План обследования больного ОРЛ

Для подтверждения наличия активного ревматического процесса необходимо проводить комплексное обследование, включающее:

• · клинический анализ крови;
• · биохимический анализ крови (протеинограмма, фибриноген, СРБ, сиаловые кислоты, церулоплазмин, серомукоид и др.);
• · серологическое исследование крови (титры антистрептококковых антител: антистрептолизин-0, антистрептокиназа, антигиалуронидаза, ан-тидезоксирибонуклеаза В);
• · микробиологическое исследование крови (посев на стерильность, с целью исключения инфекционного эндокардита);культивирование материала из зева для выявлениягемолитического стрептококка группы А;
• · рентгенографию органов грудной клетки.
• · электрокардиографию;
• · фонокардиографию;
• · эхокардиографию (ЭхоКГ).

При постановке диагноза ОРЛ впервые обязательно необходимо ЭхоКГ проводить 2 раза (с интервалом 10−14 дней).

При остром начале болезни уже в первые дни наблюдаются увеличение СОЭ и положительный СРБ, которые часто сохраняются в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ОРЛ.

Общий анализ мочи обычно не изменен. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.

При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают БГСА. Позитивные результаты микробиологических исследований не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. Разнообразные коммерческие наборы для быстрого определения БГСА — антигена, хотя и высокоспецифичны, но имеют достаточно низкую степень чувствительности.

Серологические исследования, выявляющие повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител, более надежны. При этом повышение титров антистрептолизина-0 (АСЛ-0) наблюдается в 80% случаев ОРЛ, антидезоксирибонуклеазы В и антистрептогиалуронидазы в 95—97%.

Эхокардиография (ЭхоКГ) необходима для выявления клапанной патологии сердца и перикардита.

ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.

Дифференциальный диагноз.

Классические формы ревматизма распознаются довольно просто, особенно в тех случаях, когда уже успели развиться типичные изменения в сердце. Но для успешного лечения и правильной профилактики заболевания важно установить диагноз в начальных фазах, когда симптоматика болезни бедна.

В настоящее время существует проблема гипери гиподиагностики ревматизма. Диагноз ревматизма нередко необоснованно ставят больным реактивными артритами, ювенильным ревматоидным артритом, геморрагическим васкулитом, саркоидозом, неспецифическими воспалительными и дистрофическими заболеваниями сердечной мышцы, а также при наличии у больных очагов хронической инфекции с вторичными рефлекторными дисциркуляторными и инфекционно-аллергическими проявлениями со стороны сердца и сосудов. Этому способствует наличие только одного из основных критериев (кардит, полиартрит или хорея), поэтому возникает необходимость исключать многие из перечисленных заболеваний.

Обобщение причин гипердиагностики ревматизма у лиц молодого возраста, поступивших в стационар с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, позволяет разделить их на две группы:

1. Ошибочная диагностика порока сердца с последующей трактовкой его как безусловного признака ревматизма.

Наиболее часто, особенно в поликлинической практике, встречается гипердиагностика недостаточности митрального клапана. Это связано с большой частотой функциональных систолических шумов, не всегда правильно оцениваемых практическими врачами. В детском и юношеском возрасте порок сердца (недостаточность митрального клапана) ошибочно диагностируется при наличии пролапса митрального клапана. Характерная аускультативная картина (наличие в зоне проекции митрального клапана щелчка в середине систолы и следующего за ним позднего систолического шума митральной регургитации), а также данные эхокардиографии (избыточное движение створок, митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы) позволяют диагностировать пролапс митрального клапана.

2. Нередко наблюдается гипердиагностика ревматизма у лиц молодого возраста с наличием у них неревматического миокардита, миокардиодистрофии, нейроциркуляторной дистонии, инфекционного эндокардита и др.

При нечеткой связи стрептококковой инфекции с кардитом необходимо исключить вирусный миокардит (например, Коксаки В), пролапс митрального клапана (особенно при синдроме гипермобильности суставов), инфекционный эндокардит и миксому сердца.

К особенностям синдрома поражения миокарда ревматической природы (синдром первичного ревмокардита) относятся:

• · хронологическая связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией; существование латентного периода длительностью от 10 дней до 2 недель между окончанием предшествовавшей инфекции и первыми клиническими проявлениями ревмокардита;
• · преимущественное возникновение заболевания в детском и юношеском возрасте (7—15 лет);
• · острое или подострое начало;
• · частое обнаружение полиартрита или полиартралгий как начальных проявлений болезни;
• · отсутствие кардиальных жалоб и их констатация только при целенаправленном расспросе больного;
• · относительно частое выявление сочетания миокардита, вальвулита, перикардита;
• · высокая подвижность симптомов воспалительного поражения сердца;
• · четкая корреляция выраженности клинических проявлений ревматизма с лабораторными показателями активности ревматического процесса.

