Клинико-лабораторная оценка эффективности использования иммуномодулятора глутоксима в комплексной терапии детей, страдающих псориазом

Псориаз, или чешуйчатый лишай — хроническое рецидивирующее заболевание, поражающее не только кожу и её придатки, а также опорно-двигательный аппарат и внутренние органы [1]. Повсеместно отмечается рост заболеваемости чешуйчатым лишаем, причем часть больных страдает псориазом в тяжелых формах, которые могут возникать в детском возрасте. В настоящее время заболеваемость псориазом среди населения достигает от 2 до 8% [2]. До сегодняшнего дня нет единого научно обоснованного взгляда на этиологию и патогенез чешуйчатого лишая [3]. Это и является основным препятствием для выработки адекватных, эффективных и безопасных методов терапии псориаза. Существующие программы медикаментозного лечения заболевания по причине его полиэтиологичности предполагают воздействие на проявления болезни (симптоматическая терапия) и бессистемные попытки влиять на его течение (при отсутствии чёткого представления о патогенезе псориаза). В связи с этим способы лечения больных остаются, к сожалению, малоэффективными, что ведет к частым рецидивам заболевания, инвалидизации пациентов социально активного возраста, неуклонному прогрессированию болезни [4].

Изучение псориаза у детей имеет важное значение, так как несовершенство систем регуляции и лабильность обменных процессов в детском возрасте обуславливают своеобразие течения заболевания и диктуют необходимость поиска лекарственных препаратов, которые бы подходили молодому развивающемуся организму, не вызывая нежелательных побочных реакций. [3]. клинический псориаз дети терапия.

Цель данного исследования — изучить особенности клинического течения и иммунологические нарушения, возникающие у детей, страдающих псориазом, и рассмотреть возможность эффективной коррекции данного заболевания с учетом выявленных дисфункций.

Под нашим наблюдением находилось 28 детей в возрасте от 9 до 16 лет, с диагнозом вульгарный (обыкновенный) псориаз, средней тяжести течения, из них девочек — 10 (35,7%), мальчиков — 18 (64,3%). Данные пациенты были разбиты на две группы по 14 детей, в каждой из которых было 9 мальчиков и 5 девочек. Всех больных детей обследовали в период обострения заболевания в прогрессирующей стадии псориаза. Обе группы детей были рандомизированы по полу, возрасту, течению, стадии болезни и сопутствующей патологии. Первая группа получала лечение по традиционной методике, включающее внутримышечные инъекции 10% раствора глюконата кальция, внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия, метилурацил, антигистаминные препараты, витамины группы В, С, А, наружно — салициловую мазь 2% с кремом Унна на гладкую кожу и серно-салициловую мазь 2% на волосистую часть головы. В стадии стабилизации все дети получали сеансы УФО. Вторая группа больных детей на фоне общепринятого лечения получала иммуномодулятор глутоксим в виде внутримышечных инъекций 1% раствора по 1 мл один раз в сутки. На курс пациенты получили 15 инъекций. Препарат хорошо переносился детьми, ни у одного ребенка не отмечалось побочных действий.

Глутоксим является представителем класса химически чистых низкомолекулярных иммуномодуляторов и представляет из себя синтетический аналог природного гексапептида окисленного глютатиона (GSSG). Низкие иммуногенные свойства и хорошая биодоступность препарата, в том числе для кератиноцитов в очагах псориатического поражения, объясняются его небольшой молекулярной массой (656 Да).

В иммуногистохимических исследованиях после терапии Глутоксимом отмечались замедление пролиферации клеток эпидермиса (снижение показателей Ki-67) и усиление апоптической активности кератиноцитов (снижение уровня bcl-2 и повышение эскпрессии p53), что приводит к элиминации клеток с последующей нормализацией дифференцировки пласта эпидермиса. Глутоксим оказывает дифференцированное действие на нормальные и трансформированные клетки, активируя систему протеиназ, как по p53-зависимому, так и по p53-независимому пути в трансформированных клетках .Это служит основанием целесообразности применения препарата в комплексной терапии псориаза [5]. К противопоказаниям применения глутоксима относятся беременность, лактация, повышенная чувствительность к компонентам препарата [6]. В научной литературе появились статьи о высокой клинической эффективности применения глутоксима на фоне стандартной терапии псориаза у взрослых пациентов [6]. Однако нет данных об использовании этого препарата для лечения псориаза у детей, что делает данное исследование актуальным.

