Современные подходы к лечению хирургической патологии коленного сустава

Тактика лечения детей с хирургической патологией коленного сустава сочетает в себе элементы консервативного и оперативного лечения, и зачастую обусловлена не столько особенностями патологического процесса, сколько наличием в лечебном учреждении современного диагностического оборудования и своевременностью выявления необратимых морфологических изменений в коленном суставе [1, 13, 45, 131, 134, 222].

Рассмотрим эту тенденцию на примере разных подходов к лечению больных с гемартрозом. По данным Баиндурашвили, А.Г. (1998) до 25% детей с травмами коленного сустава, повторно госпитализируются в связи с рецидивом гемартроза или в связи с развитием хронического синовита [8]. Доля повторной госпитализации при вывихе надколенника составляет 70% от общего числа детей и подростков, обратившихся за медицинской помощью.

Необходимо отметить, что тактика лечения детей и подростков с гемартрозом зачастую направлена на нивелирование общих проявлений повреждения коленного сустава. Производится пункционное удаление скопившейся крови, проводится ограничение движений в коленном суставе, назначаются физиотерапевтические процедуры, направленные на снижение болевого синдрома. Т. е проводится максимально щадящее консервативное лечение [5, 14, 23, 29, 55, 83, 113, 145, 163, 187, 223, 234].

Все эти манипуляции проводятся без учета морфологической картины и характера патологических изменений элементов коленного сустава [10, 39, 122, 139, 149, 172, 240].

Малая травматичность артроскопического вмешательства позволяет со второго дня после артроскопии начать мероприятия, направленные реабилитацию пациента [43, 98, 129, 151, 168, 226, 244].

Другим состоянием, требующим оперативного вмешательства является с вывих надколенника. Так традиционная схема консервативного лечения вывиха надколенника в детском возрасте не всегда оправдана и может привести к развитию осложнений. Кроме того у ряда пациентов имеются врожденные или приобретенные анатомо-физиологические особенности, которые способствуют осложненному течению хирургической патологии коленного сустава [4, 17, 33, 56, 77, 110, 111, 132, 155, 199, 230].

Особенностям коленного сустава посвящено исследование Тимофеева И. В. [130]. По его данным существует ряд анатомических признаков, способствующих формированию вывиха надколенника: это угол открытия надколенника, угол открытия блока по Brastrom, пателлярный индекс Ficat, 5-й тип строения надколенника по Wiberg и его высокое положение по Insall-Salvatti. При не устраненном подвывихе или вывихе надколенника происходит разрастание рубцовой ткани в области разрыва медиальной поддерживающей связки. Происходит латеральное отклонение надколенника в сторону неповрежденной части наружного отдела капсулы сустава в связи с отсутствием противодействия со стороны поврежденной поддерживающей медиальной связки. Это приводит к удлинению медиальной поддерживающей связки и, компенсаторно, к укорочению латеральной поддерживающей связки. Консервативное лечение, основанное на ограничении движении в суставе и снятия болевых симптомов не позволяет корригировать возникшую ситуацию. В результате мы наблюдаем рецидив заболевания [46, 124, 162, 173, 189].

Эффективное лечение вывиха надколенника возможно только в ходе оперативного вмешательства, когда проводится восстановление целостности и длины медиальной поддерживающей связки преимущественно по методу Yamamoto. Данная операция заключается в установлении надколенника в межмыщелковой борозде чрескожным швом, подкожное рассечении латеральной поддерживающей связки (по показаниям), обработке поврежденных суставных поверхностей надколенника и латерального мыщелка бедренной кости и удалении имеющихся свободных внутрисуставных тел [216, 221, 229, 238].

В исследованиях Москаленко, А.В. (2003) и Тимофеева, И.В. (2004) предлагается добавить туннелизацию и микрофрактуризацию субхондральной губчатой кости для стимуляции репаративных процессов [107, 130].

По мнению Самойлович Э. Ф. (2006) восстановление медиальной поддерживающей связки возможно двумя путями [125]. Если края разрыва представлены неповрежденными участками капсулы сустава, используют известную методику Yamamoto. Если же один из краев образован медиальным краем надколенника, применяют собственный артроскопически контролируемый способ шва связки, который дополняют рассечением латеральной поддерживающей связки надколенника (латерорелиз) [243]. В случае обнаружения в ходе артроскопии травматического дефекта суставного хряща с обрывистыми краями или участка разволокнённого хряща ряд авторов рекомендует провести санацию дефекта с помощью электрошейвера.

