Анализ научно-методической литературы и документальных источников по теме исследования

Анатомия позвоночного столба

Позвоночник — это основа скелета и выполняет в организме человека две важнейшие функции. Основная часть осевого скелета человека состоит из 33−34позвонков, соединённых между собой хрящами, суставами и связками. Первая функция — опорнодвигательная. Вторая — защитная. Позвоночник предохраняет спинной мозг от механических повреждений. К нему подходят многочисленные нервные окончания, которые отвечают за работу всех органов в организме человека. Если функции позвоночника нарушены, затрудняется проведение нервного импульса к тканям и клеткам в разных участках тела [2].

Формы и величина позвонков имеют тело и дугу, между которыми находится позвоночное отверстие, соответственно позвонки различны. Следуют позвонки друг за другом, по очереди: чем ниже они, тем больше, а самые крупные располагаются в районе крестца и поясницы. Спинномозговой канал образуются позвоночными отверстиями, через который проложен спинной мозг, через нервные окончания информацию получает головной мозг, высылая ответные команды. Позвоночная артерия проходит через отверстия поперечных отростков шейных позвонков. Связки мышц занимают пространство между остистыми отростками позвонков [5].

Межпозвоночные диски, так же обеспечивают работу межпозвоночного столба, располагаются между позвонками. Они состоят из ядра и фиброзного, т. е. волокнистого кольца, окружающего ядро. Состоит ядро из студенистого вещества, форма его двояковыпуклой линзы. Поступление питательных веществ в межпозвоночные диски, происходит через тела позвонков посредствам диффузии, так же происходит выведение продуктов обмена, так как диски сосудов не имеют. Ядро хорошо амортизирует из-за своей эластичности. При поднятие тяжёлого предмета, позвонок сдавливает агрессивная сила. Студенистое ядро становится плотным, при этом теряется жидкость, а когда идет опускании груза — давление на диск становится умереннее, а силы всасывания доминируют над силами сжатия, и диск начинает накапливать воду [5].

Фиброзное кольцо, окружая ядро межпозвоночного диска состоит из плотных пучков соединительной ткани, переплетающихся в разных направлениях. Эти продольные, вертикальные, косые и спиральные переплетения придают соединению соседних позвонков прочность и подвижность. К тому же фиброзное кольцо помогает ядру, защищает его, принимая на себя часть нагрузки [8].

Связки и мышцы укрепляют позвоночный столб, тем самым обеспечивают ему движение и прочность. Мышцы позвоночника [глубокие мышцы спины], называются разгибательными, и грают важную роль при удержании тела в вертикальном положении. Сгибатели мышцы позвоночника, это мышцы брюшного пресса [мышцы живота]. В единую систему диском, суставами, мышцами и связками соединены два смежных позвонка. Диск за счет эластичности своего ядра стремится оттолкнуть позвонки друг от друга, а связки и мышцы, противодействуя усилиям диска, стараются сблизить позвонки[6]. От выносливости мышечно-связочного аппарата зависит здоровье позвоночника, соответственно суставы и диски менее напряжены, когда мышцы и связки крепкие и выносливые. Относительно постоянна эластичность связок. Мышцы нужно и можно укреплять. Позвоночный столб, не достигает наиболее выгодную конфигурацию для определенного действия тогда, когда нарушена гармония в активных усилиях сгибателей и разгибателей.

Соответственно, когда мышечно-связочный корсет работает нормально, то позвоночный столб стоит прочно, опирается на позвоночные мышцы и камеры [брюшную и грудную]. Создать и сохранить оптимальную форму позвоночника при совершении какихлибо движений, позволяют глубокие мышцы спины и камеры с постоянно меняющимся давлением [5].

Тела шейных позвонков небольшие и соединены между собой дисками не на всем протяжении, что делает шейный отдел позво ночника, выдерживающего колоссальные нагрузки, очень уязвимым. Шейный отдел позвоночника охраняет головной мозг от сотрясения при резких движениях — беге, ходьбе, прыжках. Он держит голову массой 5 — 6 кг. Если представить, что вам приходится носить целый день в руках арбуз такой массы, то становится понятно, какую нагрузку несет позвоночник ежедневно на протяжении всей жизни человека. Эта нагрузка выдерживается благодаря мышечному аппарату шеи, осуществляющему сгибание, разгибание, боковые наклоны, повороты и удержание шеи в статическом положении. Тонические мышечные волокна ответственны за статическую работу, фазические — за движения. Мышечные напряжения в отсутствие движений [изометрические упражнения] тренируют тонические мышечные волокна и поддерживают позвоночник в хорошем состоянии долгие годы [7,9].