Обследование детей проводилось дважды: в начале лечения, через две недели после начала лечения. Для клинической оценки состояния пациентов тщательно собирался анамнез жизни и анамнез болезни. Для оценки состояния иммунной сферы с целью выявления дефектов и установления степени их выраженности в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, а также для анализа изменений иммунного статуса под действием проводимого лечения нами использовался следующий комплекс показателей: общее число Т-лимфоцитов, %; ТФЧ-лф (теофиллинчувствительные клетки), %; ТФР-лф (теофиллинрезистентные клетки), %; концентрация сывороточных IgG, IgM, IgA, г/л; число циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), усл.ед. Для определения данных показателей применялись следующие методики: определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК); оценку субпопуляций Т-лимфоцитов, обладающих хелперной (теофиллинчувствительные клетки) и супрессорной (теофиллинрезистентные клетки) активностью определяли с помощью нагрузочного теста с теофиллином; концентрацию сывороточных IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии, используя диагностические моноспецифические сыворотки против IgА, IgМ, IgG; концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали методом осаждения иммунных комплексов полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000).

Комплексная оценка общего состояния пациентов и эффективности используемой терапии проводилась нами при помощи следующих шкал, индексов и методик: дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС) — методика оценки остроты процесса; индекс площади псориатических поражений и тяжести процесса (PASI); детский дерматологический индекс качества жизни (ДДИКЖ); индекс выраженности зуда; вопросник по зуду (модификация вопросника боли по McGILL). ДИШС (дерматологический индекс шкалы симптомов) — его суть заключается в отдельной индексации каждого из девяти основных симптомов: эритемы, отека, мокнутия, лихенификации, папул, сухости, шелушения, трещин, зуда, каждый из которых оценивается по 4-х бальной шкале. Суммарная цифра и представляет собой индекс шкалы симптомов на каждый отдельный момент времени [7]. PASI (Psoriases Area and Severity Index) — индекс площади псориатических поражений и тяжести процесса. Это чисто клиническая система оценки, с помощью которой определяется площадь пораженной поверхности тела и интенсивности основных симптомов. Эта оценка проводится с помощью баллов отдельно для головы, туловища, верхних и нижних конечностей, учитывая выраженность основных симптомов и площадь поражения [7]. Оценка зуда при помощи модифицированного опросника боли по McGILL — метод анкетирования, применяющийся для мониторинга состояния зуда и анализа эффективности противозудной терапии, состоящий из трех разделов: характеристика типа (7]. Индекс выраженности зуда — оценка интенсивности зуда и динамики его изменения по 4-х бальной шкале (0- отсутствие зуда, 1- слабый, 2- незначительный, 3- средней интенсивности, 4- сильный) [7]. Детский дерматологический индекс качества жизни (ДДИКЖ) — специальное анамнестическое анкетное средство, характеризующее в целом качество жизни больного ребенка. Цифровой индекс, получаемый в результате ответов на все вопросы анкеты, отражает степень негативного влияния симптомов болезни на качество жизни больного ребенка. Чем выше индекс — тем сильнее болезнь «ухудшает» качество жизни.

Многократное сравнительное изучение анкет у больных (как взрослых, так и детей) различными дерматозами и при различных терапевтических режимах позволяет считать их объективными и валидными оценочными инструментами.

В результате проведенных исследований было выявлено, что среди факторов, способствовавших возникновению псориаза у детей, основными являются психический фактор и инфекционные заболевания. Среди сопутствующих заболеваний отмечены сахарный диабет (7,1%), микседема (3,6%), заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит) (28,6%), психоэмоциональные нарушения: депрессивные состояния (15,6%), астено-невротический синдром (10,8%), неврозы (7,9%).

Нами установлено, что в группе больных детей, принимающих комплексную терапию с глутоксимом, наблюдалось более интенсивный регресс псориатических эффлоресценций (инфильтрации, гиперемии, гиперкератоза). Выявлено практическое исчезновение высыпаний с исходом их в гипери депигментированные пятна на 20−22 сутки лечения, тогда как в группе детей, лечившихся традиционно, высыпания регрессировали значительно дольше (от 25 до 40 суток). На 15 день терапии отмечалась редукция индекса PASI на 58% в группе детей, получавших лечение по общепринятым методикам и на 70% в группе, принимавших Глутоксим.

