Ведомственный (внутренний) контроль

Задачей проведения ведомственного контроля качества первичной медицинской помощи является определение степени соответствия деятельности и конкретных результатов работы лечебно-профилактического учреждения общепринятым стандартам с последующей коррекцией механизма обеспечения качества медицинских услуг. Внутренний контроль реализуется при помощи сопоставления фактических результатов с заранее установленными требованиями в области организации, предоставления, обеспечения, результативности, адекватности и эффективности медицинской помощи [97]. Система ведомственного (внутреннего) контроля включает, как правило, следующие элементы:

• § экспертизу процесса предоставления медицинской помощи;
• § изучение удовлетворенности пациентов их взаимодействием с системой здравоохранения;
• § расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
• § выявление и анализ дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказывающих отрицательное влияние и приводящих к снижению качества и эффективности медицинской помощи;
• § подготовку рекомендаций по предупреждению врачебных ошибок и дефектов в работе и улучшению качества и эффективности медицинской помощи;
• § выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих мероприятий;
• § контроль за реализацией управленческих решений 11.

Экспертиза качества медицинской помощи. Экспертная оценка вмешательств является чрезвычайно важным элементом в характеристике качества медицинской помощи. Она предусматривает определение соответствия конкретных результатов диагностики, лечения, профилактики заболеваний и реабилитации больных и инвалидов так называемым стандартам качества. Под стандартом качества понимают реальный для достижения и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. Стандарты качества устанавливаются на структуру (ресурсы), технологии (процесс) и результаты медицинской помощи. При экспертной оценке качества медицинской помощи наиболее часто используются стандарты технологий. Общепринятой в мировой практике на современном этапе формой стандартов технологий являются клинические руководства (синонимы — клинические протоколы, алгоритмы действий), которые представляют собой формализованное описание технологии процессов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для отдельных групп пациентов, базирующиеся на научных доказательствах результативности или на устойчивых благоприятных результатах практической деятельности [11, 12, 97] .

Экспертная оценка качества медицинской помощи должна соотвествовать следующим требованиям:

• · должна проводиться по общепринятой (унифицированной) методике;
• · должна быть индивидуальной по отношению к деятельности отдельного врача (учитывать соответствие его действий требованиям сертификата специалиста);
• · должна базироваться на анализе информации, полученной в ходе обследования и лечения;
• · должна учитывать вероятность ошибок инструментальных и лабораторно-диагностических исследований [70].

Слово «эксперт» происходит от латинского «опытный». Поэтому к экспертизе следует привлекать наиболее квалифицированных специалистов, способных к анализу и разработке конструктивных мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

Экспертиза процесса предоставления медицинской помощи может осуществляться как на уровне медицинского учреждения, так и соответствующими органами управления, которым подчиняются эти учреждения. На уровне органов управления экспертизу осуществляют главные штатные и внештатные специалисты. В зарубежных странах оценка качества делегирована медицинским ассоциациям, что обеспечивает, с точки зрения специалистов, беспристрастность экспертизы. Демократизация украинского общества, бурное развитие общественных организаций позволяет предположить, что в ближайшее время в Украине врачебные ассоциации будут также принимать участие в экспертизе. Однако следует отметить, что наиболее эффективной при хорошей ее организации считается экспертиза медицинской помощи, которая проводится самыми медицинскими учреждениями. На уровне учреждения экспертами обычно выступают заведующие отделениями, заместители главных врачей по лечебной (поликлинической, клинико-экспертной) работе.

Развитие сети самостоятельных общеврачебных практик (амбулаторий) требует новых форм экспертизы качества. Одной из таких форм является создание несколькими практиками специальных комиссий по контролю качества, в которые входят как руководители учреждений первичной помощи, так и практикующие в них врачи общей практики.

Цель комиссии состоит в том, чтобы разработать действенную программу систематического повышения качества медицинской помощи на основе углубленного анализа принятых для оценки показателей, отдельных ошибок и упущений, несчастных случаев, жалоб пациентов, предложений врачей и медицинских сестер, литературных данных. Чтобы привлечь врачей к активной работе в комиссии, необходимо убедить их в том, что это орган, созданный не для критики или наказания отдельных лиц, а структура, призванная объединить усилия всех врачей для повышения качества медицинской помощи путем совместного поиска путей устранения дефектов 70. Экспертизе подлежат отдельные (законченные в данном подразделении) случаи предоставления медицинской помощи. Экспертиза, как правило, проводится по данным медицинской документации: чаще всего по данным медицинских карт амбулаторного больного — форма № 025/о, при оценке качества организации помощи детям используется также история развития ребенка (форма № 112/о), при оценке медицинской помощи беременным женщинам — индивидуальная карта беременной и родильницы (форма № 111/о). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза с привлечением пациента [11]. Для обеспечения объективизации выводов экспертизы рекомендуется отбирать документы методом случайной выборки количеством не менее 25 штук по каждому анализируемому врачебному участку. Кроме того, обязательной экспертизе подлежат:

• · случаи смерти больных;
• · случаи выявления больных с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;
• · случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
• · случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
• · случаи заболеваний с длительными или короткими сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
• · случаи расхождения диагнозов;
• · случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов.

Уровень качества определяется путем оценки отклонений от стандарта качества. В процессе контроля за качеством медицинской помощи интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности — состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации. Недовыполнение даже одного критерия (диагностики, лечения, обследования) ведет к снижению уровня качества лечения или диспансеризации. Возможно использование повышающих коэффициентов, например за ведение больных с высокой сложностью курации, за проведение амбулаторных хирургических вмешательств, и наличие снижающих коэффициентов (за недовыполнение условий, определенных в стандартах предоставления медицинской помощи, неудовлетворенность населения медицинскими услугами, и т. п. 97. На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта оценки качества медицинской помощи». Совокупность карт используют во время статистической обработки для расчета показателей среднего уровня качества (УЯ), который является одним из основных показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи. Одна из возможных схем экспертной оценки качества медицинской помощи приведенная во врезке Источник: Галкин Р. А., Реtег Тооn, Иванова А. В., Мовшович Б. Л. Организация общей врачебной практики.- Самара: Самарский Дом печати.- 1997. 281с.