Современные представления о хирургическом лечении ложных кист поджелудочной железы и его ближайших и отдаленных результатах (обзор литературы)

Интерес к панкреатическим ПК отражен в большом количестве опубликованных за последние десятилетия работ, освещающих применение высокотехнологичных методов лечения и новых диагностических средств. При этом отсутствует единое мнение о выборе хирургического подхода, отмечается неудовлетворенность хирургов отдаленными результатами операций и непредсказуемость прогноза. Все это определяет актуальность, социально-экономическую значимость и целесообразность дальнейшего изучения данной проблемы [239].

Киста (греч. kistis — пузырь) — патологическая полость, располагающаяся в органах и имеющая стенку, а в просвете — различного рода содержимое [15]. Истинная распространенность кист ПЖ неизвестна, Khalid A. и соав. считают, что, по крайней мере, 1% пациентов, при поперечном сканировании будут иметь кистозные поражения ПЖ [187]. Выполнив 300 аутопсий, Kimura W. и соав. обнаружили кисты ПЖ в 24,3% случаях [194]. До недавнего времени считалось, что 75% обнаруживаемых панкреатических жидкостных образований являются ПК, возникающими под влиянием на ПЖ различных факторов воспалительно-дегенеративного характера [114, 276]. Сегодня такая точка зрения не считается верной. Так Zhang X. с соав., проведя обследование 1444 человек с использованием МРТ, выявили кисту ПЖ у 19,6%, при этом в 83,8% случаях диаметр обнаруженного жидкостного образования был менее 10 мм, а сопутствующий панкреатит отметили только 26,5% пациентов [165, 330]. В более масштабных исследованиях (24 039 человек), встречаемость кисты ПЖ составила 1,2−2,4%, тогда как ассоциация с перенесенным в прошлом панкреатитом 42% [118, 198, 281].

Walsh R.M. и соав. сообщили, что в 64% случайно обнаруженные кисты носят не уточненный характер, а Fernбndez-del Castillo C. с соав. показали, что 42% клинически «немых» кист при длительном наблюдении имеют предраковый характер [132, 313]. По данным других авторов, при истинном характере кисты атипия имеет место в 6,4%, а малигнизация в 3,4−60% наблюдений [160, 194, 281, 288, 324].

Таким образом, обнаруживаемые кистозные образования ПЖ требует тщательного клинического анализа, четкого диагностического алгоритма с уточнением морфологического типа ПК, при этом панкреатическая ПК требует особой лечебной стратегии, имеет определенный прогноз, что в нозологическом контексте позволяет ей занять самостоятельное место [46, 79, 81, 232].

При оценке характера жидкостного образования в пользу ложной кисты свидетельствуют перенесенные воспалительные и травматические повреждения ПЖ. Наиболее часто появлению псевдокисты предшествует ОП, в настоящее время прочно закрепившийся на втором месте в структуре пациентов экстренно госпитализированных в хирургические стационары РФ [10, 11, 16, 109, 252]. Согласно определениям согласительной конференции 1992 г. в Атланте, ложная киста (Acute pseudocyst) является скоплением панкреатического сока, окруженного стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающим после приступа ОП спустя 4 и более недель от начала заболевания. В большинстве случаев постнекротическая киста носит экстрапанкреатический характер, развиваясь на месте обширных по протяженности и глубине некрозов панкреатической ткани или забрюшинной клетчатки, и редко — с иной локализацией (в средостении, малом тазу или печени) [62, 226, 189].

По оценке Bradley E.L., любые формы ОП в 2 — 10% случаев завершаются кистообразованием [45, 80, 98]. Как полагают, основным механизмом ее образования является повреждение главного панкреатического протока (ГПП) или разрушение его ветвей с последующим депонированием богатого ферментами секрета внутри воспалительного фокуса [26, 31, 73]. Данная теория подтверждена эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (РХПГ), демонстрирующей связь между ГПП и псевдокистой в 80% случаев [87].

Посттравматический панкреатит, составляющий 3−13% среди других форм панкреатита, также сопровождается возникновением ПК [15, 51, 53, 71, 97, 113, 119, 173, 247, 256]. Описанные другие причины кистообразования: волчанка, химиотерапия [77, 162,196, 309, 304].

Хронический панкреатит (ХП), имеющий в мире заболеваемость 3−4 случая на 100 тыс. населения в год осложняется образованием ложных кист в 16−40% наблюдений [35, 36, 100]. Патогенетические механизмы возникновения ПК при ХП разнонаправлены: ретенционные кисты вследствие некроза и перфорации распространяются за пределы протоковой системы, принимая морфологические черты ПК, а постнекротические ПК с течением времени могут частично покрывать рубцовую ткань цилиндрическим, кубическим или плоским эпителием [22].

В результате выделяют два основных механизма формирования псевдокист ПЖ. При ОП, псевдокисты образуются в результате скопления экссудата вокруг некротических тканей ПЖ. При хроническом, вследствие обтурации панкреатических протоков и скоплением секрета [55].

На сегодняшний день, ряд отечественных и зарубежных исследователей выводят панкреатическую ПК в отдельную форму ХП, считая, что вне зависимости от причин и механизмов, вызвавших ее появление, последняя приобретает самостоятельное клиническое значение, отодвигая на задний план сопутствующие изменения в ПЖ.

Существующие классификации панкреатических кист в большинстве своем учитывают этиологические, морфологические и клинические характеристики, что имеет определенное значение в выработке лечебной схемы.

Карагюлян Р.Г. (1972г.) выделяет четыре стадии формирования постнекротической кисты ПЖ (таблица 1) [55].

Таблица 1.

Стадии формирования псевдокисты ПЖ Карагюлян Р. Г. (1972 г.).

