Методы контроля заживления ран

Самым простым способом наблюдения за раневым процессом, не требующим участия дополнительной медицинской аппаратуры, является визуальный осмотр [107]. Цельс около полувека до н.э. написал трактат «О медицине», в котором впервые указал базовые признаки воспаления: краснота (rumor), опухоль (tumor), жар (calor), боль (dolor). К этим признакам воспаления Гален, добавил пятый — нарушение функции органа (functio laesa). Гален явился основоположником науки о процессах заживления ран первичным и вторичным натяжением [78,98].

Главным признаком воспаления мягких тканей, определяющим течение раневого процесса, является отечность тканей [12,13,60]. Распространенность отека показывает не только площадь очага инфекции, вид и вирулентность возбудителей [9,64,114]. По этому показателю можно прогнозировать возникновение воспалительных осложнений [133,148]. Характер раневого экссудата позволяет судить о виде возбудителя инфекции. Наличие в ране нежизнеспособных тканей является признаком гнойно-некротической фазы воспалительного процесса [1,2].

Объективному суждению о стадии раневого процесса и точности выбранного метода лечения способствуют лабораторные и инструментальные методы контроля заживления раны. К таким методам можно отнести клинический анализ крови [91], измерение рН и определение общего белка раневого отделяемого, цитологическое и бактериологическое его исследование, определение скорости заживления раны (планиметрия), изучение прочности раны (ранотензометрия), определение кожно-гальванической реакции мягких тканей [166,171,183]; исследование хода раневого процесса на микроскопическом уровне при помощи гистологических и биохимических методик и др. [30,35,36,37,40,52,53,66].

В общем анализе крови диагностическое значение при осложнениях раневого процесса имеют такие показатели как лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ, лимфопения, в тяжелых случаях — анемия. При достаточно высоком иммунологическом статусе организма больного и адекватно подобранном лечении эти показатели нормализуются к концу первой недели.

Я.Я.Кальф-Калиф [71] эмпирически вывел формулу лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который является показателем, указывающим на наличие или отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в зоне хирургического вмешательства [169].

Для оценки состояния операционной раны используют определение рН ее экссудата [49]. После вскрытия гнойной полости этот показатель составляет 5,5−6,5, то есть происходит сдвиг реакции в кислую сторону. В процессе успешного лечения раны показатель рН раневого отделяемого меняется в сторону ощелачивания.

С диагностической целью для определения наличия тенденции раны к заживлению в ее отделяемом измеряют количество белка [106,124,125]. Так, например, в стадии пролиферации раневого процесса содержание белка в ране снижается — с 12−24 до 3−6 г/л [2]. М. Ф. Мазурик с соавт. (1984) предложил прогностический коэффициент (ПК) течения раневого процесса [108]:

При отсутствии местных гнойных осложнений этот показатель составляет 1,2−1,3.

Исследование процесса заживления раны до настоящего времени часто осуществляется с использованием цитологического метода. Цитология (наука о клетке) изучает строение и функции клеток, их связи и отношения в органах и тканях у многоклеточных организмов, а также одноклеточные организмы. Во второй половине XIX века был достигнут значительный прогресс в изучении биологии раневого процесса. Т. Шванн впервые описал фибробласты. В Е. Ю. Конгейм детально изучил реакцию воспаления в процессе заживления раны, классифицировал сосудистые изменения при воспалительной реакции [98].

Исследуя клетку как важнейшую структурную единицу живого, цитология занимает центральное место в ряду биологических дисциплин. Она тесно связана с гистологией, анатомией растений, физиологией, генетикой, биохимией, микробиологией и др. В 20 веке быстрому прогрессу цитологии способствовали новые инструментальные методы (электронная микроскопия, изотопные индикаторы, культивирование клеток и др.) [70,86,93,128].

Цитологическое исследование раневой поверхности позволяет оценить клеточные изменения, возникающие в процессе регенерации раны [72,87]; определять эффективность выбранного способа лечения, определять иммунологический статус организма и течение регенеративных процессов в ране. Как известно, первыми клетками, мигрирующими из кровеносного русла в область повреждения, являются нейтрофильные лейкоциты [120,144]. Давыдов Ю. А. (1992) считает, что изучение клеточного состава отделяемого с поверхности раны в динамике позволяет мониторировать морфологические изменения раневого экссудата и поверхностного слоя грануляционной ткани, а также отражает реактивные, иммунобиологические силы организма и регенеративно-воспалительные процессы, протекающие в ране [4,48,89,122].

Впервые метод цитологического исследования раневого отделяемого был разработан Currel и Dehelly (1913). Особенно широкое применение в хирургии нашел цитологический метод исследования отпечатков-мазков с поверхности ран, предложенный М. П. Покровской и М. С. Макаровым, разработанный в 1942 году в настоящее время ставший классическим [102,126,144]. Отпечатки изготовляются непосредственно с поверхности раны и наряду с клетками раневого экссудата в них находят клетки вновь образующейся грануляционной ткани. Д. М. Штейнберг в 1948 году предложил способ подсчета в мазках-отпечатках количества микрофлоры и различных клеток с составлением цитограмм. В 1970 году М. Ф. Камаев дополнил цитологическое исследование течения раневого процесса методом поверхностной биопсии ран [72,157]. Данный метод позволяет анализировать характер морфологических изменений, состояние неспецифических факторов защиты, эффективности хирургической обработки и местного лечения ран, четко определять фазы течения раневого процесса с целью назначения тех или иных лечебных мероприятий [100].

