Диагностика васкулогенной эректильной дисфункции

Известно, что диагностика васкулогенных нарушений эрекции на основании только клинико-анамнестических данных в абсолютном большинстве случаев представляет весьма сложную задачу и в ряде случаев требует применения инструментальных методов обследования [25,26].

Наиболее распространенные методами диагностики васкулогенной ЭД в современной урологии являются:

• · ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием допплерографии сосудов полового члена;
• · кавернозография;
• · компьютерная томография полового члена (КТ);
• · магнитно-резонансная томография (МРТ) полового члена.

Все вышеуказанные методы диагностики, как правило, применяются на фоне фармакологической стимуляции эрекции (при приеме пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа или интракавернозном введении папаверина, простагландина Е).

Применение допплерографии полового члена для диагностики эректильных расстройств началось в конце 70-х годов и получило развитие в конце девяностых годов двадцатого века в связи с внедрением эффективных фармакологических стимуляторов эрекции [20].

В настоящее время допплерография сосудов полового члена считается «золотым стандартом» диагностики ЭД. Российские и зарубежные авторы предлагают использовать УЗИ полового члена для скрининга этого заболевания из-за низкой его инвазивности, отсутствия лучевой нагрузки, достаточной эффективности и массовой доступности [27−28]. Ультразвуковую допплерографию артерий полового члена широко применяют для диагностики ЭД, хотя результаты исследования во многом зависят от технического совершенства аппаратуры [29]. Однако допплерография полового члена не лишена недостатков. Высокие ультразвуковые частоты, обеспечивая хорошее пространственное разрешение, обуславливают неточность измерения при высоких скоростях кровотока. Кроме того, на результаты исследования существенно влияет угол наклона датчика, что свойственно методу дифракции, и краевые артефакты. Более того, допплеровское исследование не позволяет оценить скорость кровотока во всем органе, поскольку измерения производят в специфичных сегментах отдельного сосуда в определенных точках. При этом требуется аппарат экспертного класса [30].

W. Hsiao и соавт. отмечают, что до сих пор не существует единого стандарта выполнения данной процедуры. Авторы считают, что признаками адекватной эрекции являются: пиковая систолическая скорость (Vmax) более 30 см/с, отсутствие венозной утечки и индекс резистентности (RI) более 0,8 [31]. А. В. Амосов и соавт. при выполнении допплерографии полового члена у 398 больных с жалобами на ЭД оценивали состояние кавернозных артерий до и после интракавернозного введения простагландина Е1. Патологический венозный отток подозревали в том случае, если при адекватном артериальном притоке развивалась эрекция, но ее продолжительность была невелика и при этом определялся постоянный антеградный диастолический кровоток на всем протяжении исследования. Одним из признаков венозного оттока является снижение индекса резистентности, характеризующий кавернозный венозный отток. При этом индекс резистентности менее 0,75 сопровождается венозным оттоком у 90% пациентов с ЭД. Индекс резистентности более 0,9 отмечается у 90% здоровых субъектов [20]. А. Aversa и соавт. для диагностики васкулогенной ЭД предлагают учитывать не только стандартные ультразвуковые показатели, такие как индекс резистентности и пульсационный индекс (PI), но и состояние стенки артерии и степень артериальной дилатации [32].

N. Caretta и соавт. провели ультрасонографическое исследование у 109 мужчин (84 — с ЭД, 25 — в группе контроля) для сравнения функциональных и морфологических параметров кавернозных артерий и изучения связи атеросклероза сосудов полового члена с системным атеросклерозом. Авторы показали, что увеличение толщины интима-медиа кавернозных артерий более 0,3 мм может предсказать развитие ЭД сосудистого происхождения с большей точностью, чем пиковая систолическая скорость, и может оказаться предиктором системного атеросклероза на ранней стадии [33].

