Тактика ведения пациента с АГ

В начальной стадии АГ симптомов заболевания практически нет. Артериальное давление измеряют всем пациентам на всех общеклинических приемах. Это позволяет заподозрить АГ, если человек жалуется на нехватку воздуха, головные боли, нарушения функции памяти, шум в ушах, боли в околосердечной области, утомляемость, лабильность настроения, «мелькание мушек» перед глазами.

Согласно критериям классификации риска от 2004 года:

• — определение стабильности и степени повышения артериальной гипертензии;
• — исключить артериальную гипертензию, как симптоматическое проявление заболевания и идентифицировать ее форму;
• — определение органов-мишени в частности оценка сердечно-сосудистого риска, которые могут дать прогноз на правильность лечения и оценку тяжести заболевания.

Диагностика АГ делится на 4 этапа:

• 1. Повторное измерения АД;
• 2. Сбор анамнестических данных;
• 3. Физикальное обследование пациента;
• 4. Лабораторно-инструментальные методы диагностики;

Сбор анамнеза: при общении с пациентом важно уточнить сроки манифестации артериальной гипертензии. Возникновение артериальной гипертензии у пациентов старше 40−50-ти лет, скорее всего, указывает на первичную форму болезни, т. е. эссенциальная АГ.

Если АГ появилась в 20−30 лет и происходит быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, то это может свидетельствовать что цу пациента вторичная форма заболевания — систематическая артериальная гипертензия.

В этом случае необходимо диагностировать патологию, которая привела к АГ. В этом случае медицинский работник делает более подробный сбор анамнеза со стороны сеиьи, почечных заболеваний, инфекциями мочевого пузыря, проявления гематурии и повышенное употребление анальгетиков.

Также идет сбор анамнеза на подозрение пациента на феохромоцитому (потоотделение, головные болиЮ, сердцебиение, появление необоснованной тревоги).

Наличие у пациента судорожного синдрома в анамнезе. У женщин наиболее щипитильно узнается особенности течения беременностей и возможность связи подьема артериального дапвления с наступлением менопаузы. При сборе анамнеза жизни врач узнает какие лекарственные препараты принимвает пациент (гормональные контрацептивы, НПВ и стероидные средства, употребление наркотиков).

При сборе информации о пациенте крайне необходимо оценить эффективность предыдущей антигипертензивной терапии, ее безопасность и степень переносимости препаратов пациентом.

Для выявления степени поражения органов-мишени следует разобраться в наличии осложненийв анасмнезе данного пациента (инфаркты, инсульты, ИМ, сердечная и почечная недостаточность), а также оценить жалобы больного.

При поражении головного мохга, сосудов сетчатки пациент будет жаловаться на:

Головную боль, головокружение, нарушение зрения, наличия ТИА, расстройства связанные со слухом и движением данного пациента.

Если пациент жалуется на сердцебиение, боли в груди, одышку это может свидетельствовать что в этом случае идет поражение сердца.

Если почки не справляются со своими фуекциями (полиурия, никтурия, гематурия, жажда) это может говороиить о том, что преимущественно идет поражение почек.

Переферические артерии проявляют себя похолоданием конечностей, перемежающейся хромотой.

Мед.работнику важно оценивать характер артериальной гипертензии, степень повышения АД, и уровень который для пациента является «рабочим». Если подозрение падает на феохромоцитому, тогда этот кризовый вариант нужно обязательно исключить.

Физикальное обследование.

Физикальное обследование пациента с артериальной гипертонией направлено на выявление факторов риска развития осложнений, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.

§ Измерение АД Измерение артериального давления — основной метод диагностики артериальной гипертензии.

Артериальное давление может спонтанно меняться в течение нескольких часов, дня, недели, месяцев.

Артериальную гипертензию диагностируют на основании повторных измерений артериального давления. Если АД повышено незначительно, то повторные измерения нужно обязательно продолжить в течение нескольких месяцев, чтобы определить «обычное, привычное» артериальное давление.

Если имеется значительное повышение артериального давления, поражение органов — мишеней или высокий сердечно — сосудистый риск, то повторные измерения проводят в течение нескольких дней или недель. Как правило, диагноз артериальной гипертензии может быть поставлен на основании двукратного измерения АД при 2-х или 3-х визитах, хотя может быть диагностирована уже при первом визите.

§ Осмотр При осмотре необходимо обратить свое внимание на.

• 1. цвет кожи пациента:
  • · гиперемия,
  • · бледность кожи
• 2. конституцию (ожирение),
• 3. наличие отеков или других признаков поражения органов — мишеней.

