ЭКГ признаки наджелудочковых экстрасистол

Синусовые экстрасистолы

В 1908 г. К. Wenckebach указал, что экстрасистолы могут исходить из области СА узла.

На ЭКГ зубцы Р синусовых экстрасистол такие же, как зубцы Р во всех циклах синусового ритма. Комплекс QRST экстрасистолы также обычно не изменен. Интервал сцепления синусовых экстрасистол одинаковый. Постэкстрасистолический интервал (Р-Р) равен межцикловым интервалам основного синусового ритма (отсутствует компенсаторная пауза).

Предсердные экстрасистолы

Зубцы Р предсердных экстрасистол отличаются формой и (или) полярностью от синусовых зубцов Р. Они могут быть положительными, заостренными, уширенными, двугорбыми либо сглаженными, двухфазными, а также отрицательными в различных отведениях. Диагностическое значение имеет инверсия этих зубцов в отведениях II, III, aVF. Это — нижнепредсердные экстрасистолы, которые встречаются нередко. По инверсии экстрасистолического зубца Р в отведениях I, V5−6 и по его особой форме в отведении VI («купол и шпиль», «щит и меч») узнают левопредсердные нижние экстрасистолы (при отрицательных зубцах Р в отведении II, III, aVF). В остальных случаях точное определение по ЭКГ места, откуда исходит предсердная экстрасистола, затруднено.

Длина интервала P—R экстрасистол колеблется от < 0,10 с при нижнепредсердных экстрасистолах до величин, превышающих нормальный интервал Р—R (АВ блокада I степени). Иногда можно видеть в повторяющихся экстрасистолах постепенное удлинение интервала Р—R, например при экстрасистолической бигеминии (периодика Венкебаха в экстрасистолических комплексах). Время проведения экстрасистол зависит от близости их источника к АВ узлу и к внутрипредсердным путям ускоренного проведения, а также от состояния АВ узла и системы Гиса — Пуркинье.

Ранние предсердные экстрасистолы могут оказаться полностью блокированными, т. е. они не проводятся к желудочкам. На ЭКГ регистрируется экстрасистолический зубец Р без комплекса QRS. Бывает и так, что блокированный зубец Р неразличим, поскольку он наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса. В этих случаях постэкстрасистолическая пауза, которая имеет ту же продолжительность, что и в проведенных экстрасистолах, может имитировать СА блокаду II степени. Деформация зубца Т перед паузой указывает на его слияние с экстрасистолическим зубцом.

Само по себе отсутствие желудочкового комплекса не дает возможности судить об уровне блокирования предсердной экстрасистолы, которая может задержаться у входа в АВ узел либо в самом АВ узле, проникая в него достаточно глубоко. Скрытое проведение блокированной предсердной экстрасистолы в АВ узел проявляется, в частности, нарушением АВ узловой проводимости в одном или нескольких синусовых комплексах, следующих за блокированной предсердной экстрасистолой (удлинение интервала P—R, периодика Венкебаха, выпадение нескольких подряд комплексов QRS). Более глубокие и затягивающиеся АВ блокады указывают на функциональную недостаточность АВ узла, демаскированную в результате скрытого экстрасистолического проведения.

Влияние предсердных экстрасистол (блокированных или проведенных) на антерои ретроградную АВ узловую проводимость отражается в некоторых случаях на соотношениях между комплексами QRS и зубцами Р при ритмах АВ соединения. Иногда предсердные экстрасистолы временно улучшают антероградное проведение через АВ узел в условиях далеко зашедшей АВ узловой блокады. Это явление получило название постэкстрасистолического сверхнормального АВ узлового проведения.