А.Л. Верткин и соавт. сообщили о том, что чувствительность допплерографии полового члена при определении недостаточности артериального притока составляла 85−100%, а специфичность — лишь 50−70%. Чувствительность допплерографии полового члена при недостаточности веноокклюзивного механизма составляла 90%, специфичность — 70% [34]. В тоже время М. К. Михайлов и соавт. показали, что эффективность ультразвуковой диагностики патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена значительно ниже эффективности метода динамической кавернозографии. Кроме того, динамическая кавернозография позволяет диагностировать не только наличие патологической утечки, но также определять количество патологических коммуникантных вен, их уровень и бассейн сброса [35].

D. Prezioso и соавт. при исследовании 59 больных (32 с васкулогенной ЭД и 27 — без нее) предположили существование корреляции между значением толщины туника интима медиа (IMT) кавернозной артерии и IMT сонной артерии. Значения IMT кавернозной артерии у больных с васкулогенной ЭД были выше, чем у больных без нее (0,28 ± 0,06 мм против 0,17±0,07 мм). Значения IMT сонной артерии при васкулогенной ЭД группы были выше, чем в группе пациентов без таковой (0,74 ± 0,14 мм против 0,59±0,11 мм) и этот показатель может служить ранним предиктором системного атеросклероза [36]. М. Schipilliti и соавт. сообщили о том, что пациенты с кавернозной васкулопатией имеют повышенный кардиометаболический риск и скрининг данной группы пациентов может идентифицировать таких больных [37].

X. Zheng и соавт. при обследовании 37 пациентов учитывали при УЗИ полового члена не только стандартные показатели, но и измерения осевой и радиальной жесткости полового члена с помощью аппарата RigiScan [38].

В.И. Мустафина и соавт. считают, что комплексное УЗИ полового члена с использованием допплеровских методик обладает высокой информативностью при диагностике причин ЭД [13]. Позже эта же группа авторов провела оценку комплексной лучевой диагностики ЭД с применением ультразвукового исследования с допплеровскими методиками (цветной и энергетический допплер, режим Dynamic flow и оценка кривых скоростей кровотока), фармакологической и визуальной индукции эрекции, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, динамической кавернозографии. Изучены возможности различных методов в определении дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена. В результате оказалось, что комплексное УЗИ с использованием допплеровских методик обладает высокой информативностью в диагностике причин ЭД, но МРТ имеет большую разрешающую способность при исследовании мягких тканей. Однако несмотря на стремление авторов выполнить неинвазивную методику, контраст все же вводили интракавернозно [39].

А.Л. Кошкакарян изучал микроциркуляцию полового члена методом компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии. Им показано, что при латентной и полной эрекции ее возрастание сопряжено с увеличением структурных параметров микрососудов преимущественно артериального звена, а в фазе детумесценции доминирует возрастание скорости эритроцитов в венозных звеньях микроциркуляторного русла. Биомикроскопическая техника позволяет также объективно оценить структурные параметры микрососудов и плотность функционирующих капилляров в поверхностных слоях головки полового члена. Методика обладает малой инвазивностью, однако характеризуется высокой погрешностью, а также охватывает только одну анатомическую область (головку полового члена) [40]. А. С. Баканова также рекомендовала определять характер капиллярного кровообращения методом лазерной флоуметрии у мужчин с ЭД. Основными нарушениями пенильной гемодинамики, по мнению автора, приводящими к развитию васкулогенной ЭД, являются структурные изменения сосудистой стенки и кавернозных тел, недостаточный артериальный приток, избыточный венозный дренаж. По данным лазерной флоуметрии основные микроциркуляторные нарушения в половом члене проявляются снижением интенсивности перфузии в кавернозной ткани, уменьшением объема кровотока в артериолах, застоем крови в капиллярном русле, гипоксией кавернозной ткани и повышением симпатической вазомоторной активности [41].

Учитывая недостатки тех или иных методов, ряд авторов пытались использовать комбинацию методик. X. Gamй и соавт. провели сравнительное исследование эффективности дуплексного ультразвукового сканирования полового члена и кавернозометрии в диагностике веноокклюзивной ЭД. Исследователи предложили в качестве первого этапа диагностики использовать УЗИ полового члена, а инвазивный метод (кавернозографию) применять на втором этапе при планировании оперативного лечения [42].