При артериальной гипертензии отмечается:

• 1. гиперемия лица, верхней половины туловища, иногда в сочетании с цианозом.
• 2. Бледность кожных покровов, выявляется во время гипертонического криза.
• 3. Снижение функции почек у больных.

Часто у пациентов отмечается ожирение, значительно ухудшая течение клинической картины.

Для того, чтобы оценить степень ожирения, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ). Избыточная масса тела:

• · I степени диагностируется при ИМТ 25−29,9;
• · II степени — при ИМТ 30,0−39,9;
• · III степени — при ИМТ? 40.

При отеках нижних конечностей можно говорить о наличии правожелудочковой недостаточности, особенно в сочетании с периферическим цианозом, гепатомегалией, набуханием шейных вен. Данные признаки обнаруживаются на поздних стадиях болезни, когда формируется бивентрикулярная сердечная недостаточность. Этому предшествует длительный период прогрессирующей левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, ортопноэ, сухой кашель, влажные хрипы в легких).

У больных с артериальной гипертензией может определяться пастозность подкожно-жировой клетчатки на нижних и на верхних конечностях, на лице, что говорит о наличии отеков у пациента. Больные, например, не могут полностью сжать пальцы кистей рук. При этом обязательно надо учитывать возможную связь периферических отеков с приемом некоторых препаратов (дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, гидралазин).

Другие признаки поражения органов мишеней:

• § головного мозга — при наличии шумов над сонными артериями, появлении двигательных или сенсорных расстройств;
• § сетчатки глаза — при изменениях сосудов глазного дна;
• § сердца — усиление верхушечного толчка, нарушение ритма сердца;
• § перефирических артерий — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, признаки ишемии кожи;
• § Самоконтроль АД пациентом;

Самоконтроль АД в амбулаторных условиях. Он позволяет:

• § получить дополнительные сведения о подъеме или о снижении АД в конце приема антигипертензивных средств;
• § повысить приверженность пациента к лечению;
• § получить усредненный показатель за несколько дней;

Индивидуально к пациенту подбирается прибор, режим самоконтроля. Следует отметить, что немногие из существующих устройств, предполагающих измерение АД на запястье, прошли адекватную валидизацию. АД измеряется в положении сидя после короткого отдыха.

Не стоит рекомендовать домашнее измерение АД, если оно вызывает у пациента страх, тревогу или ведет к самостоятельному изменению схемы лечения. Необходимо информировать больного, что нормальные значения АД, измеренного в различных условиях, несколько отличаются друг от друга.

§ Суточное мониторирование АД При суточном исследовании АД измеряется автоматически через определенные промежутки времени, чаще всего — с интервалами 15 мин. в дневные часы и 30 мин. — в ночные. Изменение кровотока регистрируется с помощью ультразвуковых датчиков, реографических электродов или тахоосциллометрическим или осциллометрическим методом.

Суточное мониторирование АД дает важную информацию о состоянии сердечно — сосудистой регуляции, также позволяет выявить суточную вариабельность АД, ночную гипо — гипертензию, а также равномерность антигипертензивного эффекта лекарственных средств. Результаты такого артериального давления используются для индивидуального использования антигипертензивных препаратов.

Ситуации, при которых измерение АД более актуально:

• § Выраженные понижение и уменьшение АД во время одного или нескольких визитов;
• § Подозрение на «гипертонию белого халата» у пациентов с низким риском развития сердечно — сосудистых заболеваний;
• § Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов у больного;
• § АГ, резистентная к медикаментозному лечению
• § АГ на рабочем месте («офисная гипертония»)
• § Повышение офисного АД у беременных женщин и подозрение на преэклампсию;

Оцениваются следующие показатели:

ь среднесуточное систолическое АД, ь среднесуточное диастолическое АД, ь суточное максимальное систолическое АД, ь суточное максимальное диастолическое АД, ь средний уровень диастолического и систолического АД в дневные и ночные часы. Верхняя граница нормы для среднесуточного АД составляет 125/80 мм. рт. ст.

В дневное время наблюдаются два пика более высокого уровня АД: между 9 и 11 ч утра и около 18 ч. В вечернее и ночное время артериальное давление снижается, и достигает минимума между 2-мя и 5-ю ч. Утром вновь наблюдается повышение АД. Такой суточный профиль АД может встречаться как у больных с артериальной гипертензией, но и у здоровых людей.