Вилявин Г. Д., в 1977 г., предложил классификацию кист с учётом таких важных факторов, как особенности клинического течения кисты, исходного заболевания ПЖ, на фоне которого произошло формирование кисты, степени «зрелости» кисты, варианта расположения кисты по отношению к элементам железы и соседним органам, наличия и характера вторичных осложнений [15]. Данилов М. В. и Федоров В. Д. в основу предложенной ими классификации положили причину и механизм кистообразования, особенность морфологии и клиническую форму течения заболевания, и, главное, применяемую хирургическую тактику [22].

Согласно утвержденной в Атланте в 1992 г. (таблица 2) классификации панкреатических скоплений жидкости выделяют 5 видов скоплений [96].

Таблица 2.

Классификация панкреатических скоплений жидкости (Атланта, 1992 г.).

Вместе с этим Pour P.M. показал, что гистологическое строение стенки ПК не зависит от этиологии и не имеет заметных различий при алкогольном, желчнокаменном и идиопатическом панкреатите. Несмотря на одинаковую гистологическую картину стенки кисты, возникшей на почве ОП или ХП, при выборе способа хирургического вмешательства прогностически важным явилось уточнение типов взаимоотношений ПК и ГПП [253]. Такая позиция нашла отражение в предложенной D’Egidio A., Schein M. (1991г.) классификации с разделением кист на 3 группы: постнекротическая киста после ОП с нормальной структурой ПЖ (I тип), постнекротическая киста с расширенным ГПП на фоне существующего ХП (II тип) и ретенционная киста на фоне расширенного ГПП, имеющего стриктуры (III тип) [58,120, 145, 250]. Дальнейшее развитие этого направления позволило в 2002 г., на основании ретроградной холангиопанкреатографии, выделить в зависимости от патологической анатомии ГПП уже 7 типов панкреатических ПК [228].

Панкреатические ПК не имеют специфической клинической картины и отличаются полиморфизмом: от бессимптомных, случайно выявленных при поперечном сканировании, до доминирующих с выраженным болевым синдромом, мальдигестией и присоединившимися осложнениями, обусловленными влиянием на соседние органы и структуры [7, 47, 133, 328]. По данным литературы, размеры кист могут варьировать по содержанию в них жидкости от 50 мл до 6−8 л [273]. Риск развития осложнений ПК составляет около 10% и включает обструкцию желчевыводящих протоков; сдавление двенадцатиперстной кишки; некроз желудка; разрыв или перфорацию кисты в средостение, в желудок, толстую кишку; компрессию, разрыв или тромбоз портальных вен, псевдоаневризму; кровотечение, вирсунгораггию; панкреатический асцит; инфицирование; малигнизацию; повышение внутрибрюшного давления; компрессию нижней полой вены [7, 43, 70, 81, 83, 92,93, 104, 110, 123, 129, 142, 161,176, 180, 195, 232, 258, 296, 309]. Вместе с тем потенциал возникновения тех или иных осложнений напрямую не связан ни с размером, ни с локализацией кисты и чаще является непрогнозируемым [22].

Анализ жалоб, анамнестических сведений и физикальный осмотр не всегда способствуют установлению правильного диагноза [328]. Под видом жидкостного образования в проекции ПЖ может быть как простое скопление жидкости в сальниковой сумке, так и злокачественное кистозное новообразование [268]. Более того, ХП является значительным фактором риска возникновения рака ПЖ, и две патологии могут сочетаться в 5−10% случаев [240, 300]. В плане дифференциальной диагностики определенную ценность имеет исследование уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) крови и С19−9 [213, 280]. Рутинные анализы в выявлении ложной кисты ПЖ имеют лишь вспомогательное значение [121].

Наиболее простым и распространенным методом лучевой диагностики, используемым на протяжении последних 30 лет, является трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ), чувствительность УЗИ при обнаружении ПК составляет от 75% до 90% [151]. Однако его недостатком является относительно низкие разрешающие возможности в топографической оценке, в силу чего исследование скорее приемлемо в качестве первоначального диагностического звена [19]. В то же время интраоперационное применение УЗИ в выявлении характера поражения ПЖ является более значимым, чем КТ, МРТ, РХПГ и Эндо-УЗИ [274]. Дополнительное использование внутривенного контрастного вещества Sonovue® повысило чувствительность УЗИ до 94,0%, специфичность до 96,9% [85, 186, 308, 323, 332]. В настоящее время внедрен метод ультразвуковой визуализации с усиленным акустическим импульсом Acoustic Radiation Force Impulse, диагностическая точность которого при определении злокачественных новообразований составляет 78% [125]. С целью выявления связи кисты ПЖ с ГПП Ачкасов Е. Е. рекомендует использовать пункцию кисты под контролем УЗИ с анализом амилазы жидкости [7].

В дифференциальной диагностике острого скопления жидкости, абсцесса и псевдокисты используется эндосонография (Эндо-УЗИ), которая имеет высокую чувствительность (от 93% до 100%) и специфичность (от 92% до 98%) [112,188, 203, 208, 209, 211, 275].

Увеличивается также частота использования РХПГ, что позволяет снизить показания к оперативному лечению в 50% случаев [190, 322]. При этом риск осложнений и инфицирования кисты составляет 5−40% [92, 206, 208, 310].

КТ визуализация является методом выбора с чувствительностью 82−100% и специфичностью 98% [20]. Дополнительное использование КТ в мультиспиральном режиме позволяет оценивать степень поражения ПЖ, диагностировать вазальные осложнения и учитывать сосудистую архитектонику при планировании хирургического вмешательства [191, 255].