У грудных позвонков остистые отростки направлены косо вниз, что ограничивает их движение назад. Размеры позвонков постепенно увеличиваются сверху вниз, достигая наибольшей величины в нижнепоясничном и верхнекрестцовом отделах, что соответствует их функции опоры. В грудном отделе позвоночника 120 суставов. Правильной координации их работы достичь трудно. Если хотя бы один сустав выйдет из строя, нарушится гармония движения в других суставах. При наложении одного на другой позвонки образуют спинномозговой канал, т. е. своеобразный «футляр» для спинного мозга. Нарушения в грудном отделе позвоночника часто проявляются экстравертебральной симптоматикой: болями в сердце, желудке, кишечнике.

Для поясничного отдела позвоночника характерны, с одной стороны, стабильность, которая предусматривает его неподвижность, с другой — гибкость, подвижность, мобильность позвонков, обеспечивающих характерную для позвоночника амплитуду движений. Стабильность поясничного отдела позвоночника определяется силой связок, высоким внутрибрюшным давлением. В поддержании этого состояния физические упражнения играют главную роль. Гибкость этого отдела позвоночника и амплитуда его движений определяются степенью подвижности межпозвоночных дисков и тел позвонков. Сочетание стабильности поясничного отдела позвоночника с мобильностью его отдельных позвоночно-двигательных сегментов — условие идеального здоровья. Профилактикой нарушений поясничного отдела позвоночника являются развитые мышцы брюшного пресса и функции позвоночника: статическая, динамическая, защитная Грыжи межпозвоночного диска это смещение пульпозного ядра межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца и его выпячивание или выпадение в позвоночный канал. Что в и может вызывать сдавливание нервных структур. Наиболее часто встречаются грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (150 случаев на 100 000 населения в год), значительно реже наблюдаются грыжи в шейном отделе позвоночника, наиболее редки — в грудном отделе.

Клинические проявления дегенеративных изменений межпозвоночного диска. в пояснично-крестцовом отделе позвоночника:

• — Локальные боли в зоне проекции пораженного диска — в пояснично-крестцовой области (люмбалгия), усиливающиеся при нагрузке;
• — Боль, иррадиирующая в ягодицу, по задней, задненаружной поверхности бедра и голени на стороне поражения (ишалгия),
• — Онемение и покалывание в области иннервации пораженных корешков, слабость в нижней конечности;
• — Слабость и нарушение чувствительности в обеих ногах;
• — Нарушение функций тазовых органов — мочеиспускания, дефекации и потенции, онемение в перианогенитальной области.

Клинические проявления дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника:

• — Боли, иррадиирующие в плечо или руку
• — Головокружение
• — Подъёмы артериального давления
• — Сочетание головных болей с подъёмами артериального давления и головокружением
• — Онемение пальцев рук

Клинические проявления дегенеративных изменений в грудном отделе позвоночника:

• — Постоянные боли в грудном отделе при работе в вынужденной позе
• — Сочетание болей в грудном отделе позвоночника со сколиозом или кифосколиозом

Причины грыжи межпозвоночного диска Таких причин две: внутренние и внешние.

• — плохая наследственность
• — нарушение обмена веществ
• — болезни соединительной ткани
• -остеохондроз. Внешние причины:
• — травмы
• — большие нагрузки
• — нарушение осанки
• — ослабление мышц
• — инфекция

Хотя межпозвоночные диски и очень прочны, они всё же имеют свои слабые стороны.

В первую очередь это можно сказать об отсутствии сети кровеносных сосудов в межпозвонковом диске. Он получает питание диффузным (пропитывается) способом через ткани вокруг позвонка (главным образом через мышцы). Более активное поглощение питательных веществ наблюдается, когда происходит движение в позвоночнике, то есть колебания давления в нём, когда человек занимается каким-либо физическим трудом.

В современном мире человек не получает необходимый уровень двигательной нагрузки на позвоночник, в связи с чем питание межпозвоночных ухудшается. Следовательно, и прочность дисков снижается, в результате чего есть вероятность, что разовьётся межпозвоночная грыжа, причины возникновения которой именно в недостатке движения.

Волокна фиброзного кольца имеют структуру, рассчитанную на определённое направление движений и определённый их объём. Когда объём и направленность физической нагрузки отличается от нормы, фиброзное кольцо начинает постепенно (а иногда и довольно быстро, в зависимости от возраста человека и его физического состояния) разрушаться. Это может продолжаться в течение долгих лет и даже десятилетий. В конце концов одно неловкое движение, чрезмерная нагрузка или, к примеру, чихание могут привести к появлению грыжи.

Как уже говорилось, второй причиной является травма позвоночника. Травмироваться позвоночник может от резкого удара либо из-за усиленного давления на него. В некоторых случаях травмирование может произойти из-за сгибания либо разгибания спины.

Современные методы лечения.

Хирургическое лечение

Должно рассматриваться только как крайняя мера, и только после безуспешных попыток консервативного лечения, которое не смогло взять под контроль болевой синдром.