До лечения у большинства детей были зарегистрированы значительные нарушения в клеточном и гуморальном звене иммунитета: снижение относительного содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов (ТФЧ-лф), повышение содержания Тсупрессоров (ТФР-лф), нарушение оптимального соотношения иммунорегуляторного индекса, гиперпродукция Ig А, Ig G, увеличение ЦИК (см.таблицу).

У же на 5−6 день лечения Глутоксимом на фоне стандартной терапии у большей части наблюдавшихся нами больных отмечалось прекращение появления свежих эффлоресценций, отсутствие периферического роста папул и бляшек, снижение яркости высыпных элементов. На дальнейших этапах лечения (8−15 день) у всех пациентов наблюдался регресс папулезных высыпаний и бляшек, как в их центральной зоне, так и по периферии.

Исследование состояния клеточного иммунитета после проведенной терапии показало, что у детей, больных псориазом, получавших Глутоксим, увеличилось относительное содержание Т-лимфоцитов в циркулирующей крови, отмечено сочетание достоверного увеличения популяции Т-хелперов (ТФЧ-лф) и снижения содержания Т-супрессоров (ТФР-лф). Кроме того, приблизился к норме иммунорегуляторный индекс, необходимое для правильного функционирования иммунной системы, составившее у детей, применявших глутоксим 1:2,8. У детей, получавших глутоксим, было отмечено снижение Ig А, Ig G и значительное уменьшение комплексообразования, что также видно из таблицы № 1. Данные показатели практически достигли уровня цифровых значений исследуемых показателей в контрольной группе здоровых детей. Суммарный сдвиг (без учета знака сдвига) у детей, получавших глутоксим, составил 200% против 122% у детей, получавших традиционное лечение, т. е. больше на 78%. Динамика общего состояния больных, их объективного статуса и субъективной симптоматики отражена на рисунке.

При анализе данных, полученных при определении ДИШС, нами отмечено, что у пациентов второй группы отмечалась более выраженная нормализация показателя остроты процесса (1,6 балла), тогда как в группе сравнения этот показатель составил 2,4 балла.

При оценке интенсивности зуда при помощи индекса выраженности зуда нами отмечено, что у детей, получавших комплексное лечение, удалось добиться отсутствия зуда к окончанию 15 дневного курса лечения, тогда как в первой группе больных ощущение незначительного зуда оставалось. Аналогичные данные были получены при помощи вопросника по зуду (модификация вопросника боли по McGILL). К 12−15 дню комплексной терапии зуд детьми второй группы расценивался как «слабый», первой группы — как «умеренный». Улучшение сна наступало в среднем на 5−7 день терапии.

При лечении Глутоксимом показатель эффективности лечения — «выздоровление» отмечался у 71,4% детей, больных псориазом, в группе сравнения — у 50%. У 28,6% детей, принимавших Глутоксим, наблюдалось «улучшение», тогда как у 21,4% пациентов, получавших лечение по традиционной методике, состояние осталось «без перемен».

Предлагаемый нами комплексный метод лечения позволил добиться у подавляющего числа обследованных детей, больных псориазом, выраженного терапевтического эффекта и коррекции измененных иммунологических показателей. Через две недели лечения в группе детей, получавших глутоксим, в 92,8% случаев имелись положительные результаты терапии, в то время как в группе сравнения лишь у 78,4% детей наблюдалось «выздоровление» и «улучшение» состояния. Помимо этого, применение в комплексной терапии Глутоксима минимизировало время лечения, быстро и эффективно нормализовало психоэмоциональное состояние пациентов, способствовало улучшению сна, аппетита, настроения, психологического климата в семье, взаимоотношений с родителями, тем самым, повысило качество жизни больных детей.

• 1. Кожные и венерические болезни. / Под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева.— М., 1999.— Т.2.— 880 с.
• 2. Беляев Г. М., Рыжко П.П. Псориаз. Псориатическая артропатия.— 3_е изд.— М., 2005.— 272 с.
• 3. Кожные и венерические болезни. / Под ред. Ю. К. Скрипкина.— М., 1995.— Т. 2.— 320 с.
• 4. Корсун В.Ф., Суворов А. П., Дмитрук В.С. Псориаз.— М., 2005.— 304 с.
• 5. Корсунская И.М., Резникова М. М., Тогоева Л. Т. и др. // Доктор. Ру.— 2005.— № 3.— С. 20—24.
• 6. Корсунская И.М., Резникова М. М., Путинцев А. Ю., Аветикян С.С. // Леч. врач.— 2003.— № 4.— С. 78—79.
• 7. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии.— М., 2004.— 164 с.