Использование МРТ практически не имеет дополнительных диагностических преимуществ перед КТ, имея точность в 57% [72, 168, 181, 212, 269, 267, 311]. Irie H. с соав. утверждают, что МРТ ХПГ имеет большее значение при дифференциальной диагностике злокачественных кистозных поражений [169]. В последние годы появились сообщения о гибридных процедурах, уточняющих прижизненную морфологию панкреатических кистозных поражений путем когерентной оптической томографии и конфокальной эндомикроскопии [166, 167].

На сегодняшний день остается до конца неизученным прогноз при обнаружении ПК. Справедливо заметили, что появление УЗИ и КТ привело к изменению традиционных подходов в лечении ПК, породив новые заблуждения. Warshaw A.L., Rattner D.W., проведя сравнительный анализ 42 больных показали, что исчезновение кисты наблюдалось только в 7% случаев после ОП и не наблюдалось вовсе при ХП. Авторы считают, что нецелесообразно длительно наблюдать за ПК при ХП, а ПК, развившиеся после ОП, наоборот требуют наблюдения минимум в течение 6 недель, для возможно спонтанного разрешения или созревания стенки кисты [192, 232, 315]. Другие исследователи приводят менее оптимистичные результаты, так возможность спонтанного разрешения панкреатической ПК равна 28%. При этом факторами, отрицательно влияющими на такую вероятность, явились начальный размер кисты, прогрессивный рост, множественные кисты и наличие кальцификации [69, 76, 200].

Gouyon B., проведя многофакторный анализ 90 больных с алкогольным ХП, показали, что предикторами возможного регресса кисты являются размеры менее 4 см и интрапаренхиматозное ее расположение [144, 230]. Проанализировав 90 случаев ПК, Handrich S.J. с соав. пришли к заключению, что этиология панкреатита может влиять на течение кисты. Спонтанное разрешение произошло в течение 8 недель у 11% пациентов — в 9% после перенесенного ОП и в 15% при ХП. При билиарном и посттравматическом панкреатите случаев исчезновения кист не было вообще [152]. Наблюдая за случайно выявленными кистами ПЖ в течение 9 лет, Yeo C.J. с соав. пришли к выводу что, кисты размерами до 2 см могут медленно увеличиваться, однако осложнения или летальность от такого рода кист маловероятны, и наиболее безопасным является динамическое наблюдение [326]. В других работах показано, что условиями, препятствующим исчезновению ПК, являются зрелый характер и толстые стенки, связь с ГПП, дистальная локализация, прогрессивный рост, стриктура ГПП, размер кисты свыше 5 см и длительность существования свыше 6 недель [69, 204, 214, 227, 315, 135, 326]. Аргументом в пользу оперативного лечения, по данным Ueda J., является повышенный риск развития рака ПЖ на почве ХП [21, 300].

После первого описания панкреатической ПК в 1761 г. Морганьи история хирургического лечения насчитывает немногим более 100 лет и начинается сообщением Le Dentu, который впервые в 1862 г. пунктировал через брюшную стенку полость ПК. В 1886 г. Lucke выполнил операцию наружного дренирования, оба случая закончились летальным исходом [15, 103]. Bozeman (1881 г.), Kulenkampf (1882 г.), Thiersh (1881 г.), делают первые успешные операции по наружному дренированию кист, а Gussenbauer в 1882 г. предлагает марсупиализацию кист ПЖ, ставшей на длительное время основным хирургическим вмешательством [15].

Прогрессивным этапом в развитии хирургического лечения ПК ПЖ стала разработка методов внутреннего дренирования путем создания цистогастроанастомоза (ЦГА), цистодуоденоанастомоза (ЦДА) и цистоеюноанастомоза (ЦЕА). Bassel-Hagen F. (1900 г.) предложил чрезжелудочный доступ для марсупиализации панкреатической ПК с подшиванием ее стенок в желудок [84]. Jedlicka в 1921 г. описал метод частичного иссечения ПК с наложением заднего ЦГА [251]. Jurasz (Юраш) в 1931 г. изменил технику операции, рассекая переднюю стенку желудка и формируя соустье кисты с задней его стенкой [178, 136]. Первую (неудачную) цистодуоденостомию описал Ombredanne (1911г.). ЦЕА, предложенный Henle в 1923 г. в модификации соустья с выключенной из пищеварения тонкокишечной петлей по Brown или Roux (Konig, 1946 г.) получил широкое распространение [15].

Современное развитие медицины позволило в 1975 г. Rogers B.H. с соав. впервые описать эндоскопическое дренирование ПК в просвет желудка и несмотря на то, что через 3 дня киста вновь заполнилась жидкостью, публикация положила начало новому направлению в развитии малоинвазивной хирургии панкреатических ПК [260]. Kozarek R.A. с соав. сообщили уже о 4 случаях, а в 1988 г. публикуются первые результаты 8 внутренних трансгастральных дренирований под контролем ультразвука [157, 197]. Эндоскопическое внутреннее дренирование при ПК ПЖ впервые произведено в нашей стране в 1978 г. Галингером Ю. И. В настоящее время эндоскопическое дренирование ПК ПЖ выполняется либо в виде ЦГА, либо ЦДА как под контролем эндосонографии так и без нее.

Следующим этапом в развитии хирургического лечения кист ПЖ стало прогрессивно внедрение в практику лапаросокпических технологий. Так, впервые в 1994 г. Gagner M. и независимо Way L.W. с соав. опубликовали сообщения о формировании ЦГА лапароскопическим доступом [137, 317]. Trias M. с соав. в 1995 г. для этой цели стали использовать степплерный механический шов, а Meltzer R.C. и Amaral F. в 1994 г. описали первый опыт использования трансгастрального доступа [218, 298].