В проведенных к желудочкам предсердных экстрасистолах комплексы QRS часто имеют аберрантную форму за счет возникновения функциональной блокады правой ножки в ее проксимальном участке. Известно, что аберрантность комплексов QRS в предсердных экстрасистолах появляется тогда, когда интервал сцепления экстрасистолы становится меньше по продолжительности предшествующего интервала R—R т. е. основного цикла. Чем короче интервал сцепления экстрасистолы тем (при прочих равных условиях) аберрантность QRS выражена резче. Помимо интервала сцепления, для возникновения аберрантности QRS имеет значение длительность предшествующего экстрасистоле интервала R—R («феномен Ашмана»). «Из двух экстрасистол с одинаковым интервалом сцепления, но с различной длительностью предшествующего цикла имеет шанс получить аберрантный желудочковый комплекс та экстрасистола, которая следует за более длинным циклом» [Langendorf R. 1951]. этой формуле находит отражение известная закономерность рефрактерный период системы ГисаПуркинье (как, впрочем, всех остальных участков проводящей системы, кроме АВ узла) удлиняется вместе с удлинением предшествующего цикла и укорачивается при уменьшении продолжительности предшествующего цикла.

Предсердная экстрасистола с аберрантным QRS, у которой зубец Р сливается с предшествующим зубцом Т, может ошибочно восприниматься как желудочковая экстрасистола. Признаки позволяющие определить истинную природу таких экстрасистол:

• 1) в 85% случаев предсердных (наджелудочковых) экстрасистол аберрантные комплексы QRS имеют вид блокады правой ножки пучка Гиса;
• 2) в отведении V1 только в 6% случаев левожелудочковые экстрасистолы представлены трехфазными комплексами QRS (RSR', rSR'), тогда как предсердные (наджелудочковые) экстрасистолы приобретают эту форму неполной блокады правой ножки в 70% случаев;
• 3) в 44% случаев наджелудочковых экстрасистол с неполной блокадой правой ножки начальная часть комплекса QRS остается такой же, как и при синусовом ритме; при желудочковой экстрасистолии это бывает только в 4% случаев.

Длина паузы после предсердной экстрасистолы определяется несколькими факторами. Чаще эта пауза некомпенсаторная, но интервал между экстрасистолическим зубцом Р и следующим синусовым зубцом Р несколько превышает обычный синусовый интервал Р—Р. Следовательно Р2-Р3 > Р1-Р1 и Р1-Р2 + Р2-Р1 < 2(Р1-Р1), где Р1 — синусовый комплекс; Р2 — предсердная экстрасистола; Р3 — первый синусовый комплекс после экстрасистолы.

Ранняя предсердная экстрасистола способна вызвать преходящее угнетение автоматизма СА узла с увеличением постэктопической паузы, а иногда и следующего цикла. Так искусственным образом пауза может удлиниться до компенсаторной: Р1 — Р2 + Р2 — Р3 = 2(Р1 — Р1). Настоящая компенсаторная пауза тоже возможна в тех, сравнительно редких, случаях, когда предсердная экстрасистола встречается с рефрактерностью перинодальной зоны и неспособна вызвать разрядку СА узла. Надо учитывать, что синусовая аритмия может видоизменять компенсаторную паузу, т. е. удлинять или укорачивать ее.

Изредка предсердные экстрасистолы оказываются интерполированными. Интерполяция бывает неполной, если преждевременный импульс блокируется в участке СА узла, близко расположенном к клеткам водителя ритма. Возникающая подпороговая деполяризация автоматических клеток способствует небольшому удлинению синусового цикла: Р1 — Р2 + Р2 — Р3 слегка длиннее, чем Р1 — Р1. Полная интерполяция предсердной экстрасистолы наступает в тех единичных случаях, когда она блокируется в пределах СА узла, в участке, удаленном от водителя ритма, поэтому длина синусового цикла, заключающего предсердную экстрасистолу, не нарушается: Р1 — Р2 + Р2 — Р3 = Р1 — Р1.

Таким образом предсердная экстрасистола обычно характеризуется следующими признаками:

• 1. Преждевременный зубец Р, имеющий аномальную форму;
• 2. Комплекс QRS, похожий на нормальный синусовый;
• 3. Постэкстрасистолический интервал меньше компенсаторного вследствие ретроградной активации СА-узла.