных поражений в периодонте (15,4%). Выявлена иммунная недостаточность с явлениями хронической эндогенной интоксикации организма. В комплексной терапии необходимо применение иммунокоррекции, детоксикации, общеукрепляющих лечебных мероприятий. Для санации каналов, периапикалыюго очага, а также стимуляции остеогенеза показано использование препарата Коллапан, что обеспечивало успех в 89,7% случаев.

12. У больных с хроническим деструктивным периодонтитом, признанным источником инфекции и причиной общесоматических заболеваний, выявлено преобладание гранулирующей формы (73,5%), сопровождающейся нарушением иммунитета с явлениями хронической эндогенной интоксикации. В комплексной реабилитации пациентов неотложным вмешательством является удаление зуба — очага инфекции, антибактериальная, детоксикационная и иммуномодулирующая терапия. Консервативное лечение зуба у больных с заболеваниями кроветворной системы, компенсированными болезнями ЖКТ, сердечно-сосудистой патологией определяет общий специалист, оно успешно с использованием биопрепарата Коллапан (К, JI) в стадии ремиссии заболеваний.

13. Зубосохраняющая методика эндодонто-эндооссальной имплантации, в том числе с применением разработанного нами имплантата, повышает эффективность лечения хронического периодонтита у зубов, требующих укрепления и функциональной стабилизации.

14. 14-летний опыт комплексного лечения хронического деструктивного периодонтита доказывает необходимость дифференцированного подхода к диагностике разнообразных его проявлений, с учетом этиологических факторов, состояния иммунитета и наличия сопутствующих заболеваний и, в соответствии с этим, применение патогенетически обоснованных программ общего и местного лечения, а также реабилитации пациентов в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для практической стоматологии среди пациентов с хроническим периодонтитом рекомендуется выделять: хронический деструктивный периодонтит с поражением 1−2 зубов, множественный хронический деструктивный периодонтит, хронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний и хронический деструктивный периодонтит, как одонтогенный очаг, являющийся источником инфекции для общеорганной патологии.

2. В практике стоматолога при лечении хронического деструктивного периодонтита для улучшения диагностики рекомендуется применять вопросник для регистрации сопутствующих болезней органов и систем.

3. Клиническую диагностику различных проявлений деструктивных форм хронического периодонтита рекомендуется сочетать с микробиологическими методами определения вирулентных бактерий с помощью полимеразной цепной реакции и дополнять антибиотикограммой, которые помогают в выборе и оценке эффективности антисептических средств для обработки системы корневого канала и периапикального очага.

4. У больных с множественными периапикальными очагами, в том числе па фоне сопутствующих заболеваний при планировании комплексного лечения рекомендуется дополнять иммунограммой исследования общего и местного иммунитета, что позволит выявить иммунологическую недостаточность и эндогенную интоксикацию, и определить стратегию иммунокоррекции и детоксикации.

5. С целью правильного подбора лекарственных веществ и обеспечения профилактики аллергических реакций у пациентов следует применять клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам.

6. Для местного антибактериального лечения хронического деструктивного периодонтита предлагаются схемы применения антибиотиков цефтриаксона и кларитромицина (10−50 мг/л), обладающих антимикробной и иммуномодулирующей активностью при местной эндоканальной терапии, а также гидроксидсодержащих препаратов (Апексдент, Calciject).

7. Для повышения эффективности лечения периодонтита и — регресса деструктивного очага предложена методика применения отечественного остеорегенеративного материала Коллапан с включением антисептических средств Клафорана, Линкомицина гидрохлорида, Метронидазола. Биоматериал Коллапан (К, Л) показан для эндоканального лечения деструктивных форм периодонтита при сочетании Гри Гр+ облигатной и факультативно-анаэробной микрофлоры, высокой обсемененности, иммунной недостаточности организма, а Колапан-М рекомендуется применять при преимущественном выделении Гр+ облигатно-анаэробной флоры.

8. С целью коррекции иммунитета у больных с хроническим периодонтитом рекомендовано включать в комплексное лечение иммуномодулятор Имудон и препарат-адаптоген иммуномодулирующего действия Милайф, а также антиоксидант Энтеросгель.

9. Рекомендуется применение зубосохраняющей методики эндодонто-эндооссальной имплантации. Предложены новые эндодонто-эндооссальные имплантаты для консервативно-хирургических методов лечения деструктивных форм хронического периодонтита у зубов, требующих их укрепления.

10.При комплексной реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе у больных на фоне сопутствующих общих заболеваний, рекомендуется диспансерное клинико-рентгенологическое наблюдение.