Morino M. с соав. предложили в 1995 г. для формирования соустья использовать «задний доступ», в 1999 г. его усовершенствовали Park A. [74, 94, 116, 224, 243, 264]. Smadja C. с соав., применив «передний» и «задний» доступы, отдали предпочтение последнему, имеющему, по их мнению, лучшую визуализацию, отличающемуся безопасностью и возможностью взятия большего количества биопсийного материала [278]. Другие хирурги предложили комбинированный лапароэндоскопический вариант операции [156, 205]. Bansal V.K. с соав. удачно использовали лапароскопический ЦГА на 13 неделе беременности [74]. Помимо хорошо описанных осложнений при стандартных вмешательствах на ПЖ, при новом методе отмечаются необычные осложнения в виде напряженного пневмоперитонеума, воздушной сердечной эмболии, разрыва селезенки, кровотечения, перитонита [61, 177, 193, 202, 254].

В настоящее время не существует четкого консенсуса по лечению псевдокист ПЖ и зачастую окончательное принятие решения в пользу того или иного способа основано на личном опыте оперирующего хирурга [82, 232]. Изначально лечебный подход предполагал консервативные мероприятия, поскольку считалось, что до 60% кист может полностью самостоятельно исчезнуть в течение года под влиянием диеты, ферментов [326, 291, 175, 227]. Впоследствии Gullo L. и Barbara L. показали значимый эффект при терапии октреотидом на протяжении 2 недель только у 42% больных [148, 287].

Резистентный к медикаментозной терапии болевой синдром, другие осложнения и не уточненная морфологическая характеристика кисты являются показанием к инвазивным вмешательствам [147, 175, 204, 326, 68, 117, 232].

В качестве способов лечения кисты могут применяться чрескожное или эндоскопическое дренирование, внутренний и наружный дренаж, резекция ПЖ [291, 175, 88]. В последнее десятилетие отмечается достаточно серьезные изменения в хирургических подходах при лечении ПК ПЖ [37, 82].

Соотношение видов применяемых вмешательств у различных авторов неодинаково. Так Talar-Wojnarowska R. и соав. считают, что у 56,8% больных с ПК достаточно терапевтического лечения, у 27,1% - эндоскопические процедуры, у 10,8% - чрескожное дренирование, у 18,9% - о традиционное хирургическое лечение [291]. Johnson M.D. с соав. проводили хирургическое лечение у 49% больных, у 39% из них использовался эндоскопический вариант, а у 11% киста разрешилась с помощью чрескожного дренажа [175]. Другие авторы находят показания к такому способу дренирования всего у 3−12% пациентов, при этом большие симптомные ПК не являются противопоказанием [291, 175, 246, 117].

Чрескожное дренирование ПК по сути является вариантом наружного дренирования и выполняется под УЗИ, КТ и рентген контролем [42]. В работе Nealon W.H. с соав., охватывающей опыт лечения 563 больных с ПК, показано, что чрескожное дренирование было успешным в 83% при поражении I типа, в 49% - при поражении II типа, и было невозможным при поражении III или IV типа [227].

Van Sonnenberg E. с соав., имея опыт чрескожного дренирования 101 ПК ПЖ у 77 пациентов, получили обнадеживающие результаты: полное исчезновение кисты достигнуто у 90,1% больных, при средних сроках нахождения дренажа 19,6 дней. При этом осложнения имелись в 5,9% случаев, а необходимость последующего внутреннего дренирования наблюдалась только в 7,8% [305, 329, 225,149]. По данным Ачкасова Е. Е. возможно пункционное излечивание нагноившихся ПК ПЖ объемом до 200 мл без секвестров [9]. Противоположного мнения придерживаются Criado E. с соав., считающие что чрескожное дренирование нельзя рассматривать в качестве окончательного, и использовать его следует только в индивидуальных случаях при тщательном отборе пациентов [115, 282, 246, 204, 15, 263,215].

При изучении литературы остался неясным вопрос, достаточно ли при чрескожном дренировании установки в кистозную полость только дренажа или необходимо дополнительное введение в ее просвет химических веществ, к примеру, этанола или фибринового клея [140, 199, 325, 122, 320].

Некоторые авторы пошли в технических решениях еще дальше, установив под местной анестезией и контролем рентгеноскопии двойной дренаж по типу «pigtail», сформировав таким образом чрескожный ЦГА, на фоне которого отмечена успешная редукции ПК в 87,5% случаев [68]. Will U. с соав. сообщили о 96,9% положительных результатов трансмуральных дренирований ПК под УЗИ наведением, считая метод безопасным при повседневном использовании [321]. Curry L. также показали эффективность вмешательства, однако у 16,7% развилось инфицирование кисты [161].

Развитие технологий позволило использовать естественные отверстия (NOTES) и внедренные NOTES® технологии открывают новые пути в лечении панкреатических кист [261, 242, 154, 262].

