Обзор литературы. 
Оценка эффективности лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с синдромом поликистозных яичников

Современные взгляды на диагностику СПКЯ

СПКЯ — полигенное эндокринное расстройство. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная дисфункция, овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.

Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также морфологии яичников с помощью УЗИ. В настоящее время для диагностики СПКЯ используются критерии Национального института здоровья США (NIH) (1990) [16], пересмотренные в 2012 году [19]; согласованные критерии Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE), принятые в Роттердаме (2003) [17] и критерии Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (AE-PCOS Society) (2006) [18]. В соответствии с критериями NIH (1990) для диагностики СПКЯ необходимо обязательное наличие олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма. Данный подход позволяет диагностировать так называемый «классический СПКЯ» [16].

Согласованные критерии ASRM/ESHRE (2003) расширяют круг пациенток, у которых можно диагностировать СПКЯ, так как предполагают наличие любых 2-х из 3-х признаков: олигоановуляция, гиперандрогенемия и/или гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ [17]. Критерии AE-PCOS Society (2006) предусматривают обязательное наличие 2-х из 2-х признаков: гирсутизм и/или гиперандрогенемия; олигоановуляция и/или поликистозная морфология [18]. После пересмотра критериев N1H (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов [19]. Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США)[21]. Диагностика клинической гиперандрогении. Используется оценка гирсутизма, но шкале Ферримана-Галлвея. Распространенность гирсутизма при классическом СПКЯ достигает 75%. У представительниц европеоидной и негроидной рас патогномоничным является повышение значения суммы баллов по указанной шкале > 8 баллов, хотя по некоторым данным о гирсутизме свидетельствует его повышение > 6 [8, 20,21,37]. У представительниц Юго-Восточной Азии диагностически значимо повышение суммы баллов по шкале Ф-Г > 3 [22]. Диагностическое значение при СПКЯ имеет повышение в сыворотке крови уровней общего тестостерона и свободного тестостерона, при этом наиболее информативным является повышение свободного тестостерона, тогда как ДЭАС и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ [8, 17, 21].

Наиболее эффективно: исследование концентраций общего тестостерона с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (LC-MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (GC-MS), а также — РИА с экстракцией органическими растворителями с последующей хромотографией [8,26]. Наиболее полезным для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения пациентов является вычисление свободной фракции тестостерона на основании тестостерона, определенного с помощью высококачественных методов, и секс-стероид-связывающего глобулина [17,25]. Критериями диагностики овуляторной дисфункции являются: нарушения менструального цикла (НМЦ): продолжительность цикла менее 21 дня, или более 35 дней. НМЦ встречаются в среднем у 75−85% пациенток с СПКЯ [8, 21]; при сохранном менструальном цикле необходимо измерение прогестерона в сыворотке крови на 20−24 дни цикла и при снижении уровня прогестерона ниже 3−4 нг/мл цикл считается ановуляторным. О наличии хронической овуляторной дисфункции свидетельствует отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х [8,18]. В соответствии с согласованными критериями ASRM/ESHRE, принятыми в Роттердаме (2003), для диагностики поликистозных яичников при ультрасонографии необходимо наличие в яичнике 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2−9 мм, и/или увеличение овариального объема более 10 мл [17]. Предпочтительно использование трансвагинального доступа, при регулярных менструациях — в ранней фолликулярной фазе, а при олиго/аменорее — либо в любое время, либо на 3−5 дни после менструации, индуцированной прогестероном. Для диагностики поликистозных яичников достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. В спорных случаях при дифференциальной диагностике МФЯ и СПКЯ в качестве диагностического критерия следует использовать пульсационный индекс (ПИ) в стромальных артериях яичника, определяемый методом допплерометрии в импульсном режиме: ПИ ниже 1,2 с большой вероятностью свидетельствует о наличии СПКЯ [3].

СПКЯ является диагнозомисключением, поэтому необходимо проводить тщательный дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика СПКЯ прежде всего предполагает исключение заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии и неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников [21].

В клинике СПКЯ зачастую можно диагностировать явление инсулинорезистентности. В качестве скрининга на нарушение толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа (СД 2) у пациенток с СПКЯ рекомендовано проведение 2-часового перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы (ПГТТ) [21]. В практической деятельности на первом этапе обследования рекомендуется исследовать уровень глюкозы натощак, а затем проводить П. ГТТ [33]. Если нет возможности проведения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуется определение гликозилированного гемоглобина [21]. Повторное проведение ПГТТ рекомендуется каждые 3−5 года или чаще, если имеется центральное ожирение, существенная прибавка веса и/или симптомы развития диабета [21]. «Золотым стандартом» диагностики инсулинорезистентности (ИР) является эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест с внутривенным введением инсулина и одновременной инфузией глюкозы для поддержания стабильного уровня гликемии. Упрощенной моделью 7 клэмп-теста является внутривенный глюкозотолерантный тест (ВГ'ГТ), основанный на многократном определении гликемии и инсулина крови [8]. К методам непрямой оценки ИР относятся индексы НОМА и QUICKI, которые могут использоваться в клинической практике. К клиническим маркерам инсулинорезистентности у пациенток с СПКЯ относится нигроидный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи, подмышечных впадин, паховой области, которые гистологически характеризуются гиперкератозом и папилломатозом). При СПКЯ рекомендуется физикальное исследование с оценкой наличия нигроидного акантоза [21].