Функциональные методы исследования пациентов с бруксизмом

Помимо общеклинического обследования всем пациентам был проведен функциональный анализ, включающий оценку:

• · парафункциональных движений нижней челюсти по данным диагностических капп BruxCheckers;
• · состояния нейромышечной системы посредством электромиографического исследования;
• · состояния структур головного мозга по электроэнцефалограммам.

Для определения результатов парафункциональной активности жевательных мышц применяли диагностические каппы BruxChecker (Рисунок 2). Последние представляют собой поливинилхлоридовые пластины, окрашенные специальным пищевым красителем эритрозином Б.

Рисунок 2 — А — Стандартные заготовки диагностических капп Brux Checker, Б — Готовый вид Brux Checker.

Рассмотрим последовательность получения диагностической каппы в устройстве «Biostar» (SCHEU dental). Для этого брали стандартную заготовку из поливинилхлоридовой пластиной толщиной 0,1 мм и помещали в держатель прибора, а в кювету, заполненную гранулами, устанавливали гипсовую модель зубного ряда нижней челюсти (Рисунок 3).

Рисунок 3 — А — Заготовка BruxChecker и гипсовая модель нижнего зубного ряда в аппарате «Biostar» (SCHEU dental), Б — Разогрев заготовки BruxChecker.

После программирования аппарата автоматически включался инфракрасный нагреватель и пластина равномерно разогревалась при температуре 180 градусов. Затем заготовку под давлением в 2 атм. обжимали на модели (Рисунок 4). Остывшую диагностическую каппу обрезали по уровню десневого края.

Остывшую диагностическую каппу обрезали по уровню десневого края (рисунок 5). Толщина диагностических капп 0,1 мм, что не мешает нормальным движениям нижней челюсти и жевательной активности мышц челюстно-лицевой области [Kawagoe, Sasaguri, 2006]. В процессе пользования BruxChecker в местах супраконтактов краситель стирается, визуализируя окклюзионную картину бруксизма.

Рисунок 5 — А — Результат штамповки: готовая каппа на модели зубного ряда нижней челюсти, Б — Brux Checker после ночного ношения пациентом.

Одним из преимуществ BruxChecker является точная верификация топографии окклюзионных контактов зубов, как при функции, так и при парафункции жевательных мышц [Kawagoe, Т., Onodera, К., Tokiwa, О., Sasaguri, K., 2009; Lopukhova, N., 2010]. Всем пациентам рекомендовался режим пользования BruxChecker в течение одной ночи. Эффективность проводимой терапии, а также динамику окклюзионной картины пациентов оценивали изменением картины парафункциональных движений нижней челюсти при повторном изготовлении BruxChecker [П.Н. Гелетин и соавт., 2014].

Анализ диагностических капп BruxCheckers проводили соответственно классификации S. Sato (2005), включающей 6 классов и основанной на типах ведения зубов при движении нижней челюсти (рис.6):

• 1 класс — клыковое ведение (рис. 6-а)
• 2 класс — клыковое и медиотрузионное ведение (рис. 6-б)
• 3 класс — резцово-клыково-премолярное ведение (рис. 6-в)
• 4 класс — резцово-клыково-премолярное и медиотрузионное ведение (рис. 6-г)
• 5 класс — групповое ведение (рис. 6-д)
• 6 класс — групповое ведение и медиотрузионное (рис. 6-е).

Рисунок 6 — Классификация степени тяжести парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato (2005) (BruxCheckers)

Электромиографическое исследование жевательных мышц проводили с целью выявления изменений функции нервно-мышечного комплекса при бруксизме, анализа эффективности проводимой терапии Электромиографическое исследование проводилось на кафедре неврологии Смоленской Государственной Медицинской Академии при научном консультировании зав. каф., проф. Н. Н. Масловой, доц. В. В. Сергеева Обследование пациентов проводили в организованном кабинете функциональных исследований при отсутствии посторонних, шума и яркого света для исключения отрицательного влияния внешних факторов.

Запись электромиограмм осуществляли при одинаковых скорости развертки и величине усиления, которые регистрировали в протоколах исследования. Для этого использовался компьютерный нейрофизиологический комплекс для исследования ЭМГ и ВП «Нейро-МВП-микро» (Рисунок 7).

Рисунок 7 — Компьютерный нейрофизиологический комплекс для исследования ЭМГ и ВП «Нейро-МВП-микро» .

В связи с вариабельностью показателей нормы у различных авторов, сравнение данных электромиограмм осуществляли с аналогичными показателями контрольной группы практически здоровых людей без признаков парафункциональной активности. Измерения проводились одним исследователем в одно и то же время при помощи чашеобразных поверхностных электродов с фиксированным межэлектродным расстоянием в 1 см (Рисунок 8). Фиксация электродов осуществляли гипоаллергенным лейкопластырем на предварительно обезжиренные и высушенные кожные покровы в области моторных точек. Кожные покровы обезжиривали 96% спиртом, спустя 7−10 минут после полного выветривания раствора электроды покрывали токопроводящим веществом «Унигелем» и фиксировали на коже гипоаллергенным лейкопластырем. Исследование осуществляли билатерально, одновременно используя оба канала миографа [Е.И. Бойкова и соавт., 2013].