Mцnkemьller K.E. с соав. в 1998 г. сообщили о 94 пациентах, у которых в 95,3% оказалось возможным эндоскопическое трансгастральное дренирование [220]. Chahal P. с соав. в 2007 г. опубликовали схожие результаты, однако они изменили технику создания анастомоза путем расширения пункционного отверстия методом баллонной дилатации, что позволило понизить уровень осложнений до 4,2% [106]. Sahel J. и соав. сообщили о формировании 20 эндоскопических ЦДА с 1% летальности [266]. Исключить осложнения удалось Weilert F. с соав., дренируя ПК у 18 больных путем использования саморасширяющихся металлических стентов [318, 295]. Nychytailo M. с соав. сообщили о результатах эндоскопического лечения 42 пациентов с ПК ПЖ, у 7 (16,7%) пациентов имели место осложнения и у 3(7,1%) — рецидив ПК [234]. Seewald S. с соав., Giovannin M. считают, что риск возможных осложнений при эндодренировании можно свести к минимуму при условии локализации жидкостного скопления в 1 см от просвета желудочно-кишечного тракта, имеющего зрелую стенку [271, 141]. По данным Lerch M.M. с соав., эндоскопическое дренирование ПК эффективно в 79,2%, с риском осложнений в 12,9% [204]. Itoi T. с соав. считают более безопасным использование двухпроводной методики стентирования в просвет желудка и через нос, при этом полное исчезновение ПК наблюдается всего в 38,5% [172]. Проведенное в 2009 г. рандомизированное двойное слепое исследование сравнительной эффективности эндоскопического промывания 80% этанолом и физиологическим раствором показало эффективность использования этилового спирта у 33% больных [122, 139, 236].

Эндо-УЗИ расширяет возможности метода за счет топического контроля и позволяет проводить эндоскопическое дренирование кист, даже при наличии билиарной гипертензии, дуоденального стеноза или нестандартных ситуациях: эндоскопическое дренирование ПК средостения через пищевод, бицистогастростомия, цистоеюностомия после гастрэктомии или бариатрического гастрошунтирования [177, 143, 216, 171, 201, 297, 289, 279, 52, 61, 257,307]. Вместе с тем при использовании данной методики описаны достаточно необычные осложнения, например, кардиальная воздушная эмболия [177]. Немаловажную роль играет выполнение перед эндоскопическим дренированием РХПГ, определяющей целесообразность процедуры и прогноз у 94% [113].

В настоящее время в лечении ПК ПЖ, помимо трансмурального эндоскопического дренирования, может использоваться транспапиллярное дренирование кисты. Последний метод является предпочтительным при наличии связи между ГПП и ПК с условием непрерывности ГПП. Наличие больших ПК (> 6 см) или аномалии ГПП допускает сочетания транспапиллярного и трансмурального дренирования [86, 149, 259, 249].

Park D.H. с соав. провели ретроспективное рандомизированное исследование в группе 60 пациентов: Эндо-УЗИ дренирование эффективно в 94% случаев, трансмуральное в 72%, риск развития осложнений равен 7% и 10% соответственно. В ближайшем периоде редукция ПК возникает в 97% эндоскопического дренирования и в 91% - чрескожного. Отдаленные результаты не показали существенных различий в клинических исходах между первой (89%) и второй (86%) группами [245].

ESGE рекомендует эндоскопическое дренирование для лечения не осложненных хронических ПК ПЖ, которые находятся в пределах досягаемости, а также эндоскопическое дренирование в качестве первой линии терапии (уровень рекомендации A) [126, 245, 129, 40, 175].

Несмотря на публикацию в 2005 г. сводных сведений об уже 569 эндоскопических ЦГА с низкими цифрами послеоперационных осложнений и рецидивов, авторы руководства Американской ассоциации желудочно-кишечной эндоскопии (2005 г.), резюмируя, указывают, что эндоскопическое дренирование должно выполняться при уверенности, что жидкостное образование имеет воспалительный характер [174, 231].

Лапароскопические вмешательства, как новый метод лечения, вероятно, сопоставимы по частоте осложнений и смертности с эндоскопическими методами [204]. Mori T. с соав. в 2002 г. на опыте 17 операций говорят о успехе у 14 пациентов, в 3 случаях выполнена конверсия в связи с кровотечением, в 1 случае потребовалась повторная операция в связи с инфицированием кисты [64, 223, 108, 235]. Другие авторы говорят о техническом успехе в 92% наблюдений, 0% смертности, 9% осложнений, 3% рецидивов с 6,7% конверсий доступа [159, 89]. Hamza N. и Ammori B.J. представили 30 серий лапароскопических ЦГА с конверсией в 3,3% случаев, осложнениями в 3,3%, с летальностью 0%, послеоперационный период составил в среднем 2 дня. Наблюдение на протяжении 15 мес. выявило у 7,1% пациентов рецидив заболевания [152].

Вероятно, самым большим опытом выполнения лапароскопических ЦГА располагают индийские хирурги (2008 г.), проведя 108 операций с летальностью 0%, частота конверсий составила 1,8% рецидивов 0,9% [241]. Отдаленные результаты лапароскопических ЦГА представили Oida T. с соав. в 2009 г. наблюдая на протяжении 28−86 мес. за 7 пациентами, они не выявили рецидива [94, 237, 184].

Однако следует отметить, что в силу высокой затратности лапароскопическая методика не получала развития в РФ, и на сегодняшний день имеются сообщения о небольших сериях. Так Алферов С. Ю. представляет результаты лечения 8 пациентов лапароскопическим, 11 — эндоскопическим доступами и 3 — минидоступом. При этом у автора наблюдался большой процент осложнений (54,6%), большинство из которых было связано с инфицированием полости кисты [3].

Имеется много сообщений об использовании эндоскопических и лапароскопических процедур при ЦГА, однако обычный открытый хирургический подход также имеет важное значение. Открытое внутреннее дренирование и резекция ПК — это хирургический метод с высоким уровнем успеха (> 92%), а также с более частыми осложнениями (16%) и высокой смертностью (2,5%) [204].

Еще 30 лет назад операции внутреннего дренирования сопровождались достаточно высоким уровнем послеоперационных осложнений. Так Martin E.W. с соав., не указывая типа внутреннего дренирования, сообщили о 32% осложнений и летальности 2,2% [215]. В 1979 г. Lцhr-Happe A. с соав. сообщили о 76% осложнений после формирования ЦЕА [209]. При ЦГА, ЦДА, ЦЕА в настоящее время средний уровень летальности составляет 2,5%, а частота осложнений — 16%. Метод эффективен в 90−100% случаев, в то время как частота рецидивов составляет от 0% до 12% в течение 96 месяцев послеоперационных наблюдений и зависит от места локализации ПК, а также от этиологии заболевания [263].