Для воспалительного поражения миокарда неревматической этиологии (неревматический миокардит) характерны следующие особенности:

• · наличие хронологической связи заболевания с острой носоглоточной инфекцией; (чаще всего вирусной этиологии, обострением хронического тонзиллита);
• · короткий (менее 5—7 дней) или вообще отсутствующий латентный период между клиническими проявлениями носоглоточной инфекции и началом кардита;
• · частое наличие аллергического синдрома в виде крапивницы, вазомоторного ринита и конъюнктивита, лекарственной непереносимости и др.; развитие заболевания в молодом, среднем и пожилом возрасте, но чаще всего у лиц среднего возраста;
• · отсутствие артрита и редкость выраженных артралгий;
• · активное предъявление кардиальных жалоб (боли в области сердца, сердцебиение, одышка, нарушения сердечного ритма);
• · постепенное развитие заболевания без выраженных проявлений лабораторной активности;
• · отсутствие или слабая выраженность лабораторных показателей активности при наличии симптомов выраженного кардита; патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, реполяризационные нарушения);
• · медленная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием противовоспалительной терапии.

Дифференциальный диагноз ревматизма (особенно в случаях затяжного возвратного ревмокардита) необходимо проводить с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (функциональной кардиопатией, нейроциркуляторной дистонией, неврозом сердца). Для этой группы заболеваний характерны следующие симптомы:

• · обилие и яркость субъективных ощущений при отсутствии объетивных данных, свидетельствующих о поражении сердца;
• · наличие вегетососудистых кризов, протекающих по симпатико-адреналовому или вагоинсулярному типу, на фоне которых усиливаются кардиальные жалобы — боли в области сердца, ощущение «замирания», «остановки сердца», «нехватки воздуха» и др.;
• · отсутствие сформированного порока сердца несмотря на наличие в анамнезе многочисленных «атак ревматизма»;
• · отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов и улучшение состояния на фоне применения седативных препаратов и транквилизаторов.

При возвратном ревмокардите на фоне сформированного порока сердца (часто многоклапанного) в некоторых случаях приходится исключать инфекционный эндокардит и тяжелый прогрессирующий миокардит типа миокардита Абрамова— Фидлера.

Наиболее существенным для диагноза инфекционного эндокардита следует считать:

• o одновременное наличие инфекционного процесса и поражения сердца;
• o лихорадочное течение болезни («немотивированная» длительная температура тела) с синдромом интоксикации,
• o выявление клапанных пороков, тромбоэмболического синдрома,
• o поражение других органов и систем (иммунокомплексный гломерулонефрит, гепатит, васкулит),
• o значительное ускорение СОЭ,
• o повторное обнаружение положительной гемокультуры,
• o выявление вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии, положительный эффект длительной терапии антибиотиками.

Наличие у больных кардиомегалии, тяжелых нарушений ритма и проводимости, прогрессирующей недостаточности кровообращения с учетом данных рентгенологического и эхокардиографического исследования дают возможность заподозрить миокардит Абрамова-Фидлера.

Дифференциальная диагностика с другими формами реактивных артритов Ревматический полиартрит, являющийся классическим примером реактивного артрита, требует дифференциальной диагностики с другими формами реактивных артритов. В отличие от реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией, для больных ревматическим полиартритом не характерно носительство НLА-В27 антигена. При наличии постстрептококкового реактивного артрита целесообразно кардиологическое обследование и наблюдение за больным в течение как минимум трех лет.

Дифференциальная диагностика с болезнью Лайма Артрит, кардит, поражения ЦНС (энцефалит) и кожи (хроническая мигрирующая эритема) характерны для болезни Лайма, возбудителем которой является спирохета Воrrеlia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Для дифференциальной диагностики необходимы данные анамнеза и серологический анализ на антитела к Воrrеlia burgdorferi.

Антифосфолипидный синдром Иногда ОРЛ необходимо дифференцировать от антифосфолипидного синдрома, который может проявляться поражением клапанов сердца и хореей. При дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза и результаты определения антифосфолипидных антител.