Хирургическое лечение межпозвоночных грыж показано при наличии некупируемого болевого синдрома (срок лечения от 2-х недель до 3-х месяцев), нарастании неврологической симптоматики, синдроме поражения конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, снижение потенции, онемение промежности).

Микродискэктомия — это нейрохирургическая операция, направленная на прекращение сдавливания нервного корешка грыжей диска. Эта операция в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» в мировой практике при грыжах диска со сдавлением корешков и спинного мозга. Микродискэктомия относится к малоинвазивным операциям. Для её выполнения используется операционный микроскоп и микрохирургические инструменты. Задачей микродискэктомии является удаление грыжи диска, расположенной в позвоночном канале, через миниатюрный разрез практически без повреждения костных структур. После микродискэктомии восстановительный период занимает всего несколько дней, а болевой синдром после операции минимально выражен. Операция проводится под общей анестезией. В области проекции поврежденного диска выполняется продольный или поперечный разрез кожи длиной 4−6 см. Операция выполняется с использованием микроскопа с применением специальных микрохирургических инструментов. Для доступа к сдавленному нервному корешку, проводится частичное удаление желтой связки, и иногда иссекается край дужек позвонков. Мышцы спины не повреждаются во время операции, а отводятся в сторону. После выполнения такого операционного доступа нервный корешок, сдавленный грыжей диска, становится доступным осмотру. Далее хирург отодвигает в сторону нервный корешок и проводит удаление фрагментов пульпозного ядра, формирующих грыжу диска. Во многих случаях для ускорения процессов регенерации и снижения риска рецидива после удаления грыжи проводится восстановительное лазерное облучение диска. В конце операции проводится послойное ушивание операционной раны.

Эндоскопическая микродискэктомия — является высокотехнологичной малоинвазивной операцией, которая применяется для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. При эндоскопической микродискэктомии межпозвонковый диск и грыжа диска удаляются с использованием эндоскопа и специального эндоскопического инструментария. Эндоскопом называется оптическое устройство, при помощи которого можно провести осмотр внутренних органов и полостей. К окуляру эндоскопа присоединяется объектив видеокамеры, что позволяет отображать вид операционного поля на экране дисплея. Таким образом, основным преимуществом эндоскопической по сравнению с традиционной «открытой» операцией является малоинвазивность — выполнение хирургических манипуляций без разреза кожи, через миниатюрный прокол мягких тканей. Это позволяет сократить риск осложнений, уменьшить послеоперационный реабилитационный период до 3−5 дней. Эффективность эндоскопической микродискэктомии при хирургическом лечении грыжи диска на позвоночном уровне составляет около 80%.

Лазерная реконструкция межпозвонковых дисков (ЛРМД) — представляет собой облучение межпозвонкового диска специальным лазером. В ходе облучения диск нагревается в нескольких точках до 70 градусов без разрушения. Благодаря такому нагреву стимулируется рост хрящевых клеток и восстановление межпозвонкового диска. Процесс восстановления занимает до несколько месяцев. В ходе них постепенно уходят боли в позвоночнике, связанные с грыжей диска. Облучать лазером можно как диски шейного, так и поясничного отдела позвоночника. Процедура облучения проводится в виде пункции иглой пораженного диска. Игла вводится под местной анестезией в области, где отсутствуют нервные структуры. Для контроля положения иглы применяется специальный рентгеновский аппарат. Для точного выявления поврежденного диска предварительно проводится дискография. Вся процедура лечения занимает три дня в стационаре и легко переносится и молодыми и пожилыми пациентами. Иногда ЛРМД выполняется во время оперативного удаления грыжи диска. Это позволяет укрепить диск и уменьшить вероятность повторного выпадения фрагмента диска, то есть рецидива грыжи.

Деструкция фасеточных нервов — это минимально инвазивное хирургическое вмешательство, заключающееся в инактивировании болевых рецепторов межпозвонковых суставов (то есть, фасеточных суставов). Эта процедура наиболее эффективна при наличии так называемого фасеточного синдрома, т. е. болей, связанных с перегрузкой этих суставов — это, как правило, боли, которые значительно усиливаются при разгибании в поясничном отделе позвоночника. Предварительно проводится специальная блокада этих нервов, и при значительном облегчении состояния выполняется деструкция фасеточных нервов с помощью радиочастотного зонда. Процедура проводится под местной анестезией.

Операция вертебропластики — направлена на укрепление поврежденного тела позвонка с помощью специальной пластмассы или костного цемента. Она проводится при компрессионных переломах тел позвонков без сдавления нервных структур. Чаще всего такие переломы возникают при остеопорозе (разрежении костной ткани), травме, гемангиоме, метастазах в позвонки и других опухолях позвоночника.