Evans K.A. с соав. на опыте лечения 88 пациентов с ОП или ХП показали ближайшие результаты хирургического лечения (46% пациентов выполнено внутреннее дренирование кисты). Послеоперационная летальность составила 3%, осложнения в виде кровотечения — 16%, раневой инфекции — 13%, респираторных нарушений — 11% [129].

Kadowaki Y. с соав. представили единичные наблюдения об использовании лапаропротекторов и циркулярных степлеров для лечения инфицированных ПК с помощью минилапаротомии [179]. Yunoki Y. с соав. представили случай успешного использования циркулярного 34 мм степлерного шва для лечения больного с большой ПК [327]. Ачкасов Е. Е. с соав. предлагают выполнять ЦДА на сквозном дренаже с целью уменьшения послеоперационных осложнений [8].

В 1979 г. Zirngibl H. с соав. представили данные внутреннего дренирования 153 панкреатических ПК. Послеоперационная летальность составила 6,8%, после ЦЕА — 5,8%, ЦГА — 0%, ЦДА — 16,7%, послеоперационные осложнения наблюдались у 78%, 5% и 4% соответственно. Частота рецидивов в общей популяции составила 32,6% в течение 56,4 месяцев. Разницы между частотой рецидивов и видом дренирования не было выявлено, тогда как получена корреляция между частотой рецидивов и этиологией кисты (ХП, ОП и травматический панкреатит). Среди пациентов, у которых ПК возникла на фоне ХП, рецидив был выявлен в 41,4% случаев, тогда как при кистах после ОП — в 17,8%. В группе ЦЕА частота рецидивов составила 31,9% при ХП, 43,8% при посттравматическом панкреатите и 8,6% при кистах на фоне ОП. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что внутреннее дренирование ПК ПЖ оправдано при посттравматических ПК и кистах, возникших на фоне ОП, тогда как резекционные вмешательства лучше выполнять при ХП [332].

Bшdker A. с соав. представили опыт 39 операций внутреннего дренирования ПК ПЖ (ЦГА у 33, ЦЕА у 6 пациентов). Послеоперационная летальность составила 14%: 4 при ЦГА и 0 при ЦЕА. При изучении отдаленных результатов в сроки от 1 года до 11 лет умерло 13% больных. В отдаленном периоде болевой синдром отсутствовал при ЦГА у 75,9%, при ЦЕА — у 83,3% больных. Результаты были лучше у пациентов, которые прекратили, употреблять алкоголь или не употребляли его [90]. В статье приводится обзор литературных данных хирургического лечения 1032 пациентов, из них 638 выполнено внутреннее дренирование с уровнем послеоперационных осложнений 24% и летальностью 5,8% [149].

Parks R.W. с соав. в своем обзоре показали на примере лечения 33 пациентов с острыми или хроническими ПК, что внутреннее дренирование может выполняться безопасно с низкой частотой осложнений (9% серьезных осложнений и 21% незначительных) и летальности при условии тщательного отбора и оптимального обследования пациентов. Хотя минимально инвазивные методы в настоящее время предлагают различные варианты лечения, открытое хирургическое дренирование по-прежнему показано для значительного числа пациентов [246]. Однако ряд исследователей считают возможным использование внутреннего дренирования при инфицированном характере кисты [92, 179].

Резекция является альтернативой процедуре внутреннего дренирования псевдокист на фоне ХП и при наличии интенсивного болевого синдрома, множественных ПК, желудочно-кишечного кровотечения из ПК, обструкции общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки и технической невозможности дренирования ПК, расположенной в крючковидном отростке. Резекция ПЖ может выполняться различными методами, включая частичную левостороннюю резекцию ПЖ с сохранением селезенки, если это возможно, или частичную правостороннюю резекцию ПЖ (процедура Уиппла), пилоросохраняющая ПДР, операция Бегера или Фрея [28,18, 63, 89, 127, 132, 316, 299, 294]. Park A.E. и Heniford B.T. представили результаты успешных 28 лапароскопической резекции ПК ПЖ у 29 больных[243].

По данным Usatoff V. с соав. частота осложнений после резекционных вмешательств по поводу ПК на фоне ХП составила 28%, послеоперационная летальность — 1%, рецидив кисты — 3%, а купирование боли отмечено у 74% пациентов [301].

По данным многих авторов, представлены единичные данные об отдаленных результатах хирургического лечения кист и рецидивов, причем отдаленные результаты прослежены наиболее широко при резекционных вмешательствах и совершенно не затрагивают группы дренирующих вмешательств. По данным Talar-Wojnarowska R. с соав., общий уровень рецидивов составил 33,3%; по данным Andersson B. с соав., самый низкий уровень рецидивов был после открытых вмешательств, осложнения возникли в 14%, уровень летальности составил 7% [66, 291]. Johnson M.D. и соав. показали отличные результаты, не было выявлено различий в частоте осложнений при хирургическом (20%) и эндоскопическом (21%) лечении ПК, частота разрешения ПК составила 93,3% и 87,5% соответственно[175]. По данным Аносенко С. А. в отдаленном периоде частота повторных операций составляет 16,5% [4].