При исследовании мазков-отпечатков раневого содержимого различают пять типов цитограмм: некротический (полностью отсутствует фагоцитарная активность); дегенеративно-воспалительный (выявляются слабые признаки воспалительной реакции); воспалительный (характеризуют нормальное течение острого или подострого воспаления, клеточный состав состоит на 85−90% из нейтрофилов); воспалительно-регенераторный или регенераторно-воспалительный (в зависимости от превалирования того или иного компонента, содержание нейтрофильных лейкоцитов снижается до 60−70%); регенераторный (содержание нейтрофилов 40−50%, преобладают молодые клетки грануляционной ткани, по краям раны обнаруживается процесс эпителизации) [17,39,85]. Первые три типа характеризуют последовательное течение первой фазы заживления — фазы воспаления (увеличивается концентрация вазоконстрикторных аминов и моноаминооксидазы (МАО), усиливается активность кислой и щелочной фосфатаз, неспецифических эстераз, аминопептидаз, оксидоредуктаз), регенераторный тип цитограммы свидетельствует о благополучном течении второй фазы заживления — пролиферации [6,75]. В III фазе раневого процесса в качестве энергетического фермента важнейшее значение оказывает АТФ-аза [263,264], а также содержание лейцинаминопептидазы [70].

Кроме нейтрофилов в мазке-отпечатке можно обнаружить недифференцированные полибласты, фибробласты, лимфоциты, макрофаги (подтверждают процесс очищения раны), эозинофилы (указывают на аллергическую направленность процесса) и т. д. [18,102,186].

Показатели местного гемостаза используют для определения эффективности гемостаза открытых ран [116,217]. С этой целью исследуются: уровень активности фибринолиза, активность XIII фактора, уровень свободного гепарина и концентрация продуктов деградации фибриногена [19,54,110,117].

При оценке хода раневого процесса определенное значение имеют бактериологические методы исследования — качественное и количественное изучение раневой микрофлоры, степени устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам [5,76,195,208].

По мере развития науки большую ценность приобретают инструментальные методы исследования.

Одним из таких методов является ранотензометрия — определение механической прочности раны, показатель которой может служить, критерием оценки процесса заживления [263]. Впервые метод ранотензометрии был предложен Журавской Л. С. и Мишиной М. Б. в 1957 г. Он проводился путем вживления в края раны прямоугольной проволоки с последующим ее извлечением при помощи пружинных весов; параллельно осуществлялась регистрация силы натяжения.

В 1979 году впервые для измерения прочности консолидации краев раны был сконструирован прибор — ранотензиометр РТМ-2. Одним из последних разработок является универсальный прибор модели УМИВ-3 для механических и термомеханических испытаний полимерных волокон и пленок, предложенный Мишаревым О. С. с соавт. [99]. Этот прибор позволяет оценить прочность сращения краев раны, как предыдущие приборы, и дополнительно определить параметры заживления раны — такие, как прочность, эластичность и упругость [82].

Неинвазивным методом диагностики мягких тканей является ультразвуковое исследование (УЗИ) [172,173]. С помощью специальных датчиков можно обнаружить воспалительные процессы от поверхности кожи на глубине от 5−6 см до 20 см и больше.

Заживление раны можно контролировать путем изучения импеданса и электропотенциалов [8,51,176,177]. Исследование электропотенциалов в клинике и в эксперименте удобно проводить с помощью малогабаритного измерителя с автономным питанием (ИБП-1) по методике Б. М. Костючонка и В. А. Карлова. Метод позволяет контролировать динамику процесса заживления раны первичным натяжением. Например, при прогрессировании гнойно-воспалительного процесса в ране выявляется стойкое увеличение электропотенциалов, тогда как при благоприятном течении этот показатель снижен [2,141].

Интенсивность и динамику воспалительного процесса в области операционной раны косвенно позволяет оценить локальное измерение температуры; температурный градиент между зоной гнойной раны и симметричной ей областью достигает +2−3°С, а при заживлении раны первичным натяжением +0,3−0,8°С [90,184].

Вопросами изменения биохимического и иммунологического состава окружающих послеоперационные раны тканей занимались отечественные и зарубежные исследователи. Их работы были посвящены лабораторному и клиническому изучению согласованности между течением раневого процесса (ангиогенез, пролиферация, миграция фибробластов и нейтрофилов) и активностью металлопротеиназ раневого экссудата [37,64,163]; определению сывороточного уровня цитокинов (TNFб, IL-1 В, IL-2, IL-4) и функций нейтрофилов [54]; концентрации гидроперекисей [161] и малонового альдегида [52]; флоуметрическому определению серотонина и продуктов липопероксидации [30]; изменение соотношения рО2 и рСО2 в поврежденных мягких тканях [4,200,214,231,269] и уровня различных кислот в тканях [259]; изменение соотношения ионов Na, Cl и K в мягких тканях области раны [200,241,251,262,264].

Совокупность метаболических сдвигов на различных этапах заживления раны обнаруживается при помощи инфракрасной и электронной термографии, тепловизионного исследования [113,185].

Интенсивность кровотока тканей в области раны в процессе ее заживления можно определить с помощью капилляроскопии по индексу капиллярной ассиметрии (отношению числа капилляров в области раны к их числу на симметричном участке тела) [50,67,188].

Планиметрические методы исследования позволяют установить скорость эпителизации раны через измерение ее площади в единицу времени [10,119,268].

Данные литературы свидетельствуют о большом количестве методов контроля заживления ран [213]. При выборе их для проведения наших исследований мы руководствовались рядом факторов. Основное требование к этим методам — возможность эффективного их использования для решения конкретных задач, поставленных перед нами. Кроме того, эти методы должны быть удобными для применения в эксперименте на животных, легко воспроизводимыми, объективными и в достаточной степени информативными.