Кавернозография в современном понимании этого термина была впервые предложена в 1984 г. R. Virag и соавт., выполнявших рентгеновское исследование кавернозных тел после введения вазоактивного препарата папаверина, который индуцировал эрекцию и позволял провести визуализацию кавернозных тел в эрегированном состоянии [43].

Кавернозография — ангиографическое исследование сосудов полового члена, во время которого в кавернозные тела через небольшую иглу вводится рентгеноконтрастное вещество. Получаемая рентгенограмма позволяет определить состояние кровеносных сосудов полового члена. Данный метод применяется для подтверждения или исключения сосудистой природы ЭД. Используется главным образом в диагностически сложных случаях и позволяет определить недостаточность артериального притока, венозную окклюзию, а также локализацию сброса венозной крови в артериальное русло полового члена.

По мнению М. К. Михайлова и соавт. эффективность диагностики патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена методом УЗИ значительно ниже, чем при динамической кавернозографии. Кроме того динамическая кавернозография позволяет диагностировать не только наличие патологической утечки, но также определять количество патологических коммуникантных вен, их уровень и бассейн сброса [35].

Фармакокавернозография обычно выполняется в двух проекциях и демонстрирует контрастированные венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел [44].

Я.В. Прокопьев изучил с 2005 по 2007 год данные 120 больных с эректильной дисфункцией и продемонстрировал, что кавернозография позволяет в 97,0±1,3% выявлять изменения в кавернозных телах полового члена (как структурные, так и анатомические), обуславливающие ЭД, и разработать оптимальные методы их коррекции. Автор показал, что основными бассейнами венозной утечки у больных с ЭД являются подвздошные, эпигастральные вены или сочетание этих путей. Динамическая кавернозография позволила автору установить причины ЭД: венозную утечку (76,9%); патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами (30,7%); склерозирование кавернозных тел (38,4%); болезнь Пейрони (7,6%); патологическое строение кавернозного бассейна полового члена (23%). Автор считает, что динамическая кавернозография является достоверным, высокоэффективным методом диагностики ЭД по сравнению с ультразвуковой визуализацией сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена [45]. В. В. Власов использовал разновидность кавернозографии — спонгиографию для выявления функциональных и патологических изменений вен полового члена и простатического венозного сплетения у мужчин с органической ЭД. Автор считает, что спонгиозография при ЭД целесообразна в случаях, когда стандартное обследование не дает однозначного ответа о причине нарушения эрекции. Также, по мнению автора, необходимо использовать этот метод для диагностики в случае неэффективности первичного лечения ЭД [46].

В.А. Брусенский полагает, что кавернозография более информативна при определении артериальной ЭД, а эффективность диагностики веногенной эректильной дисфункции с определением типа патологического венозного дренирования составляет лишь 54,8% при использовании этой методики [47]. В исследовании Д. Г. Курбатова и соавт. также продемонстрировано, что практически невозможно верифицировать венозную утечку при помощи фармакокавернозографии [48].

В настоящее время кавернозография из-за высокой инвазивности и лучевой нагрузки часто используется в сочетании с другими методиками.

D. V. Patel и соавт. предлагают для повышения диагностической ценности кавернозографии использовать ее в сочетании с манометрией. Авторы считают, что кавернозография эффективна для обнаружения анатомических дефектов в первую очередь при веноокклюзивной ЭД, то есть при так называемой «венозной утечке» и возможна для применения только по строгим показаниям у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на половом члене [19].

Метод компьютерной томографии применяется у больных с подозрением на ЭД венозного генеза в сложных клинических случаях и при неэффективности скрининговой функциональной кавернозографии. Данный метод также позволяет выявить особенности патологического дренирования кавернозных тел полового члена, провести топическую диагностику с определением локализации венозной утечки. Возможность построения трехмерных изображений, получаемых при компьютерной томографии, позволяет представить имеющиеся патологические изменения и выбрать метод хирургического лечения [47].