Ammann R.W. с соав. показали отдаленные результаты лечения 245 пациентов с ХП (период наблюдения 10,4 лет). 53% больных не нуждались в хирургическом лечении, 47% имели рецидивирующий или постоянный интенсивный болевой синдром, связанный с наличием ПК, 22 пациентам выполнено дренирование кисты, 4 — папиллотомия, 24 — дистальная резекция ПЖ, 26 — продольный панкреатоеюноанастомоз. В двух группах оперированных и не оперированных пациентов отмечается одинаковое уменьшение болевого синдрома. В обеих группах длительное купирование болевого синдрома связано с длительностью заболевания и с выраженной дисфункцией ПЖ. Выживаемость в течение 20−24 лет отмечена у 50% больных с алкогольным ХП (с хирургическим вмешательством или без него). Из 245 пациентов 86 погибли, около 20% смертей были связаны с панкреатитом и его осложнениями [65].

В работе Алферова С. Ю. представлены отдаленные результаты лечения 95 больных с кистами ПЖ через 1−8 лет после оперативного вмешательства. Умерло 3,3% больных, у 58,1% больных получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения, при этом лучшие результаты получены у больных после резекционных вмешательств (47,5%) по отношению к дренирующим (13,3%), но риск развития сахарного диабета у этих пациентов был выше [2].

В статье Lцhr-Happe A. с соав. средний период наблюдения составил 11 лет. У 96% пациентов было достигнуто полное купирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и лишь у 53% - в отдаленном, при этом отказ от употребления алкоголя не способствовал уменьшению боли. Эндокринные нарушения со стороны ПЖ (60%) встречались достоверно чаще, чем экзокринные (38%). Число безработных больных увеличилась с 2 до 41%, в основном в результате прогрессирования панкреатита, 38% пациентов умерли, при этом 14% летальных исходов было связано с ХП [209]. По данным Lillemoe K.D. и Egawa S. доля рецидивов ПК при резекции хвоста ПЖ или операции Фрея составляет 6% [126, 206].

Не существует ни проспективных, ни рандомизированных исследований для сравнения различных методов лечения больных с ПК ПЖ. По мнению Andersson B. с соав., отсутствие протоколов в лечении больных с панкреатической ПК приводит к разрозненным методам лечения, поэтому пациенты подвергаются риску получить «субоптимальное» лечение [66].

При оценке результатов дренирования ПК важно разделение технического и клинического успеха. Под первым понимается осуществление доступа и дренирование жидкостного образования, а во втором — ликвидация кисты и отсутствие рецидива. Технический успех хирургического, чрескожного, эндоскопического и трансмурального дренирования под Эндо-УЗИ наведением равны 100%, 84%, 90% и 94% соответственно, а частота осложнений выше при открытых хирургических (28−34% с 1−8.5% уровнем смертности) и чрескожных дренированиях (18% с 2% смертности) по сравнению с эндоскопическими (15% с 0% смертности) и Эндо-УЗИ управляемыми трансмуральными (1,5% с 0% смертности) дренированиями [270, 107, 134].

Heider R. с соав., проанализировав 66 чрескожных дренирований и 66 открытых хирургического вмешательств, отметили исчезновение ПК после чрескожного дренирования в 42%, а при хирургическом лечении — в 88%. У пациентов с чрескожным дренированием была выше смертность (16% против 0%), более высокая частота осложнений (64% против 27%), и большая длительность пребывания в стационаре (45 ± 5 дней против 18 ± 2 дня). Авторы считают, что роль этого лечения достаточно сомнительна и должна быть оценена при клинических испытаниях [155].

Morton J.M. c соав., основываясь на материалах национального исследования, охватывающего 14 914 случаев лечения кист: путем чрескожного дренирования у 8121 (56%) и хирургического дренажа у 6409 (44%), выявили существенное различие в числе осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и послеоперационной летальности. Авторы приходят к заключению о том, что внутреннее дренирование ПК ПЖ следует предпочесть чрескожному [225].

В 2009 г. Melman L. с соав. сравнили лапароскопический (16), эндоскопический (45) и открытый (22) варианты ЦГА, показав в течение 9 мес. отсутствие рецидивов у 87,5%, 51,1% и 81,2% соответственно. Полученные данные свидетельствовали о сопоставимости результатов лапароскопических и открытых вмешательств [217]. Lerch M.M. с соав., проведя анализ опубликованных в мировой литературе статей касающихся лапароскопических ЦГА и эндоскопического дренирования показали сопоставимый уровень послеоперационных осложнений и смертности [204].

По данным Barthet M. с соав., хирургические методы лечения ПК ПЖ следует рассматривать в случаях, когда технически невозможно выполнить эндоскопические или чрескожные вмешательства. В статье авторы представляют опыт лечения 143 пациентов с ХП. Чрескожное дренирование, по данным авторов, имеет низкий процент осложнений (5%), но высокую частоту рецидивов (57%). Лапароскопическая цистоэнтеростомия сопровождается довольно большим числом осложнений (15,3%). Уровень послеоперационной летальности составил 1,3%, процент рецидивов оказался высоким (27,7%). Общее число осложнений после внутреннего дренирования ПК составило 13,2%, а послеоперационная летальность — 1,3% [76].

Другого мнения придерживаются Teixeira J. с соав., считая, что внутреннее дренирование может быть методом выбора при лечении как острых, так и хронических ПК ПЖ, при этом более широко должны использоваться малоинвазивные и лапароскопические вмешательства (частота осложнений составила 20%, летальность составила 0%) [292].

Ito K. с соав., показали, что хирургическое лечение, применяемое после неудачных попыток наружного или эндоскопического дренирования, имеет более плохие результаты, чем, если бы оно использовалось в первую очередь. Так, 75 пациентам из 162 после первоначального чрескожного или эндоскопического дренирования требуется хирургическое вмешательство. Отсрочка хирургического вмешательства при лечении ПК ПЖ приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений (47,8%), частоты повторных госпитализаций (24%) и смертности (6,7%) [169].

