Материалы и методы ортопедического лечения

Всего с опорой на 304 имплантата было изготовлено 264 протеза. Всего было фиксировано с опорой на имплантаты 184 металлокерамических протеза, 16 протезов с каркасом из диоксида циркония облицованного полевошпатной керамикой, 63 композитные бескаркасные интегрированные коронки (IAC) и 1 протез с каркасом из композитного материала армированного разнонаправленным стекловолокном, облицованного поликерамическим композитным материалом (таблица № 3).

Таблица № 3.

Распределение протезов по материалу изготовления.

Протезирование c опорой на имплантаты проводили по следующей методике.

В первый клинический прием щипцами для снятия коронок, входящими в ортопедический набор Bicon (рис. № 6)проводили ремобилизацию и извлечение из шахты имплантата формирователя десны (рис. 7а). Шахту имплантата промывали 0,05% раствором хлоргексидина, после чего оценивали состояние сформированной десны над имплантатом, отсутствие признаков воспаления или неокончательной регенерации десны (рис 7б.).

Рис. № 6. Ортопедический набор инструментов Bicon.

Рис. № 7.а. Установленный в шахте имплантата формирователь десны. б. Сформированный контур прорезывания после извлечения формирователя десны.

Наличие небольшого капиллярного кровотечения расценивалось, как положительный прогностический признак и было обусловлено плотным прилежанием и соединением мягких тканей с гладкой поверхностью титанового формирователя десны. В шахту, в соответствии с ее размером (2, 2,5 или 3мм) устанавливали слепочный титановый трансфер (розовый, синий или зеленый) с пластмассовым колпачком. Воздухом из пустера сдували влагу с поверхности трансфера и колпачка.

Рис. № 8 а. Красный титановый трансфер (на шахту имплантата 2 мм) с пластмассовым колпачком установлен в шахте имплантата. б. Вид готовой металлокерамической коронки в полости рта пациентки.

Оттиск снимали одноэтапно, с уровня имплантата, методом закрытой ложки. Использовали стандартные перфорированные металлические оттискные ложки (размерами 1, 2 и 3), края ложек обрабатывали адгезивом. Для оттиска применяли слепочные массы класса А-силикон (рис 8а). В начале более жидкую коррегирующую массу из смесителя вносили вокруг трансфера, избегая выхода кончика смесительной канюли из уже готовой массы. Далее струей воздуха из пустера слегка раздували массу около трансфера для предотвращения образования пузырьков в слепке. Затем равномерно по всему зубному ряду наносили тонкий слой коррегирующей оттискной массы. Ложкой с базисной более густой силиконовой массой снимали оттиск.

Слепок антагонистов получали при помощи стандартной ложки и альгинатной оттискной массы.

При протезировании в положении центральной привычной окклюзии использовали силиконовые массы для фиксации прикуса (O-bite). При нефиксированном положении челюстей в условиях недостаточного количества зубов антагонистов на верхней и нижней челюстях в лаборатории по полученным оттискам заказывались прикусные шаблоны с восковыми валиками. Центральное соотношение в этом случае фиксировали на следующем клиническом этапе анатомо-функциональным методом. Первый клинический ортопедический этап заканчивали обратной установкой очищенного спиртом и 0,05% хлоргексидином титанового формирователя десны и определением цвета зубов.

Для подбора абатмента пользовались рекомендациями компании-производителя имплантатов — расположение уступа абатмента минимально под десной для легкого удаления излишков постоянного цемента, максимально возможный размер полусферического титанового основания, минимальная длина штифта абатмента. Все абатменты после фрезеровки примеряли во рту пациента на втором клиническом этапе.

Супраконструкциями на имплантаты были цементируемые к абатменту металлокерамические и циркониевые коронки и мостовидные протезы, а так же коронки из поликерамического композитного материала, смоделированные непосредственно на абатменте (табл. № 4).

Третий клинический ортопедический этап начинали с визуальной оценки качества протеза, плотности окклюзионых и апроксимальных контактов на модели, формы и цвета ортопедической конструкции.

Перед примеркой в полости рта протезы вместе с абатментамипомещали на несколько минут в 0,05% раствор хлоргексидина, протирали 95% спиртом. Для создания плотных пассивных апроксимальных контактов пользовались артикуляционную бумагу толщиной 8 м и тонкой зубной нитью. Редукцию осуществляли при помощи повышающего наконечника и алмазных боров с красной маркировкой. Критерием достаточности служило прохождение флосса с щелчком, без травматизации десневого сосочка или смещения реставрации через контактный пункт с соседними зубами.

Таблица № 4.

Распределение протезов по протяженности в зубном ряду.

Для создания плотных пассивных апроксимальных контактов пользовались артикуляционную бумагу толщиной 8 м и тонкой зубной нитью. Редукцию осуществляли при помощи повышающего наконечника и алмазных боров с красной маркировкой. Критерием достаточности служило прохождение флосса с щелчком, без травматизации десневого сосочка или смещения реставрации через контактный пункт с соседними зубами.

После достижения пассивных апроксимальных контактов между коронками снимали примеряемые ортопедические конструкции и постукиванием стабилизировали спозиционированный абатмент. После чего, вновь проверяли плотность контактов с соседними зубами и, при появлении активных контактов, проводили редукцию.

Далее артикуляционной бумагой 40 м, 16 м и 8 м определяли наличие супраконтактов с зубами антагонистами в центральной окклюзии, при боковых и переднем движениях нижней челюсти. Редукцию так же осуществляли при помощи наконечника с повышающей редукцией и алмазных боров с красной маркировкой. В случаях реорганизации прикуса в центральном соотношении (в зависимости от состояния клыка) создавали клыковое или боковое ведение. При восстановлении центральных резцов верхней челюсти плотные контакты с небной поверхности резцов сошлифовывались для обеспечения «резцового контроля», для профилактики перегрузки имплантатов трансверсальными жевательными силами.

После интеграции протезов в окклюзионную схему пациента оценивали вместе с пациентом эстетические характеристики (цвет, прозрачность, положение и форму коронки). Все изменения при применении керамических и металлокерамических коронок, а так же окончательную глазуровку выполняли в условиях зуботехнической лаборатории, что, в некоторых случаях, удлиняло процесс лечения. В случаях с композитными интегрированными на абатмент коронками небольшие добавления композитного материала или незначительную коррекцию цвета поверхностными красителями, а так же полировку пришлифованных алмазным бором участков проводили прямым методом в клинике.

К абатменту изготовленные коронки фиксировались как вне так и непосредственно в полости рта пациента. (таблица № 4).

В случае фиксации одиночных металлокерамических или керамических коронок в полости рта применяли следующую схему. Перед фиксацией обрабатывали внутреннюю поверхность коронок и абатменты 95% спиртом. Щипцами для снятия коронок проводили ремобилизацию и извлечение из шахты имплантата формирователя десны. Промывали шахту имплантата 0,05% раствором хлоргексидина или 0,9% раствором хлорида натрия. Сушили шахту струей воздуха и стерильной аппликационной ватной палочкой и устанавливали коронку вместе с абатментом. Коронка является ключом для установки абатмента за счет созданных пассивных контактов с соседними зубами. Далее проверяли межзубной нитью плотность апроксимальных, и артикуляционной бумагой плотность окклюзионных контактов. Абатмент фиксировали несколькими постукиваниями молотком по прямой или угловой ручке с насадкой для установки абатментов. В боковом отделе для установки абатмента иногда просили пациента накусить ватный аппликатор.

Таблица № 5.

Распределение протезов по методу фиксации к абатменту.

Установленный абатмент высушивали и обезжиривали 95% раствором спирта, изолировали от слюны ватными шариками.

Замешивали стеклоиономерный цемент (Fuji I) и вносили его маленькую порцию внутрь коронки, распределяя его только по стенкам, для предотвращения выхода излишков материала под десну. Пальцевым нажатием устанавливали коронку на абатмент, после чего просили пациента закрыть рот. Пока цемент полностью не застыл убирали излишки материала стоматологическим зондом и аппликатором.

При интрооральной фиксации мостовидного протеза сам протез являлся ключом для установки абатментов, а промежуточная часть протеза смазывалась вазелином, для более легкого удаления излишков цемента.

При экстраоральной цементировке одиночных реставраций все излишки цемента сразу до их застывания убирались аппликатором. Для фиксации таких конструкций, как и для композитных интегрированных на абатменте коронок из силиконового материала для прямого и углового держателя на специальную насадку изготавливались ключи для установки. Коронки вместе с абатментом окончательно устанавливали, постукивая по коронке через рукоятку с таким ключом (рис 8б).

Для измерения высоты коронки использовали электронный штангенциркуль.

Для измерения выбирали две точки: точка вершины десневого зенита и самая высокая точка на режущего края или вершина бугра.

Рис. № 9 Электронный штангельциркуль.

Пациенту давали рекомендации не употреблять пищу первый час после установки для окончательной полимеризации цемента, а так же соблюдать охранительный режим в первые сутки после установки коронки, во избежание прикусывания мягких тканей полости рта. Так же разъяснялись методы чистки зубов и дополнительные методы ухода за конструкциями с опорой на дентальные имплантаты.

Материалы и методы статистической обработки.

Все статистические измерения проводили в программе IBM DSS Statistics 22.0® и Microsoft Office Excel 2010®.Кумулятивная выживаемость имплантатов рассчитывалась методом Kaplan-Majer.В основе метода лежит оценка условных вероятностей отторжения имплантатов в каждый момент времени в течении наблюдаемого периода и взятие предела от произведения этих вероятностей для оценки выживаемости в каждый момент времени.

Мультифакториальный анализ успеха имплантации проводился методом построения регрессионной модели Кокса.