При наличии отделившегося фрагмента хряща его удаляют и осуществляют лаваж сустава [15, 92]. В дальнейшем назначаются хондропротекторы [19, 28, 30, 36, 69, 73, 112, 138, 160, 167, 169, 174, 179, 184, 206, 219].

Исследования Богатова В. Б. (2010) свидетельствуют о том, что при травме менисков у детей младшего возраста следует щадяще подходить к объёму резекции мениска для предупреждения раннего остеоартроза. В отличие от взрослых у детей сшивание разрывов протяженностью более 1 см, а также локализованных во внутренне-задней трети мениска давало положительный эффект [18]. Ряд авторов считают эту операцию более оправданной как с анатомической, так и с физиологической точек зрения. [65, 196, 213, 227].

Исследования Aichroth P.M. свидетельствуют о большей длительности реабилитационного периода в детском и подростковом возрасте, необходимости строгого ограничения избыточных физических нагрузок и занятий спортом [150].

Широко известна методика реабилитации, предложенная Королевым А. В. для взрослых [79] Реабилитация начинается с мобилизации пателлофеморального сочленения, затем переходит к восстановлению мышечной силы и амплитуды движений в суставе и заканчивает упражнениями на проприорецепцию. Автор подчеркивает, что не бывает двух одинаковых травм, т.к. физические и психические данные, способность к заживлению у разных больных различны. Соответственно не существует и готовых рецептов в плане реабилитации. По мнению большинства авторов, программа должна строиться индивидуально таким образом, чтобы как можно быстрее и безопаснее максимально задействовать собственный потенциал пострадавшего [3, 6,, 12 58, 59, 81, 96, 135, 177].

Наиболее подробно проблема оценки эффективности и отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения пациентов с хирургической патологией коленного сустава рассматривается в зарубежной литературе. 123, 126, 127, 156, 159, 182, 198, 212, 224, 225, 239, 241].

У детей при оценке отдаленных результатов артроскопического лечения внутренних повреждений коленного сустава помимо опросников IKDC, IKDC kneeform, шкалы Lysholm используется намного больше вариантов, чем у взрослых. В исследованиях Пужицкого Л. Б. выделяются 4 группы результатов: А — полное восстановление функции сустава, Б — неполное восстановление функции, не требующее дополнительного лечения, В — потребность в дополнительном консервативном лечении, Г — потребность в дальнейшем оперативном лечении. [121] В его серии наблюдений из 324 больных с различными травмами коленного сустава 81% были отнесены к группам, А и Б. Работы, оценивающие результаты лечения переломов межмыщелкового возвышения, основываются на небольшом числе больных. Остеосинтез приводит к полному восстановлению функции сустава и нормальной амплитуды движений [207].

Таким образом, несмотря на актуальность проблемы диагностики и лечения хирургической патологии коленного сустава у детей, для отечественной детской хирургии, существующая схема диагностических мероприятий размытый характер. Объективная диагностика требует дорогостоящего высокотехнологического медицинского оборудования и инвазивных манипуляции что не всегда возможно организовать по месту жительства ребенка, вне крупных медицинских центров. Отсутствуют алгоритмы диагностического и лечебного процесса, основанные на оценке степени риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Неоспоримой является роль осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, не только в снижении уровня здоровья ребенка, но и в развитии необратимых изменений коленного сустава в более позднем возрасте, ограничении трудоспособности и инвалидизации граждан трудоспособного возраста.

В отечественной и зарубежной медицинской литературе имеются единичные данные, позволяющие предположить зависимость между развитием у ребенка клинических проявлений синдрома соединительно-тканной дисплазии и формированием у него осложненного течения хирургической патологии коленного сустава [17, 87, 103, 114, 144, 148, 198]. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени нет объективной системы прогнозирования риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей. А лечение целого ряда хирургических заболеваний и травм коленного сустава проводится без учета индивидуальных особенностей и риска развития осложнений на ранних этапах коррекции.

Все вышеуказанное требует проведения комплексного изучения клинико-анамнестических особенностей течения хирургической патологии коленного сустава у детей. Необходимо выделить высокоинформативные критерии диагностики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском возрасте и разработать комплексную систему прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей.