Атопическая бронхиальная астма

Бронхиальная астма — наиболее распространенное аллергическое заболевание. Оно поражает от 0,5 до 3,0% взрослого населения и до 2,5% детей. Чаще всего бронхиальной астмой болеют дети и лица старше 50 лет. Последнее, прежде всего, обусловлено инфекционным механизмом. Заболевания в пубертатном и среднем возрастах связано с атопией.

Различают два типа бронхиальной астмы [3, 9]:

• 1) экзогенная, имеющая иммунный механизм. Она часто сочетается с другими проявлениями атопии и нередко носит семейный характер;
• 2) эндогенная, при которой особое значение имеют инфекции. К этой же группе относят и те формы астмы, которые появляются при определенных условиях: при раздражении, напряжении, приеме обезболивающих средств.

Этиология. Этиологическими факторами являются аллергены, которые проникают в организм главным образом через дыхательные пути.

• 1. Пыльца ветроопыляемых растений, например, луговых трав из семейства злаковых (тимофеевка, рожь, мятлик), амброзии (карантинный сорняк), полыни. Гранулы пыльцы достаточно малы, чтобы длительно находиться в воздухе и легко переноситься ветром. Некоторые виды пыльцы имеют общие антигенные свойства (пыльца злаковых, амброзии и подсолнечника). В состав пыльцы входят пептиды, состоящие из трех аминокислот (пыльца амброзии), липоиды (они ответственны за такие проявления, как конъюнктивит и поражение кожи), эфирные масла (пыльца розы, гвоздики, лилии).
• 2. Домашняя пыль. Речь идет об экскрементах клещей, живущих в домашней пыли (Dermatophagoides pteryonyssimus). Один из видов этого рода клещей был описан еще в 1864 г. русским зоологом А. П. Богдановым. Наибольшими аллергенными свойствами обладают домашние пыли, собранные пылесосом с постельного белья, мягкой мебели, штор. По химическому составу различные образцы пылевых экстрактов мало отличаются друг от друга. Все они являются смесью кислых полисахаридов (85—88%) и полипептидов (12—15%). Более активны в аллергизации организма полипептидные компоненты.

«Экологическим гнездом» дерматофагоидных клещей являются подушки, матрацы, одеяла независимо от материала, из которого они изготовлены. В 1 г домашней пыли содержится от 50 до 80 клещей. Книжная или библиотечная пыль — аллерген библиотекарей, работников архивов.

• 3. Производственная пыль оказывает патогенное действие на дыхательный тракт тремя путями:
  • • как механический раздражитель;
  • • как химический раздражитель;
  • • как истинный антиген.

Многие пыли могут сочетать два или все три описанных действия. Сюда относятся антибиотики, сульфаниламиды, канифоль, цементная пыль, мучная пыль, урсол, хлорамин, табак, шерстяная и хлопковая пыль. Состав производственных пыли различен как по химическим, так и по антигенным свойствам. В ее составе нередко содержатся либераторы гистамина.

• 4. Непатогенные грибы. Споры этих грибов, находясь в воздухе, действуют на чувствительных людей подобно пыльце растений. Речь идет о плесневых, дрожжеподобных грибах и дерматофитах. Спорообразование у многих грибов, живущих обычно на растениях и злаках, носит сезонный характер, а у некоторых (дерматофитах) — круглогодично. В связи с распространением грибов на растениях аллергия носит профессиональный характер у обойщиков мебели, работников фруктовых и овощных складов и перерабатывающих предприятий, сельскохозяйственных рабочих, садовников и ботаников.
• 5. Эпидермальные аллергены. Частицы шерсти и эпидермиса (перхоть) животных и человека обладают выраженным антигенным действием. Бронхиальная астма от «запаха лошадиного пота» — одна из первых форм атопической астмы, описанной в литературе. Практически все домашние и лабораторные животные могут быть источником сенсибилизации при бронхиальной астме. В некоторых случаях эпидермальная аллергия может иметь профессиональный характер (у животноводов, меховщиков, цирковых работников). Сравнительно редки случаи «аллергии к человеку» (к жене, мужу). Они связаны с сенсибилизацией эпидермальными аллергенами этого человека. Аналогично объясняются некоторые случаи профессиональной аллергии у парикмахеров.
• 6. Продукты химического производства — гаптены и полугаптены, обусловливающие возникновение «химической» бронхиальной астмы: неорганические соединения ртути, кобальта, никеля, хрома, бериллия, платины, ароматические нитро-, азои аминосоединения, хлорированные нафталаны, альдегиды, фталиевая кислота, пестициды, формалин, органические изоцианаты, применяемые в производстве пенопластов, лаков, различных клеев, искусственных волокон.
• 7. Лекарства, сыворотки, вакцины: ацетилсалициловая кислота, анальгетики пиразолонового ряда, пенициллин, стрептомицин и др.
• 8. Аллергены из насекомых и других членистоногих. Частицы тел насекомых в местах массового скопления этих насекомых загрязняет воздух и могут быть причиной бронхиальной астмы. Эти частицы достаточно легки, чтобы переноситься ветром и достигать респираторного аппарата чувствительных больных. Эманации (emanatio — истечение чего-либо) членистоногих (майская муха, веснянка) — нередкая причина респираторной аллергии. Природа аллергенов членистоногих мало изучена, но они содержатся в дафниях, мокрицах, пауках, клещах, клопах, блохах, цикадах, тле, саранче, тараканах, мухах, москитах, пчелах, осах, мотыльках, долгоносиках и т. д.
• 9. Пищевые аллергены содержатся к хлебных злаках; яйцах (яичный белок — главный аллерген для детей), молоке (наибольшими антигенными свойствами обладает лактальбумин), рыбе (у некоторых больных приступы удушья возникают даже от запаха рыбы), особенно ракообразных (раки, крабы), мясе (особенно свинина и мясо цыпленка), орехах, какао, пищевых приправах (горчица, перец).

Патогенез. Все исследователи, занимающиеся патогенезом атопической бронхиальной астмы, считают, что приступ атопической бронхиальной астмы не что иное, как результат аллергической реакции немедленного типа, разыгрывающейся в тканях бронхиального дерева и опосредованной комплексами «аллерген+IgE».

Ингаляция аллергена вызывает продукцию антител IgE или реагинов. Образовавшиеся реагины фиксируются на клетках-мишенях легких: базофилах и тучных клетках. Основное количество этих клеток находится в подслизистом слое. При стимуляции аллергеном их число возрастает десятикратно. Между эпителиальными клетками и непосредственно в просветах мелких дыхательных путей обнаруживают определенное количество базофилов, которым приписывается особая роль в индуктивной фазе воспаления.

Благодаря протеканию на их (базофилах) поверхности реакциям между IgE и аллергеном происходит повреждение или аллергическая альтерация базофилов с высвобождением из них медиаторов: гистамина, серотонина, протеаз, повышающих проницаемость слизистой оболочки, что создает предпосылки для вовлечения в процесс тучных клеток — интенсивность атопической реакции нарастает, так как тучные клетки выделяют хемотаксические факторы, протеазы, кислые гидролазы, протеогликаны (гепарин и хондроитинсульфаты), запускается каскад арахидоновой кислоты, высвобождающейся из мембран тучных клеток при их альтерации, с образованием лейкотриенов С₄, D₄, Е₄, простагландинов Е_1} Е₂ и F₂, синтезом тромбоксана В₂, ФАТ и др.

Другой пусковой механизм приступа бронхиальной астмы исходит из Fc-несущих альвеолярных и бронхиальных макрофагов, которые активируются в результате контакта с аллергеном. Это приводит к продукции таких медиаторов, как ФАТ, LTB₄ (и в небольших количествах LTC₄ и LTD₄ — это лейкотриены с четырьмя двойными связями) и 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновая кислота — это продукт липоксигеназного окисления арахидоновой кислоты), лизосомальных ферментов, нейтральных протеаз и |3-глюкуронидазы.

Установлено, что при атопической бронхиальной астме достоверно повышается число FcE-несущих макрофагов: антитела имеют Fc-фрагмент, а клетки-мишени — рецептор для этого фрагмента. Обструктивные изменения при бронхиальной астме обусловлены взаимодействием ряда медиаторов. Особое место занимает среди них гистамин, который вызывает спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперемию с повышением проницаемости капилляров и гиперсекрецией бронхиальных желез. Больные астмой повышенно чувствительны к гистамину.

Позднее (через 20—30 мин) решающую роль в патогенезе бронхоспазма начинает играть МРС-А — медленно реагирующая субстанция анафилаксии, состоящая, как установлено, из лейкотриенов С₄, D₄ и Е₄. В отличие от гистамина МРС-А значительно медленнее вызывает сужение бронхов, но бронхоконстрикция более длительная. Антигистаминные препараты не инактивируют МРС-А.