Newell K.A. с соав. в своей работе попытались сравнить два вида внутреннего дренирования — ЦГА и ЦЕА. Частота рецидивов составила после ЦГА 7%, после ЦЕА — 10%. Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения возникли у 8% пациентов после ЦГА и у 2% - после ЦЕА. Инфекционные осложнения отмечены у 3 пациентов после ЦГА и у 5 — после ЦЕА. Летальные исходы у 2 пациентов группы ЦГА, у 1 — группы ЦЕА. Таким образом, частота послеоперационных кровотечений и абсцессов больше у больных с ЦГА. Однако данное оперативное вмешательство выполняется быстрее и с меньшим объемом кровопотери, поэтому когда анатомическая ситуация позволяет, следует использовать именно его [229].

Обобщая данные, Парфенов И. П. и соав. пришли к мнению, что возможность эндоскопического дренирования сильно зависит от анатомии и топографии ПК, но и обеспечивает высокую долю успеха и низкий уровень осложнений. Чрескожное дренирование используется для лечения больных с инфицированными ПК, но применение этого вмешательства при ПК, связанных с ХП, сомнительно. Внутреннее дренирование ПК и резекция часто используются в качестве хирургического подхода с хорошим общим результатом, но частота осложнений и смертность по сравнению с эндоскопическим вмешательством несколько выше [41, 185].

Конечной целью усилий многочисленных институтов общества является благополучие человека. Представление о реальном благополучии индивидуума или групп людей может быть получено с помощью известных качественных и количественных параметров. Оценка состояния здоровья населения в целом и его отдельных групп является важным элементом работы органов здравоохранения развитых стран. Современная методология изучения человека, как с биологических, так и с социально-психологических позиций базируется на ряде принципиальных понятий и определений. Среди них особого внимания заслуживают «здоровье» и «качество жизни» [38, 95].

Всемирная организация здравоохранения дает следующее определение здоровья: «полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания». Это фундаментальное определение легло в основу дефиниции «качество жизни, связанное со здоровьем» [284, 283].

Качество жизни (КЖ) — это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии.

Исследование КЖ — надежный и простой метод оценки общего благополучия человека, изучение его является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп. Метод позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека — его физического, психологического и социального функционирования [38].

При анализе литературных данных встречается достаточно большое количество работ, касающихся КЖ больных с ХП после перенесенных резекционных вмешательств и единичные работы, отражающие показатели КЖ после дренирующих операций [331, 158, 24, 265, 2, 312, 99, 248, 221, 290, 222, 32,182, 131, 185, 82, 56]. В работе Карпачева А. А., показано, что наиболее низкий уровень качества жизни зафиксирован в группе больных с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами [30]. В когортном исследовании, проведенным van der Gaag N.A. с соав. на 223 пациентах, перенесших различные виды хирургических вмешательств на ПЖ показано, что по сравнению с общим населением, физическое состояние страдало больше, чем психическое [303].

Назначение пациентам при алкогольном ХП с болевым синдромом антиоксидантов не уменьшает боль и не улучшает качество жизни [277, 286]. Изучено КЖ пациентов в отдаленном периоде после проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при кальцифицирующем ХП. По данным исследования, интенсивность болевого синдрома у больных уменьшилась с 7,9 баллов до 2,9 баллов, средняя оценка КЖ увеличилась с 3,7 баллов до 7,3 баллов [272, 219].

Недавно начато исследование Early surgery versus optimal current step up practice for chronic-pancreatitis? (ESCAPE) по изучению интенсивности болевого синдрома при ХП после раннее перенесенного оперативного лечения, в зависимости от лечебной тактики, используемой в настоящее время [59]. При ХП увеличивается долгосрочная инвалидность у молодых людей из-за выраженного болевого синдрома и частых госпитализаций [183, 146, 238]. Имеются работы, показывающие положительное влияние религии на КЖ больных и интенсивность болевого синдрома [78].

При изучении эффективности и наличия осложнений эндоскопического и хирургического лечения обструктивного ХП было пронализировано 2082 публикации. Хирургическое вмешательство способствовало повышению КЖ и улучшению экзокринной функции ПЖ, уменьшению болевого синдрома. [60, 102].

В исследовании Umnova L.M. проведено сравнение эффективности шкал EORTCQLQ-C30 и Сlinicpancreaticindex (СРI). Шкалы схожи в отражении тяжести ХП, но в отношение оценки эффективности лечения более чувствительной шкалой является CPI [301].

Подводя итоги обзора литературы, необходимо отметить следующее. Острому и хроническому панкреатиту и их осложнениям посвящено очень большое число публикаций. Одним из наиболее частых осложнений панкреатита является развитие ложной кисты ПЖ. Среди многочисленных операций, выполняющихся по поводу псевдокист, обращают на себя внимание дренирующие вмешательства. При сравнении операций наружного и внутреннего дренирования предпочтительным представляю последние. Лапароскопическое и эндоскопическое внутренние дренирования не всегда эффективны в аспекте рецидива заболевания. Открытое дренирование остается простым и нередко более эффективным способом ее лечения. Вместе с тем количество работ, специально посвященных применению этого способа, например, выбору конкретной методики операции, особенностям течения послеоперационного периода, анализу послеоперационных осложнений, невелико. Отечественные сообщения по этому поводу, как правило, основаны на небольшом количестве наблюдений. Недостаточно изучены отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист ПЖ, а также влияния на результаты коморбидного фона. Не исследовано должным образом КЖ больных до и после операции. Все это вместе взятое послужило основанием для проведения настоящего исследования.