При анализе 2-х фазного ритма в зависимости от степени ночного снижения АД выделяют 4 типа суточных кривых:

• § «дипперы» — нормальный двухфазный ритм, ночное снижение АД 10−20%;
• § «нон — дипперы» — недостаточное снижение АД в ночное время, менее 10%;
• § «найт — пиккеры» — более высокие ночные уровни АД по сравнению с дневными;
• § «овер — дипперы» — чрезмерное ночное снижение АД (более 20%);

Типы «найт — пикер» и «нон — диппер» ассоциируются с высоким риском сердечно сосудистых осложнений. Такие типы характерны, например, для больных с почечной симптоматической гипертензией.

Лабораторно — инструментальные методы исследования Цель лабораторных и инструментальных исследований является поиск:

• 1. факторов риска развития сердечно — сосудистых осложнений;
• 2. признаков симптоматической артериальной гипертензии;
• 3. симптомов поражение органов — мишеней.

Чем младше пациент, чем выше АД и чем быстрее развивается АГ, тем более подробно нужно проводить исследование.

На 1 — ом этапе проводят рутинные, обязательные исследования. Если же по результатам этапа не возникает оснований для предположений о симптоматическом характере АГ и полученных данных нужных для определения группы риска, то обследование дальше можно не проводить. Если есть данные, которые указывают на поражение органов — мишеней и / или симптоматическую АГ, тогда следует прибежать к дополнительным методам исследования.

• § Обязательные методы диагностики;
• § Дополнительные методы диагностики;
• § Оценка общего сердечно — сосудистого риска;

В ходе обследования пациентов с артериальной гипертензией нужно обязательно произвести оценку имеющихся факторов риска, выявить сопутствующие клинические состояния, а также определить степень поражения органов — мишеней. Такой этап работы с пациентом является принципиальным, так как именно он определяет стратегию лечения. Объем лечения, назначаемый пациенту, должен соответствовать группе риска, к которой данный больной относится. Чтобы определить группы риска развития сердечно — сосудистых осложнений используют критерии стратификации риска.

Критерии стратификации риска («Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ», 2007 г.).

В соответствии с данными критериями всех больных с артериальной гипертензией относят к одной из 4-х групп риска. Такая дифференциация на группы необходима, чтобы выбрать тактику ведения больного.

• 1. Группа низкого риска;
• 2. Группа среднего (умеренного) риска;
• 3. Группа высокого риска;
• 4. Группа очень высокого риска;

Термины «низкий», «средний», «высокий» и «очень высокий» риск отражают примерный риск сердечно — сосудистых осложнений и летальных исходов в течение ближайших 10 лет. «Низкому» риску соответствует вероятность наступления указанных событий менее 4%, умеренному — 4−5%, высокому — 5−8% и очень высокому — более 8%.

Особенности диагностики артериальной гипертензии при различных клинических состояниях.

• § Реноваскулярная гипертензия;
• § Коарктация аорты;
• § Синдром и болезнь Иценко-Кушинга;
• § Феохромоцитома;
• § Первичный альдостеронизм — синдром Конна;
• § Ночные апноэ;
• § Акромегалия;
• § Заболевания щитовидной и паращитовидных желез;

Дифференциальная диагностика ЭГ необходимо дифференцировать от вторичных (симптоматических) АГ, под которыми понимают такие формы повышения АД, которые причинно обусловлены заболеваниями органов и систем, участвующих в регуляции АД. Основные группы вторичных гипертензий:

Почечные (нефрогенные) — 18% или 70−80% от симптоматических АГ;

Эндокринные;

Гемодинамические, обусловленные поражениями сердца, аорты, крупных ветвей её;

Центрогенные, обусловленные органическими поражениями ЦНС;

Экзогенные, обусловленные приёмом медикаментов (ГКС, гормональные контрацептивы), алиментарные (тирамин).

Особой формой гипертензии является повышение АД обусловленное повышением вязкости крови, например, при полицитемии.

Классификация по Арабидзе (1992 год) Почечные артериальные гипертензии Врожденные аномалии почек и сосудов (гипоплазия, дистопия, гидронефроз, поликистоз, подковообразная почка, патологическая подвижность, атрезия и гипоплазия почечной артерии, аневризмы.

Приобретенные заболевания почек (диффузный гломерулонефрит, амилоидоз, синдром Кимельстил — Уилсона, системные васкулиты, опухоли).

Приобретенные поражения магистральной почечной артерии (атеросклероз, кальциноз, тромбоз, эмболия, фибромышечная дисплазия, болезнь Такаясу, аневризма, эндартериит, гемангиомы, сдавления сосудов, стеноз и тромбозы почечной вены.

Артериальная гипетрензия, обусловленная поражением сочетания и крупных сосудов Коарктация аорты Атеросклероз Стеноз позвоночной и сонной артерии Полная АВ — блокада Артериальная гипертензия при эндокринных заболеваниях Феохромоцитома Болезнь и синдром Иценко — Кушинга Первичный гиперальдостеронизм Токсический зоб Врожденная гиперплазия надпочечников Акромегалия Гиперпаратиреоз Артериальная гипертензия при заболеваниях ЦНС Энцефалит Полиомиелит Опухоли и травмы ГМ Артериальная гипертензия при сочетанных повреждениях Поражения почек и надпочечников Сочетание ГБ с атеросклерозом почечной артерии В 13−30% случаев симптоматическая АГ протекает злокачественно, тогда, как при ЭГ такое течение наблюдается лишь в 0,19%.

Почечные (нефрогенные) АГ Обусловленные заболеваниями паренхимы почек;

Обусловленные нарушением оттока мочи;

Вазоренальные, обусловленные ухудшением почечного кровообращения.

Хронический гломерулонефрит Симптоматика АГ не отличается от симптоматики другой гипертензии. Широко варьирует — от бессимптомной или малосимптомной гипертензии до злокачественной. Между характером поражения почек (включая морфологические особенности) и выраженностью АГ нет строгого параллелизма, хотя развитие нефроангиосклероза чаще сопровождается нарастанием гипертензии. Любое заболевание почек может сопровождаться АГ любой тяжести.

Лечение

Цели лечения

• 1. Достичь максимального снижения риска развития сердечно — сосудистых осложнений и летальности от них. Поэтому проводится лечение как повышенного давления, так и коррекция обратимых факторов риска, и лечение ассоциированных состояний.
• 2. Достичь целевого уровня АД, он должен составлять менее 140/90 мм. рт. ст. у пациентов с артериальной гипертензией; если назначенная терапия хорошо переносится, то полезно снижение АД до более низких значений. У пациентов сахарным диабетом любого типа и у пациентов с поражением почек целевой уровень АД должен быть не более 130/80 мм рт. ст. При достижении целевых уровней АД важно учитывать нижнюю границу снижения АД: систолического — не ниже 110 мм рт. ст.; диастолического — не ниже 70 мм рт. ст.
• 3. Повысить качество жизни пациента.

Показания к госпитализации:

• · очень тяжелое, злокачественное течение артериальной гипертензии;
• · резистентность к терапии;
• · осложненный гипертонический криз

Методы лечения.

Лечение артериальной гипертензии проводится немедикаментозными и медикаментозными методами.

1. Немедикаментозные методы лечения и изменение образа жизни Мероприятия по изменению образа жизни проводятся всем больным с артериальной гипертензией, и даже тем, кто получает медикаментозную терапию.

Цели:

• Ш снизить АД;
• Ш контролировать факторы риска;
• Ш уменьшить количество принимаемых гипотензивных препаратов;

Эти мероприятия рекомендуются больным с «высоким нормальным» уровнем артериального давления и дополнительными факторами риска, чтобы уменьшить вероятность развития артериальной гипертензии.

Мероприятия по изменению образа жизни проводятся постоянно под контролем специалистов и их необходимо периодически пересматривать.

Выполнение этих рекомендаций требует внутренней дисциплины пациента, часто случаев долгосрочная приверженность к этому виду лечения невысока. Поэтому больным необходимо находиться под постоянным наблюдением своего лечащего врача, родственника, участкового фельдшера, для того, чтобы своевременно начать медикаментозную терапию.

Мероприятия по изменению образа жизни.

• o Диета;
• o Ограничение потребления алкоголя;
• o Отказ от курения;
• o Повышение физической активности;

Больным с диагнозом «артериальная гипертензия» проводятся дополнительные методы лечения:

• · курсы рациональной психотерапии;
• · мышечной релаксации;
• · аутогенных тренировок;
• · иглорефлексотерапия;
• · массаж;
• · физиотерапевтическое лечение;
• · фитотерапия;
• · лазеролечение;

Медикаментозный метод лечения:

Существует пять основных классов препаратов для снижения АД:

• 1) диуретики
• 2) антагонисты кальция
• 3) ингибиторы АПФ,
• 4) блокаторы рецепторов ангиотензина
• 5) бета — адреноблокаторы

Эти препараты назначаются больным как самостоятельно, так и в комбинации. Опираясь на результаты исследований можно сказать, что ни один из пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет большего преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно — сосудистых осложнений.