Установлено, что МРС-А в области кольцевых связок трахеи действует в 10 раз, а на уровне периферической легочной ткани (бронхиол) даже в 100 раз сильнее, чем гистамин. Лейкотриены действуют также и на сосуды, вызывая их сужение, повышая проницаемость. Они усиливают секрецию желез слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

Важное значение в патогенезе атопической бронхиальной астмы придают простагландинам (PG). Так, PGD₂, образующийся в основном в тучных клетках (при участии циклоксигеназы; отчасти PGD₂ продуцируется макрофагами и тромбоцитами), усиливает бронхоспазм, расширяет сосуды, повышая их проницаемость, усиливает секрецию слизи и стимулирует афферентную нервную систему. Бронхоспастический эффект оказывает также тромбоксан В₂. Примечательно, что больные бронхиальной астмой в 8000 раз сильнее реагируют на PGF₂a, чем здоровые лица. Следует отметить, что ингибиторы циклоксигеназы в целом не влияют на астматические реакции.

По новым представлениям, особую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет фактор активации тромбоцитов (ФАТ или PAF), выделяющийся из базофилов, макрофагов, эозинофилов и нейтрофилов. Именно его секрецией отчасти объясняется механизм замедленной фазы реакции, включая повышенную бронхомоторную возбудимость. Все это ведет к бронхоспазму. В значительной мере обструкции бронхов способствует отек слизистой оболочки и ее инфильтрация клетками.

Вместе с тем в патогенезе обструктивных изменений бронхов нельзя исключить и значимость рефлекторных механизмов, хотя решающее значение играет непосредственный эффект медиаторов. До сих пор неясна причина повышенной бронхиальной возбудимости, которая сохраняется длительнее, чем обструктивные изменения.

Астматические реакции немедленного типа могут быть вызваны также цитотропными антителами IgG-класса. Этот механизм характерен для 10% больных астмой. В поражении бронхиального дерева играют роль реагины (IgE), а альвеол — преципитины (IgG).

Аллергическая бронхиальная астма может быть обусловлена и иммунными комплексами (III тип). Наиболее известным проявлением реакции иммунных комплексов считают аллергический альвеолит. Аналогичные реакции иногда развиваются в бронхах. Установлено, что центральную роль играет активация комплемента иммунными комплексами, содержащими IgG, система кининов, а также процесс высвобождения медиаторов из тромбоцитов и лизосомальных ферментов из нейтрофилов и макрофагов.

Неизвестно, ведет ли сенсибилизация клеточного типа к типичным приступам астмы. Очевидно, ее проявления входят в симптомокомплекс хронического спастического бронхита.

При атопической бронхиальной астме отмечается повышенная бронхомоторная возбудимость, обусловленная увеличением парасимпатической активности, повышением чувствительности больных бронхиальной астмой к ацетилхолину. Воздействуя на у-рецепторы, ацетилхолин вызывает сужение бронхов. Имеются данные и о том, что в бронхоспазме определенную роль играет блокада (3-рецепторов — обнаруживаются антитела к (3-рецепторам. Важную роль может играть приобретенный или врожденный дефект аденилатциклазы. Показано, что по мере снижения концентрации цАМФ в гладкомышечных клетках бронхов проявления астмы снижаются.

При постоянном контакте с потенциальным аллергеном порог чувствительности понижается, а по мере понижения порога чувствительности возрастает вероятность развития астмы. При крайне низком пороге высвобождается достаточное количество медиаторов, чему способствует реакция «аллерген — антитело» и неспецифические факторы.

Кроме того, первичные нарушения вегетативной нервной системы могут вести к аномальной продукции реагинов, а также к нарушению гомеостаза в бронхах. Раздражение адренергических рецепторов дает двойственный эффект: расширение бронхов ((3-рецепторы) и сужение (в определенной ситуации). Повышение бронхомоторной возбудимости может быть следствием первичного иммунного процесса, а порог ее зависит от продолжительности и тяжести заболевания. Таким образом, бронхиальная астма может возникать при сочетании продукции реагинов и повышении бронхомоторной возбудимости.

Механизмы обструктивных изменений бронхов при бронхиальной астме:

• 1) спазм гладкой мускулатуры бронхиол и мелких бронхов;
• 2) отек слизистой оболочки дыхательных путей;
• 3) увеличение выделения слизи и изменение ее состава, что ведет к полной закупорке дыхательных путей.

Спазм гладкой мускулатуры бронхов обусловлен непосредственным вдыханием аллергена с высвобождением и образованием медиаторов аллергии и рефлекторными механизмами — возбуждением афферентных волокон блуждающего нерва. Слизистая бронхов отечна, как при серозном воспалении, клеточная инфильтрация незначительна, преобладают эозинофилы. Для бронхиальной астмы характерно отделение обильного и вязкого секрета — дискриния. В этом процессе участвуют различные медиаторы — гистамин, лейкотриены D₄, С₄, НЕТЕ и простагландины PGF₂a, D₂, I₂, Е_х, A₂. При тяжелой форме астмы отмечается десквамация эпителия.