Для визуализации анатомически «глубоко» расположенных сосудистых структур и оценки их объемного и пространственного взаимоотношения О. Б. Жуков и соавт. сообщили об опыте применения мультиспиральной компьютерной томографии органов малого таза, полового члена и органов мошонки у мужчин с ЭД. Для контрастирования сосудистых структур использовали омнипак 350 мг йода/мл с содержанием йогексикола 755 мг/мл (из расчета 1 мл контраста на 1 кг массы тела пациента), который вводили внутривенно болюсно. Мультиспиральную компьютерную томографию проводили как в покое, так и на фоне фармакологически индуцированной эрекции. Спиральная компьютерная томография позволила выявить множественные венозные соустья между половым членом и яичком, а именно между глубокими пенильными венами и веной семявыбрасывающего протока, между глубокой дорзальной веной и венами простатовезикального сплетения. К сожалению, данный метод, несмотря на его малую инвазивность и отсутствие необходимости интракавернозного введения контраста, не лишен таких недостатков как наличие лучевой нагрузки, дороговизна, быстрое прохождение сосудистой фазы при контрастировании, в связи с чем зачастую трудно получить изображения как магистральных, так мелких сосудов [49].

В. В Михайличенко и соавт., H. A. Feldman и соавт. для решения этой проблемы предлагают использовать функциональную кавернозографию (в качестве контраста используют йодсодержащие вещества) в сочетании с компьютерной томографией. Данный метод диагностики отвечает на некоторые вопросы поставленными авторами, но по нашему мнению, является слишком инвазивным и трудоемким [50, 51].

Другая группа российских авторов (Ефремов Е.А., Жуков О. Б. и соавт.) для диагностики ЭД использовала динамическую компьютерную кавернозографию. Ими обследовано 88 пациентов с подозрением на патологический венозный дренаж. При этом венозную «утечку» классифицировали на основании преобладающего пути венозного оттока. Авторы выделили 3 типа сброса крови из кавернозных тел: дистальный сброс — по системе глубокой дорсальной вены, проксимальный сброс — по глубоким пенильным венам и смешанный тип сброса крови. При обработке данных динамической компьютерной кавернозографии были получены следующие результаты: венозная утечка подтверждена у 72 (81,8%) пациентов, патологические шунты между спонгиозным телом полового члена и кавернозными телами у 26 (29,5%), склерозирование кавернозных тел полового члена у 19 (21,5%), болезнь Пейрони выявлена у 1 (1,14%), патологическое строение кавернозного бассейна полового члена у 13 (14,8%) пациентов. Сочетанные патологические состояния наблюдали у 57 (64,8%) больных. Наибольшая доля встречавшихся патологических состояний кавернозного бассейна приходилась на венозный сброс в подвздошные вены малого таза (55,7%), на долю сброса в эпигастральные вены приходилось до 18,2%. В течение исследования проведено сравнение диагностической ценности динамической компьютерной фармакокавернозографии с другими методами исследования состояния сосудов полового члена. Необходимо отметить, что чувствительность фармакодопплерографи, фармакокавернозографии, динамической компьютерной кавернозография при этом составила 71%, 73% и 95% соответственно, специфичность этих же методов — 85%, 93%; и 98%. Авторы сделали выводы о том, что среди имеющихся на сегодняшний день методов диагностики веногенной ЭД динамическая компьютерная фармакокавернозография имеет наилучшие показатели чувствительности и специфичности [52].

В.Н. Журавлев и соавт. для диагностики нарушений веноокклюзивного механизма при ЭД использовали плоскопанельную компьютерную томографию при обследовании 23 пациентов с ЭД и нарушением венооклюзионного механизма. Преимущества метода — использование небольшого количества контрастного вещества, возможность трехмерной реконструкции сосудистого русла из-за высокого пространственного разрешения, низкая доза облучения, отсутствие артефактов от металлических предметов. Однако отмечены следующие недостатки метода: необходимость применения сложного оборудования, интракавернозное введение контрастного вещества [53].

Брусенский В.А. продемонстрировал 97% -ую эффективность диагностики веногенной ЭД при определении типа патологического венозного дренирования с помощью мультисрезовой спиральной компьютерной томографии [47].