Введение

пластмассы в позвонок осуществляется через специальную иглу под контролем специального рентгеновского аппарата. Процедура проводится под местным обезболиванием без наркоза. Зачастую она является единственным методом лечения у пожилых пациентов, у которых невозможно проводить стабилизацию позвоночника. Уже через 2−3 часа после вмешательства пациент может начинать ходить.

Ламинэктомия (lamina — дужка позвонка (которая формирует заднюю стенку позвоночного канала) и ectomia — удаление) — это операция, направленная на прекращение сдавливания одного или нескольких нервных корешков, а также спинного мозга. Показаниями к выполнению ламинэктомии является сужение позвоночного канала в результате дегенеративных или травматических поражений позвоночника. В результате ламинэктомии увеличивается просвет позвоночного канала, прекращается сдавливание нервных структур. Таким образом, ламинэктомия относится к разряду декомпрессивных операций. Во время операции пациент находится на операционном столе в положении на животе или на боку. Небольшой кожный разрез выполняется по средней линии над областью компрессии нервного корешка или спинного мозга. Подкожная жировая клетчатка и околопозвоночные мышцы отодвигаются при помощи специальных инструментов — ретракторов. При этом обнажается задняя поверхность позвоночного столба и желтая связка, соединяющая пластинки соседних позвонков. Во многих случаях во время операции хирургом выполняется рентгеноскопия для идентификации нужного позвонка. Далее хирург выполняет удаление части дужки позвонка. При этом позвоночный канал становится доступен для осмотра и манипуляций. Декомпрессия нервных структур заключается в удалении образованиий (грыжа диска, опухоль, рубцовая ткань, остеофит), сдавливающих спинной мозг или нервный корешок. В конце операции проводится послойное ушивание тканей (мышц и кожи). [18].

Другим способом коррекции является медикаментозная терапия.

Системная противовоспалительная терапия с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Хондопротекторы. В некоторых случаях эффективным оказывалось местное введение кортикостероидов. Так же витамины группы В и другие.

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Наиболее часто назначаются в медицинской практике при межпозвоночной грыже. Обширное распространение они получили за счет наличия 3-ех эффектов (противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего), которые рациональны при терапии болезней позвоночника.

Механизм действия НПВП заключается в блокировке фермента циклооксигеназы, который участвует в процессе образования воспалительных медиаторов. Длительное использование таблеток данной группы чревато опасными осложнениями, так как блокада циклооксигеназы в желудочно-кишечном тракте приводит к повреждениям стенки кишечника и желудка, что опасно образованием язвенных дефектов и трещин.

«Диклофенак» при лечении позвоночной грыжи применяется в медицине несколько десятков лет. Препарат является производным фенилуксусной кислоты, которая блокирует все виды циклооксигеназы (I, II и III типа), что обуславливает множество побочных действий препарата, поэтому его не рекомендуется применять больше двух недель.

Хондропротекторы. Призваны укрепить структуру гиалиновых межпозвонковых хрящей и обеспечить их необходимыми компонентами для нормального функционирования. В качестве действующего вещества в состав большинства данных препаратов включается хондроитин сульфат (алфлутоп, структум, терафлекс). Сочетание в комбинированных средствах гликозаминогликанов и протеогликанов предотвращает разрушение позвоночных дисков и останавливает прогрессирование заболевания.

Препараты гиалуроновой кислоты. Средства на основе гиалуроновой кислоты увеличивают содержание жидкости в пульпозном ядре межпозвонкового диска, что усиливает его амортизирующие свойства. Повышение эластичности и вязкости хрящей при насыщении их гиалуроновой кислотой приводит также к устранению болевого синдрома, так как химическое соединение защищает рецепторы от воздействия агрессивных веществ.

Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды). Глюкокортикоиды применяются при выраженном воспалении и сильной боли. Из-за привыкания организма к ним длительно глюкокортикоиды не используются. В условиях стационара иногда необходимо вводить дипроспан или другие его аналоги. В такой ситуации отмена препарата проводится с постепенным снижением дозы.

Миорелаксанты. Сокращение мышечной системы приводит к сжатию нервных стволов, что приводит к боли. Иногда для избавления от нее достаточно нескольких внутримышечных инъекций мидокалма.

Эффективно лечение миорелаксантами и в комбинированной терапии патологии при наличии перетяжки мышц воспалительными рубцами. Из-за побочного эффекта в виде снижения давления дозировку мидокалма должен подбирать только врач.

Витамины. Витамины группы В способствуют восстановлению чувствительности тканей, уменьшению боли, выраженности нарушений неврологического характера, вызванных межпозвоночной грыжей. Разработаны комплексные препараты например Мильгамма.

Витамин D для восстановления костной ткани, укрепления связок, применяется в комплексе с кальцием.

Витамины А, С и Е мощные антиоксиданты и способствуют регенерации повреждения тканей межпозвонкового хряща.