Фармакоэпидемиологический анализ терапии инфекций мочевыводящих путей

Рост резистентности уропатогенов к широко применяемым антимикробным средствам (АМС) является проблемой современной медицины. В связи с этим необходимы мероприятия по изучению этиологической структуры инфекций мочевыводящих путей (ИМП) с мониторингом резистентности уропатогенов. Все это диктует необходимость проведения фармакоэпидемиологических исследований, значимых для оптимизации антимикробной терапии (АМТ) ИМП.

Цель исследования: оценка соответствия республиканского протокола диагностики и лечения (РПДЛ) хронического пиелонефрита 2004 года международным клиническим руководствам (МКР), изучение рациональности антимикробной терапии при хронических пиелонефритах.

Материалы и методы исследования. Проведен сравнительный анализ соответствия РПДЛ хронического пиелонефрита 2004 г. международным клиническим руководствам. Проводился ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ 68 медицинских карт стационарных больных, пролеченных по поводу хронического пиелонефрита, в терапевтическом отделении ОМЦ г. Караганды в 2004, 2006 гг. Медицинские карты выбраны методом случайной выборки. Фармакоэпидемиологическое исследование включало в себя анализ этиологической структуры ИМП, выбор АМС с учетом их соответствия РПДЛ 2004 г.

Дизайн исследования: ретроспективное, нерандомизированное, описательно-аналитическое.

Результаты исследования. При анализе этиологической структуры среди уропатогенов преобладали следующие микроорганизмы: E. Coli (43,1%), S. Saprophiticus (9,7%), S. Aureus (10,4%), Enterococcus (9,1%), Proteus mirabilis (6,2%) и др.

При анализе РПДЛ выявлено несоответствие МКР. Согласно МКР для АМТ хронического пиелонефрита препаратами выбора являются фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, альтернативными препаратами являются цефалоспорины IIIV поколений, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем), ко-тримоксазол. РПДЛ для АМТ хронического пиелонефрита предусматривает применение ампициллина и налидиксовой кислоты как основных АМС, и цефазолина как дополнительного. Включение указанных бета-лактамных препаратов нерационально в силу высокого уровня устойчивости уропатогенных штаммов E. coli к ампициллину, слабой активности против грамотрицательных бактерий и высокого уровня резистентности уропатогенов к цефазолину.

При анализе фармакоэпидемиологии АМС выявлено, что для АМТ ХП использовали 14 препаратов. При этом, из в-лактамных АМС применялись: бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины IIII поколений — цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон. Из аминогликозидов применялся гентамицин; фторхинолонов — ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин; хинолонов — пипимидиевая кислота, налидиксовая кислота. Применялись нитроксолин, метронидазол, фуразидин. При обзоре фармакоэпидемиологии АМС выявлен необоснованный выбор препаратов, что не соответствует современным принципам АМТ. Применение при уроинфекциях ампициллина, цефалоспоринов I поколения считается нерациональным. Это связано с высоким уровнем устойчивости уропатогенных штаммов E. coli к аминопенициллинам и слабой активностью цефазолина против грамотрицательных бактерий. Так, в клинической практике при назначении эмпирической терапии ХП в 26,5% случаев препаратом выбора являлся цефазолин, в 14,71% - ампициллин. Их применение может быть обосновано только с учетом данных региональных исследований по антибиотикорезистентности микроорганизмов-возбудителей инфекций МВП, а также при гнойных инфекциях почек, имеющих стафилококковую этиологию. При лечении ХП препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин), которые использовались всего в 33,82% случаев. В связи с неэффективностью первоначальной АМТ в 13,24% случаев возникла необходимость замены АМС (цефазолин и ампициллин). Нитроксолин назначался в 22,06% больных, но исследования показывают высокую резистентность возбудителей к этому препарату и его клиническую недоказанность. Пипимидиевая кислота назначена у 41,18% больных, у 7,35% фуразидин. Применение нитрофуранов и хинолонов I поколения обоснованно при инфекциях нижних МВП, а при ХП их назначение считается нерациональным, т.к. они не создают терапевтические концентрации в паренхиме почек. У 3% больных назначался гентамицин, применение, которого при уроинфекциях необоснованно из-за его потенциальной нефротоксичности. Также имел случай необоснованного назначения в качестве стартовой АМТ назначение метронидазола. Применение метронидазола не обоснованно при терапии инфекций МВП, так как активен по отношению анаэробных или смешанных аэробно-анаэробных инфекциях.

уропатоген фармакоэпидемиологический антимикробный инфекция.

Заключение

Таким образом, выявленное несоответствие республиканского протокола диагностики и лечения хронического пиелонефрита международным клиническим руководствам требует совершенствования протоколов лечения при инфекциях мочевыводящих путей. Реальная практика антимикробной терапии значительно отличается от клинических руководств: выявлен нерациональный выбор антимикробных средств при стартовой терапии, применение лекарственных средств, не рекомендованных клиническими руководствами, недостаточное назначение фторхинолонов. Для оптимизации антимикробной терапии при инфекциях мочевыводящих путей необходимо учитывать данные этиологической структуры и резистентности уропатогенов, полученных на основе региональных фармакоэпидемиологических исследований.