Рисунок 8 — Многоразовые золотые электроды.

Заземляющий электрод фиксировали на руке пациента. Обследуемые располагались в положении сидя так, чтобы франкфуртская горизонталь находилась параллельно плоскости пола.

Обследование проводили по предложенному нами алгоритму, включающему [Е.И. Бойкова и соавт., 2013]:

• 1. Интерференционную электромиографию — билатеральную запись электромиограммы с собственно жевательной и височной мышц в покое, при максимальном волевом сжатии челюстей с расположенными в области премоляров стандартными ватными валиками с оценкой состояния амплитудного и частотного спектра.
• 2. Стимуляционную электромиографию:
  • · Билатеральную запись и анализ латентности вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы.
  • · Билатеральную запись и оценку длительности позднего компонента мигательного рефлекса.

Функциональное состояние жевательных мышц определяли с помощью интерференционной электромиографии (Рисунок 9). Вначале обследовали собственно жевательную мышцу, а затем — передние пучки височной. Качественный анализ полученных электромиограмм проводился на основе характера получаемого паттерна электромиограммы: симметричность, насыщенность, равномерность воспроизведения на всем протяжении. Количественному анализу подвергались показатели средней амплитуды и частоты электромиограммы. Проба покоя использовалась в целях обнаружения всплесков активности исследуемых мышц в покое. Пробу максимального волевого сжатия челюстей с расположенными в области премоляров стандартными ватными использовали для анализа тонуса (силы) сокращений жевательных мышц, симметричности мышечной работы.

Для выяснения патофизиологии бруксизма, афферентно-эфферентных взаимоотношений в тригемино-фациальной области изучали латентность вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы. Использовали супрамаксимальную стимуляцию собственно жевательной мышцы посредством тока прямоугольной формы с длительностью стимула в 1 мс и силой от 9 до 30−40 мкА. Стимулирующий электрод размещали в области угла нижней челюсти.

Рисунок 9 — Этап интерференционной электромиографии собственно жевательных мышц пациентке В., 1988 г. р.

Для оценки функционального состояния сегментарного аппарата ствола головного мозга и нисходящих регулирующих влияний супрасегментарных структур анализировали длительность позднего компонента мигательного рефлекса. Стимулирующий электрод размещали на коже лба в области проекции выхода верхнеглазничного нерва (foramen infraorbitalis). Воздействовали единичным стимулом в виде тока прямоугольной формы силой 17 мкА (16−20 мкА), длительностью 1 мс и частотой 0.1 Гц. Изучение вышеуказанного параметра стимуляционной электромиографии выбрано по той причине, что при бруксизме характерно повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости, что проявляется в снижении порога рефлексов, увеличении длительности поздних билатеральных компонентов мигательного рефлекса, что объясняется недостаточностью механизмов торможения на уровне сегментарного аппарата и дефицитом супрасегментарного нисходящего контроля [Скорикова Л.А., 1992; Гайдарова Т. А., 2003].

Учитывая поверхностное расположение электродов, в целях сокращения времени исследования рекомендуем следующую схему проведения электромиографии:

интерференционная электромиография собственно жевательных мышц;

регистрация моторного ответа собственно жевательных мышц;

интерференционная электромиография височных мышц;

регистрация мигательного рефлекса.

Электромиографическое исследование проводили до лечения и на его этапах. Обследовано 117 человек с диагнозом бруксизм на аппарате «Нейро-МВП-микро» ООО Нейрософт в возрасте от 18 до 60 лет. У 94 человек он подтвердился при электромиографическом исследовании [Е.И. Бойкова, 2014].

Электроэнцефалографию головного мозга у пациентов с бруксизмом проводили для выявления функциональных или органических изменений со стороны головного мозга Электроэнцефалографическое исследование пациентов проводили на кафедре неврологии СГМА под руководством доц. Н. В. Юрьевой. Использовали компьютерный 16-тиканальный электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр 2» со стандартными мостиковыми электродами, которые располагались в соответствии с международной схемой «10−20» для монои биполярной записи и компьютерный электроэнцефалограф NEUROTRAVEL 24D Base для проведения длительного мониторирования электроэнцефалограммы.

Кроме фоновой, регистрировали электроэнцефалограмму при функциональных нагрузках (фотостимуляция, гипервентиляция по стандартам Антиэпилептической Лиги). Интерпретация полученных данных осуществлялась как визуально, так и с использованием компьютерной обработки, в том числе с анализом спектральных характеристик (амплитуды, мощности, индексов ритмов). Электроэнцефалограмму записывали и анализировали многократно, в динамике, перед лечением бруксизма и в отдаленном периоде (через 3, 6 и 12 месяцев), что позволяло оценить адекватность медикаментозной терапии [Н.В. Юрьева и соавт., 2013]. Каждая электроэнцефалограмма получила официальное заключение врача. Полученные данные сравнивались с показателями электроэнцефалографического исследования пациентов контрольной группы, а также параметрами нормальных типов электроэнцефалограмм, которые отражены в работах В. И. Гусельникова (1986), И. С. Егоровой (1973), Е. А. Жирмунской (1983).